糖尿病足感染期护理查房

糖尿病足感染期护理查房单击此处添加文本具体内容演讲人联系方式-130XXXXXXXX第一节糖尿病足感染期护理查房第二节前言前言糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者非外伤性截肢的主要原因。当糖尿病足发展至感染期时，局部组织因缺血、神经病变和高血糖环境，细菌易滋生繁殖，常伴随红肿、渗液、异味甚至深部组织坏死，不仅增加患者痛苦，更可能引发败血症、骨髓炎等危及生命的并发症。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对患者病情的系统梳理、护理问题的精准识别及干预措施的动态调整，能有效提升感染控制效果、促进创面愈合、降低截肢风险。本次查房以一例糖尿病足感染期患者为切入点，从评估到干预全程复盘，旨在为临床同类患者的护理提供参考，同时传递“预防为主、全程管理”的照护理念。第三节病例介绍病例介绍本次查房对象为68岁女性患者王阿姨（化名），主诉“右足破溃伴疼痛1月余，加重3天”。患者15年前确诊2型糖尿病，长期口服降糖药（具体药物不详），但未规律监测血糖，近半年因家务繁忙自行停药。1月前右足小趾被新鞋磨破，当时仅用创可贴简单处理，未就医；1周后创面扩大，出现渗液、异味，自行用碘伏消毒但无改善；3天前右足背红肿蔓延至踝关节，疼痛加剧，夜间无法入睡，伴发热（自测体温38.5℃），家属紧急送医。入院时查体：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg；神志清楚，焦虑貌，体型偏胖（BMI27.3kg/m²）；双下肢皮肤干燥脱屑，右足小趾至足背可见一约5cm×4cm不规则创面，边缘红肿隆起，基底可见黄色脓性分泌物及黑色坏死组织，触之有波动感，按压时渗液增多，伴明显恶臭；右足背动脉搏动减弱（左侧可触及明显搏动），足部皮肤温度较左侧高2℃；10g尼龙丝试验显示右足跖部、足背感觉减退（仅能感知3处刺激点），踝反射减弱。病例介绍实验室检查：空腹血糖13.6mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L；血常规示白细胞15.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比89%；C反应蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原（PCT）0.5ng/mL（正常＜0.1ng/mL）；创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛敏感）、大肠杆菌（对左氧氟沙星敏感）。下肢血管超声：右下肢胫前动脉狭窄（狭窄率约40%），足背动脉血流速度减慢。根据Wagner分级标准，患者右足为3级（深部溃疡，伴骨组织感染或脓肿）。第四节护理评估主观资料评估1.症状描述：患者主诉右足“像被火烧一样疼”，疼痛评分（NRS）6分（静息时4分，活动时6分），夜间因疼痛只能间断睡眠2-3小时；自觉足部“又胀又沉”，行走困难；近3天食欲减退，每日仅进食小半碗粥，自述“一想到吃饭就恶心”。2.心理状态：患者反复说“早知道就不省那点钱买便宜鞋了”“拖累孩子了”，情绪低落，对治疗效果担忧，担心截肢影响生活自理，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。3.疾病认知：对糖尿病足危害认知不足，认为“血糖高点没关系，不疼不痒就行”；不了解足部破溃需及时就医，误以为“小伤口自己能好”；未掌握正确的足部护理方法（如修剪趾甲过短、用热水泡脚等）。客观资料评估1.生命体征与全身状况：体温波动于37.8-38.5℃，提示存在感染性发热；心率偏快（与疼痛、感染应激相关）；血压偏高（可能与长期高血糖导致的血管病变有关）；BMI超标，提示存在代谢紊乱风险。2.足部局部评估：o创面情况：面积5cm×4cm，深度达皮下组织，可见坏死组织（占比约30%）、脓性分泌物（量多，需每日更换3-4次敷料），周围皮肤红肿范围约8cm×6cm，边界不清（提示蜂窝织炎）。o周围组织：创面周围皮肤温度升高（较对侧高2℃），触痛明显；右足背肿胀（周径较左侧大3cm），皮肤张力高，可见散在红色丘疹（可能为感染扩散迹象）。客观资料评估o血液循环：右足背动脉搏动减弱（左侧可触及+++，右侧+），皮肤毛细血管再充盈时间延长至5秒（正常＜2秒），提示下肢动脉供血不足。o神经功能：10g尼龙丝试验仅能感知3处刺激点（正常应感知8-10处），振动觉阈值（VPT）右足25V（正常＜15V），提示严重周围神经病变。3.实验室与辅助检查：血糖显著升高（空腹及餐后均超过目标值），提示血糖控制极差；白细胞、中性粒细胞、CRP、PCT均升高，符合细菌感染表现；创面培养提示混合感染（需针对性使用抗生素）；下肢血管超声显示动脉狭窄，需关注血供改善情况。社会支持评估患者与儿子、儿媳同住，家属对糖尿病足知识了解有限，但配合度高，儿媳表示“只要能让妈少遭罪，我们学什么都愿意”；经济条件一般，担心长期治疗费用，但已办理医保，压力相对可控。第五节护理诊断护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：1.体温过高：与足部感染导致的炎症反应有关（依据：体温38.2℃，白细胞及CRP升高）。2.急性疼痛：与足部感染、组织坏死及肿胀压迫神经有关（依据：NRS评分6分，夜间睡眠受影响）。3.皮肤完整性受损：与糖尿病神经病变、血管病变及局部感染导致的组织坏死有关（依据：右足5cm×4cm破溃创面，伴坏死组织及脓性分泌物）。4.血糖调节无效：与未规律用药、饮食控制不佳及感染应激导致胰岛素抵抗增加有关（依据：空腹血糖13.6mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L）。5.营养失调（低于机体需要量）：与疼痛导致食欲减退、感染消耗增加有关（依据：进食量减少，BMI27.3kg/m²但近期体重下降2kg）。6.焦虑：与担心预后（截肢风险）、疾病经济负担及影响家庭生活有关（依据：GAD-7评分12分，反复表达担忧）。7.知识缺乏（特定的）：缺乏糖尿病足预防、感染期护理及血糖管理的相关知识（依据：未规律监测血糖、自行停药、足部破溃后未及时就医）。第六节护理目标与措施体温过高目标：3日内体温降至正常范围（≤37.3℃），感染指标（白细胞、CRP、PCT）逐渐下降。措施：-每4小时监测体温并记录，高热时（＞38.5℃）给予物理降温（温水擦浴大血管走行处，避免足部受凉），必要时遵医嘱使用退热药物（如对乙酰氨基酚），观察用药后反应（如出汗量、体温变化）。-严格执行抗生素使用计划：根据药敏结果，予头孢呋辛2g静脉滴注q8h、左氧氟沙星0.5g静脉滴注qd，确保血药浓度稳定；观察有无药物不良反应（如皮疹、胃肠道不适）。-加强创面管理（详见“皮肤完整性受损”措施），减少感染源。急性疼痛目标：24小时内疼痛评分降至4分以下，3日内降至2分以下，夜间能连续睡眠5小时以上。措施：-疼痛评估：每2小时动态评估疼痛程度（NRS评分），观察疼痛性质（刺痛/胀痛）、诱因（活动/静止）及缓解方式。-非药物镇痛：抬高右下肢15-30（高于心脏水平），促进静脉回流，减轻肿胀；使用软枕或泡沫垫支撑足部，避免受压；播放轻音乐、指导患者冥想（“想象自己在海边，浪花轻轻拍打脚踝”），分散注意力。-药物镇痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid（餐后服用），若效果不佳，可联合加巴喷丁（针对神经病理性疼痛），观察镇痛效果及胃肠道反应（如恶心、反酸）。皮肤完整性受损目标：2周内创面坏死组织减少50%，渗液量减少，红肿范围缩小至5cm×4cm以内，4周内创面开始出现肉芽组织生长。措施：-创面清创：由专科护士操作，使用生理盐水+3%过氧化氢溶液交替冲洗创面（清除脓性分泌物及坏死组织），对于黑色硬痂（提示干性坏疽），先用含银离子凝胶软化（每日1次，连续3天），再用无菌剪刀分次剪除（避免损伤正常组织）；对于黄色腐肉（湿性坏疽），采用自溶性清创（覆盖水胶体敷料，利用渗液软化腐肉）。-敷料选择：根据创面分期调整：①感染期（渗液多、有坏死组织）：使用藻酸盐敷料（吸收渗液）+银离子敷料（抗菌），外层覆盖无菌纱布，每日更换1-2次；②肉芽生长期（渗液减少、出现红色颗粒状肉芽）：改用水胶体敷料（保持湿润环境，促进肉芽生长），每2-3天更换1次；③上皮爬行期（创面缩小、边缘有白色上皮）：使用透明贴（保护新生组织），每周更换2-3次。-局部制动：指导患者绝对卧床休息，右下肢避免下垂（防止血液淤积加重肿胀），可使用足部支具（如U型枕）固定，减少摩擦。血糖调节无效目标：3日内空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，1周内糖化血红蛋白（HbA1c）监测值较入院时下降1-2%。措施：-调整降糖方案：遵医嘱停用口服药，改为胰岛素治疗（门冬胰岛素三餐前皮下注射+地特胰岛素睡前皮下注射），初始剂量根据体重计算（0.5U/kg/d），监测空腹及餐后2小时血糖（每日7次），根据血糖值调整剂量（每次调整2-4U）。-饮食干预：联合营养科制定个性化饮食方案：总热量按25kcal/kg/d计算（因感染消耗增加，较平时增加10%），碳水化合物占50-60%（以低GI食物为主，如燕麦、全麦面包），蛋白质占15-20%（优质蛋白如鱼、蛋、瘦肉占50%以上），脂肪占20-25%（避免动物油，用橄榄油、亚麻籽油）；指导患者记录饮食日记，避免隐形糖（如含糖饮料、糕点）；加餐可选无糖酸奶或一小把坚果（10-15g）。-运动指导：因患者需卧床，指导床上运动（如踝泵运动：勾脚-伸脚-环绕，每组10次，每日3组），促进下肢血液循环，同时避免足部受力。营养失调（低于机体需要量）目标：1周内每日进食量恢复至病前的80%（约3两主食+200g瘦肉+500g蔬菜），2周内体重稳定，血清白蛋白（ALB）≥35g/L。措施：-改善食欲：疼痛缓解后（NRS≤4分），鼓励少食多餐（每日5-6餐），选择清淡易消化食物（如鸡蛋羹、肉末粥）；餐前30分钟含服陈皮糖（刺激唾液分泌），或饮用少量山楂水（50ml/次）。-营养支持：若经口摄入不足（＜60%目标量），遵医嘱予肠内营养制剂（如瑞代，500ml/d分2次口服）；监测血清ALB、前白蛋白（PA）等指标，评估营养改善情况。焦虑目标：3日内焦虑情绪缓解（GAD-7评分≤7分），能主动配合治疗，1周内建立对预后的合理认知。措施：-心理疏导：每日与患者沟通20-30分钟，倾听其担忧（如“截肢后生活不能自理”），用成功案例鼓励（“上个月有位和您情况类似的大爷，坚持换药和控糖，现在创面都快愈合了”）；介绍疾病发展规律（“感染控制后，创面会慢慢长好，截肢风险能降到最低”），降低不确定感。-家属参与：组织家属座谈会，指导家属多陪伴（如一起看老照片、聊孙子的趣事），避免在患者面前讨论费用或病情严重性；教家属简单的情绪安抚技巧（如轻拍背部、握住患者的手）。知识缺乏（特定的）目标：1周内掌握糖尿病足感染期护理要点（如正确换药、观察创面变化）、血糖监测方法及足部日常预防措施。措施：-一对一教育：用图片+示范的方式讲解：①创面观察：“如果渗液突然变多、颜色变绿，或者周围皮肤出现紫斑，要马上告诉医生”；②血糖监测：“手指消毒后，扎指腹侧面，不要扎指尖，采血后按压3分钟”；③足部日常护理：“每天用37℃温水（手腕试温不烫）洗脚，擦干后涂保湿霜（避开创面），趾缝要擦干；修剪趾甲平剪，不要剪太短；选鞋要宽松（脚趾能自由活动），鞋底软，不穿高跟鞋”。-发放图文手册：包含“糖尿病足自护10问”“常见误区（如用酒精消毒创面会加重损伤）”“紧急就医信号（如发热、创面发黑）”等内容，方便患者出院后复习。第七节并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病足感染期易引发多种并发症，需重点观察以下情况：蜂窝织炎扩散观察要点：红肿范围是否超过创面边缘5cm以上，皮肤是否出现发亮、张力性水疱，是否伴寒战、高热（体温＞39℃）。护理措施：保持创面清洁，避免挤压红肿部位；遵医嘱加强抗生素治疗（必要时升级为广谱抗生素）；若出现水疱，用无菌注射器低位抽吸液体（保留疱皮），覆盖无菌敷料。骨髓炎观察要点：是否出现持续性深部疼痛（夜间加重），创面是否可见外露骨组织，X线或CT是否显示骨密度降低、骨膜反应。护理措施：协助完成骨扫描或MRI检查（明确骨感染范围）；延长抗生素疗程（通常4-6周）；必要时请骨科会诊，行病灶清除术。败血症观察要点：是否出现意识模糊、血压下降（收缩压＜90mmHg）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、皮肤花斑等感染性休克表现。护理措施：立即建立两条静脉通道（一条用于扩容，一条用于抗生素）；监测中心静脉压（CVP）指导补液；遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），维持血压稳定。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：左下肢（未感染侧）是否出现肿胀（周径较对侧大2cm以上）、皮肤发红、皮温升高，Homan征（足背屈时小腿疼痛）是否阳性。护理措施：指导患者卧床时做踝泵运动（每日3-4次，每次10分钟）；使用间歇性气压治疗（每日2次，每次30分钟）；监测D-二聚体，必要时予低分子肝素抗凝（注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、黑便）。第一节健康教育出院前教育重点1.创面自我管理：教会患者及家属正确换药流程（洗手-揭除旧敷料-生理盐水冲洗-涂药膏-覆盖新敷料），强调“手卫生＞无菌操作”；指导观察创面好转迹象（渗液减少、颜色变粉、边缘有白边）及恶化信号（渗液变臭、周围皮肤发紫）。2.血糖控制：强调“控糖是根本”，教会使用家用血糖仪（每日监测空腹+餐后2小时，记录在手册上），出现低血糖（心慌、出汗）时立即吃15g糖（如2块方糖），15分钟后复测；定期复查HbA1c（每3个月1次）。3.足部日常预防：o每日检查：用镜子看足底，观察有无水疱、红肿、鸡眼，有问题及时就医。o正确防护：穿棉袜（无松紧带），鞋要“上午买、试穿时穿袜子、脚趾前留1指空间”；避免赤足行走，冬天用厚袜子保暖（不用热水袋）。出