围手术期感染护理查房

围手术期感染护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期Part01围手术期感染护理查房Part02前言前言在临床护理工作中，围手术期感染一直是我们最关注的“隐形敌人”。记得有位老护士长曾说过：“一台成功的手术，三分靠医生，七分靠围术期的精细护理，而感染控制就是这七分里的‘主心骨’。”这句话我记了很多年。所谓围手术期感染，指的是从患者决定接受手术到术后康复的全过程中，因病原微生物入侵引发的感染，包括切口感染、肺部感染、尿路感染等。数据显示，我国医院感染中约30%与手术相关，感染不仅会延长住院时间、增加医疗费用，更会让患者承受额外的痛苦，甚至危及生命。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，通过集体讨论、经验共享，能系统梳理患者的感染风险点，制定针对性的护理方案。今天，我们就以本科室近期收治的一例胃癌术后患者为例，展开一次围手术期感染护理查房，既是对具体病例的复盘，也是对感染防控流程的再强化——毕竟，每一次查房都是为了下一次更从容地守护患者健康。Part03病例介绍病例介绍本次查房的患者是王某，男性，68岁。患者因“上腹部隐痛伴消瘦3月余”入院，胃镜及病理检查确诊为胃窦腺癌（中分化），完善术前检查无手术禁忌后，于xx月xx日在全麻下行“远端胃癌根治术+毕Ⅱ式吻合术”，手术时长3小时15分钟，术中出血约150ml，留置腹腔引流管1根、鼻胃管1根，术后转入普通病房。患者既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍控制血糖，空腹血糖波动在7-9mmol/L；高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg；吸烟史30年，日均10支，已戒烟2年。术后第1天，患者主诉切口疼痛（VAS评分4分），体温37.8℃，白细胞计数12.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常50-70%）；术后第2天，体温升至38.5℃，切口周围皮肤稍红肿，触之皮温升高，腹腔引流液为淡血性，量约80ml/日，病例介绍无明显浑浊；术后第3天，引流液转为淡黄色浑浊液体，切口可见少量脓性渗液，急查C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常＜0.1ng/ml），考虑存在切口感染及腹腔感染迹象。从病例特点看，患者高龄、合并糖尿病（血糖控制不佳）、长期吸烟史（影响呼吸道防御功能）、手术时间超过3小时（属感染高危因素）、术后留置多根管道（增加外源性感染风险），这些都是围手术期感染的“高危信号”。Part04护理评估术前感染风险评估术前评估是感染防控的“第一道防线”。针对王某，我们重点关注了以下几方面：1.基础状况：年龄68岁，各器官功能衰退，免疫应答能力下降；糖尿病史10年，高血糖环境易滋生细菌，且会抑制白细胞吞噬功能；吸烟史虽已戒断，但气道纤毛清除能力仍可能受损，增加术后肺部感染风险。2.皮肤准备：术前1日为患者进行术区皮肤清洁时，发现脐部有少量污垢（胃癌手术切口涉及上腹部，脐部是细菌易定植部位），立即用碘伏棉签仔细清理，避免术中污染。3.肠道准备：胃癌手术需进行肠道准备，患者术前3日开始口服缓泻剂，术前1日晚清洁灌肠，但灌肠后患者诉腹胀，考虑肠道准备可能不彻底（肠道内细菌移位是腹腔感染的重要原因）。4.营养状态：患者入院时体重58kg（身高170cm），BMI20.1（正常18.5-24），血清白蛋白35g/L（正常35-55g/L），处于低限，提示营养储备不足，影响切口愈合及抗感染能力。术中感染控制评估术中是感染发生的“关键窗口期”。本例手术由主任医师主刀，手术室环境符合Ⅱ类环境标准（菌落数≤4cfu/皿30分钟），但仍存在以下潜在问题：1.手术时长：3小时15分钟，超过3小时的手术会增加切口暴露时间，细菌定植风险升高（研究显示，手术每延长1小时，感染率增加约7%）。2.无菌操作：术中传递器械时，主刀医生手套曾接触未消毒的手术灯支架，虽立即更换手套，但这一环节存在隐患；器械台边缘低于腰际，可能被术者衣物污染。3.温湿度控制：术中手术室温度22℃（理想20-24℃）、湿度50%（理想40-60%），符合要求，但患者术中体温监测显示35.8℃（低体温会抑制免疫反应，增加感染风险）。术后感染监测评估术后是感染的“显性期”，需动态观察：1.生命体征：术后前3天，体温从37.8℃升至38.5℃，呈持续上升趋势；心率由85次/分增至100次/分（感染时交感神经兴奋），呼吸频率18次/分（正常12-20次/分），无明显气促。2.切口观察：术后第1天切口干燥，敷料无渗液；第2天敷料可见少量淡血性渗液，周围皮肤微红；第3天渗液转为脓性，局部红肿范围扩大至5cm×5cm，触痛明显。3.引流管理：腹腔引流管通畅，术后第1-2天引流量分别为120ml、100ml，第3天减少至80ml但液体浑浊；鼻胃管每日引流量约300ml，为墨绿色胃液，无咖啡样物质（提示无上消化道出血）。4.实验室指标：白细胞及中性粒细胞比例持续升高，CRP和PCT作为感染敏感指标，术后第3天显著异常，进一步验证了感染存在。Part05护理诊断护理诊断基于以上评估，结合患者实际情况，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：1.有感染扩散的危险：与糖尿病控制不佳、手术时间长、切口存在脓性渗液有关。依据：患者血糖波动大（术后空腹血糖8-10mmol/L），切口感染已出现脓性分泌物，感染灶未有效控制。2.体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关。依据：术后体温最高38.5℃，白细胞及炎症因子升高。3.疼痛：与手术切口及感染导致的组织损伤有关。依据：患者主诉切口疼痛（VAS评分4分），活动时加重。4.知识缺乏（特定）：缺乏围手术期感染预防及自我护理的相关知识。依据：患者及家属术前仅了解手术流程，对术后如何观察感染迹象、控制血糖等知识掌握不足。5.营养失调（低于机体需要量）：与手术创伤、感染消耗增加、术后进食不足有关。依据：血清白蛋白35g/L，术后仅能进流质饮食，每日摄入能量约800kcal（正常成人需1500-2000kcal）。Part06护理目标与措施目标1：控制感染扩散，3日内切口渗液减少，红肿范围缩小措施：-严格无菌换药：每日2次切口换药（早、晚各1次），操作前用速干手消毒剂消毒双手，戴无菌手套；先用生理盐水棉球轻轻擦去脓性渗液（避免用力摩擦加重损伤），再用0.5%碘伏由内向外环形消毒（范围超过红肿边缘2cm），最后覆盖含银离子敷料（具有抗菌作用）。-合理使用抗生素：遵医嘱采集切口渗液及血培养（分别于寒战发热时、使用抗生素前采集），根据药敏结果调整抗生素（本例初始经验性使用头孢哌酮舒巴坦，3日后药敏提示对左氧氟沙星敏感，调整为左氧氟沙星）。-控制血糖：联合内分泌科调整降糖方案，停用口服药，改为胰岛素皮下注射（早餐前8U、午餐前6U、晚餐前6U），监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免高血糖为细菌提供“营养温床”。-引流管管理：保持腹腔引流管低位（低于切口20cm），每日更换引流袋（严格无菌操作），观察引流液颜色、性质、量（若出现浑浊、絮状物或引流量突然增多，及时报告医生）；定期挤压引流管（每2小时1次），防止血块或纤维素堵塞。目标2：术后5日内体温降至正常（＜37.3℃）措施：-物理降温：体温38.5℃以下时，使用温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处），每次15-20分钟；体温≥38.5℃时，配合使用冰袋（用毛巾包裹避免冻伤）置于额头及双侧腋下，每30分钟更换位置。-药物降温：遵医嘱使用对乙酰氨基酚口服（间隔6-8小时，24小时不超过4次），避免频繁使用导致出汗过多、电解质紊乱；用药后30分钟监测体温并记录。-补液支持：每日补液量2000-2500ml（根据患者心功能调整），以平衡盐溶液为主，维持水、电解质平衡，促进毒素排泄。目标3：3日内疼痛缓解（VAS评分≤2分）措施：-非药物镇痛：指导患者取半卧位（减轻切口张力），咳嗽时用手按压切口（可用软枕辅助）；播放轻音乐（选择患者喜欢的曲目），通过分散注意力缓解疼痛；每日进行2次放松训练（深吸气-屏息-缓慢呼气，每次5-10分钟）。-药物镇痛：遵医嘱使用氨酚双氢可待因片（每12小时1片），用药后观察镇痛效果及不良反应（如恶心、便秘）；疼痛剧烈时（VAS＞6分），临时使用地佐辛注射液5mg肌肉注射。目标4：患者及家属3日内掌握感染预防及自我护理要点措施：-一对一宣教：用通俗易懂的语言讲解感染的表现（如切口红肿、渗液、发热、引流液浑浊），示范如何观察（用手机拍照记录切口变化，对比前1日情况）；指导家属协助患者翻身（每2小时1次）、拍背（从下往上，空心掌），预防肺部感染。-发放图文手册：手册内容包括“切口换药注意事项”“血糖监测方法”“如何正确咳嗽”等，重点部分用红色字体标注（如“切口敷料渗湿需立即呼叫护士”）。-情景模拟：让患者家属模拟为患者盖被时避免牵拉引流管，护士在旁纠正错误动作（如“拉被子时要托住引流管，不能直接拽”）。目标5：术后1周内血清白蛋白升至38g/L以上措施：-饮食指导：术后早期（第1-2天）进清流质（米汤、藕粉），每次50-100ml，每日6-8次；术后第3天起改流质（蛋花汤、鱼汤），逐渐增加蛋白质摄入（如添加乳清蛋白粉）；术后1周过渡到半流质（肉末粥、软面条），避免产气食物（如牛奶、豆类）。-肠内营养支持：经鼻胃管滴注肠内营养剂（瑞代，500ml/日，速度50ml/h），滴注前加热至37℃（避免低温刺激肠道），滴注后用20ml温水冲管，防止堵管。-静脉营养补充：每日静脉输注复方氨基酸250ml、脂肪乳250ml，与肠内营养协同补充能量。Part07并发症的观察及护理并发症的观察及护理围手术期感染若控制不佳，可能引发一系列并发症，需重点关注以下几种：切口裂开观察要点：患者主诉切口“突然松开感”，切口处可见脂肪或肠管膨出，渗液量骤增（＞200ml/日）。护理措施：立即让患者平卧，减少活动；用无菌生理盐水纱布覆盖切口（避免直接还纳膨出物）；通知医生紧急处理（必要时重新缝合）；加强营养支持（增加蛋白质摄入），避免用力咳嗽（可使用腹带加压）。肺部感染观察要点：患者出现咳嗽、咳黄痰（每日痰量＞10ml），呼吸频率＞24次/分，听诊肺部有湿啰音，胸部X线显示斑片状阴影。护理措施：指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出）；每日进行2次雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml），稀释痰液；协助翻身拍背（从下往上、由外向内），每次10-15分钟；氧饱和度＜95%时，给予低流量吸氧（2-3L/min）。尿路感染观察要点：留置尿管超过3天的患者，若出现尿频、尿急、尿痛，尿液浑浊有异味，尿常规显示白细胞＞5个/HP，需警惕尿路感染。护理措施：尽量缩短尿管留置时间（本例术后第3天拔除尿管）；每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次（女性需分开大阴唇，男性需翻转包皮）；鼓励患者多饮水（每日2000ml以上），通过尿液冲刷尿道；尿培养阳性时，遵医嘱使用呋喃妥因口服。脓毒症观察要点：患者出现高热（＞39℃）或低体温（＜36℃）、心率＞100次/分、呼吸＞20次/分、意识改变（如嗜睡、烦躁），血乳酸＞2mmol/L，需高度怀疑脓毒症。护理措施：立即建立两条静脉通道（一条用于快速补液，一条用于抗生素输注）；监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP8-12cmH₂O）；使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压（收缩压≥90mmHg）；密切观察意识、尿量（每小时尿量≥0.5ml/kg），必要时转入ICU治疗。Part01健康教育健康教育健康教育是连接医院护理与家庭康复的“桥梁”，我们针对王某的具体情况，制定了分阶段教育计划：术前教育（入院-手术前1日）心理疏导：主动与患者交流，了解其担忧（患者曾说“就怕手术后感染好不了”），用成功病例鼓励（“之前有位大爷和您情况类似，通过我们一起努力，切口长得很好”），缓解焦虑情绪。术前准备：指导患者练习床上排便（避免术后因体位改变导致尿潴留）、有效咳嗽（用手按压腹部模拟切口疼痛时的咳嗽动作）；强调术前12小时禁食、4小时禁饮的重要性（防止麻醉时误吸）。术后教育（手术日-出院前）感染预防：告知患者及家属“三不”原则——不自行揭开敷料、不触摸切口、不随意调整引流管位置；解释体温升高可能是感染信号（“如果下午体温超过38℃，一定要告诉我们”）。01饮食调理：强调“少量多餐”（每日6-8餐），避免过饱（胃大部切除后胃容量减小）；糖尿病患者需控制主食量（每餐不超过1两），避免食用高糖水果（如荔枝、龙眼），可选择苹果、柚子等低糖水果。03活动指导：术后24小时内床上活动（翻身、屈伸下肢），24小时后在护士协助下坐起，48小时后可床边站立（避免突然起身导致头晕），逐步增加活动量（以不感到疲劳为度），促进胃肠蠕动和血液循环（减少深静脉血栓及肺部感染风险）。02出院教育（出院前1日）切口护理：指导家属如何观察切口（“如果发现敷料有渗液、切口周围发红范围变大，或者摸起来发烫，马上回医院”）；出院后1周内避免沾水（可用防水敷料覆盖洗澡），1个月内避免提重物（＞5kg）。用药指导：详细说明抗生素的用法（“左氧氟沙星每天吃1次，每次0.5g，饭后吃减少胃刺激”）、胰岛素的注射部位（“腹部、大腿外侧轮换注射