医学影像诊断入门：胃癌影像诊断课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：胃癌影像诊断课件01前言ONE前言我在临床影像科工作了十五年，见过太多被胃癌困扰的患者。记得刚入职时，带教老师指着一张CT片告诉我：“胃癌的影像表现就像一面镜子，照的不仅是胃壁的病变，更是患者整个生命状态的缩影。”这句话我记了十几年——对影像科医生来说，精准识别胃癌的影像学特征是基本功；但对护理同仁而言，理解这些影像信息，才能更精准地评估患者需求，制定护理方案。胃癌是我国发病率第二、死亡率第三的恶性肿瘤（国家癌症中心2022年数据），早期症状隐匿，70%以上患者确诊时已属进展期。影像诊断作为胃癌分期、治疗方案制定及疗效评估的核心依据，其重要性不言而喻。从胃镜下黏膜细微改变的观察，到CT/MRI对肿瘤浸润深度、淋巴结转移的判断，再到PET-CT对远处转移的筛查，每一张影像片子都是医患共同对抗疾病的“作战地图”。前言今天，我想用一个真实病例串起胃癌影像诊断的关键知识点，更想从护理视角谈谈：如何通过理解影像信息，为患者提供更有温度、更精准的照护。02病例介绍ONE病例介绍去年10月，62岁的张叔被女儿扶着走进我们科。他捂着上腹部，皱着眉头说：“近三个月总觉得胃里火烧火燎，吃点硬东西就堵得慌，体重掉了10多斤。”女儿补充：“他以前有老胃病，自己总说‘忍忍就好’，直到上周吐了两口黑血，我们才硬拉他来医院。”门诊先做了胃镜：胃窦小弯侧可见一4cm×3cm溃疡型病灶，边缘隆起、质脆易出血，取活检提示低分化腺癌。接下来的全腹部增强CT（图1）成了关键——胃窦部胃壁明显增厚（最厚处约1.8cm），浆膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊；胃周可见3枚肿大淋巴结（最大约1.2cm×0.8cm），短径/长径比＞0.5；肝脏S4段见1枚直径0.6cm类圆形低密度影，动脉期边缘强化，门脉期呈低密度（典型转移灶表现）。结合胃镜、CT及肿瘤标志物（CEA28.6ng/ml，CA19-9127U/ml），最终诊断：胃窦低分化腺癌（cT4aN1M1，IV期）。病例介绍张叔的女儿攥着CT报告问我：“大夫，这片子上的‘毛糙’‘模糊’是什么意思？是不是说明癌细胞已经长到胃外面了？”我指着图像解释：“胃壁正常只有2-5mm厚，您父亲的胃壁增厚到1.8cm，就像城墙被‘蛀’穿了，外面的脂肪层原本是清晰的‘护城河’，现在被癌细胞‘搅浑’了，所以看起来模糊。”她红着眼点头：“我们就想知道，接下来该怎么照顾他？”这个问题，正是护理工作的起点。03护理评估ONE护理评估面对张叔这样的胃癌患者，护理评估需要“三管齐下”：影像信息、临床症状、心理状态。基于影像的解剖与病理评估从CT看，胃窦病灶已突破浆膜层（T4a），这意味着肿瘤可能侵犯邻近组织（如横结肠系膜），患者可能出现持续性钝痛或牵涉痛；胃周淋巴结转移（N1）提示淋巴回流受阻，可能影响消化液分泌及营养吸收；肝转移（M1）则提示肝功能可能受损，需关注黄疸、腹水等症状。身体状况评估张叔主诉上腹痛（NRS评分4分），餐后加重；近3月体重下降10%（营养风险筛查NRS2002评分5分，中高风险）；大便潜血阳性（提示消化道慢性出血）；查体上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分（正常）。心理社会评估张叔是退休工人，性格倔强，总说“治病花钱不如留给闺女”；女儿32岁，刚生完二胎，一边照顾孩子一边跑医院，焦虑明显（汉密尔顿焦虑量表评分16分，轻度焦虑）；家庭支持系统薄弱，仅女儿一人主要照护。这些信息像拼图，拼出了张叔的整体状态——他不仅是“胃癌IV期患者”，更是一个被疼痛折磨、因体重下降自卑、担心拖累家人的老人。04护理诊断ONE护理诊断基于评估，我们列出了5项主要护理诊断：慢性疼痛（与肿瘤侵犯胃壁及周围组织有关）：依据是NRS评分4分，患者描述“像有块石头压着，晚上翻不了身”。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、消化吸收功能障碍有关）：依据是体重3月下降10%，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），NRS2002评分5分。焦虑（与疾病预后不确定、家庭照护压力有关）：依据是患者反复说“治不好别浪费钱”，女儿睡眠差、易哭。潜在并发症：上消化道出血（与肿瘤侵犯血管、溃疡形成有关）：依据是大便潜血阳性，胃镜提示病灶质脆易出血。护理诊断知识缺乏（缺乏胃癌治疗、护理及随访相关知识）：患者及家属对“靶向治疗”“姑息化疗”“影像复查”等概念完全陌生。每个诊断都紧扣影像与临床，比如“慢性疼痛”不仅因肿瘤体积大，更因CT显示的浆膜侵犯（疼痛更持久）；“营养失调”与胃窦病灶导致的幽门不全梗阻（影像可见胃腔扩张、潴留）直接相关。05护理目标与措施ONE目标1：2周内疼痛NRS评分≤3分，睡眠质量改善措施：药物干预：按三阶梯镇痛原则，初始予口服羟考酮缓释片（5mgq12h），根据疼痛评分调整剂量（3天后加至7.5mgq12h）；观察有无便秘（予乳果糖口服）、恶心（予昂丹司琼）等副作用。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、性质及缓解方式；教女儿为父亲按摩上腹部（避开病灶区），播放轻音乐（张叔爱听豫剧）分散注意力。目标2：4周内体重稳定，血清前白蛋白≥200mg/L措施：饮食指导：因胃窦病灶可能导致幽门梗阻（CT显示胃腔少量潴留），予流质-半流质过渡（如米汤、鱼肉粥），少量多餐（每日6-8餐）；避免高糖、高脂（防倾倒综合征）。营养支持：经口摄入不足部分（目标热量25kcal/kg/d）予肠内营养剂（瑞代）补充，每日500ml分次口服；监测24小时出入量、电解质（重点关注血钾、血钠）。目标3：1周内焦虑量表评分≤12分，患者主动表达需求措施：心理疏导：单独与张叔沟通：“我知道您心疼闺女，但您好好吃饭、少疼点，就是帮她减轻负担。”；与女儿谈心：“您先照顾好自己，才能照顾爸爸。”安排她每周半天休息，联系社区志愿者帮忙接送。信息透明化：用CT图像向父女解释病情：“肿瘤虽然转移到肝，但现在有靶向药能控制，我们的目标是‘带瘤生存’，提高生活质量。”（四）目标4：住院期间无显性出血（呕血、黑便量＜50ml/次）措施：观察监测：每日查大便潜血，观察呕吐物颜色（咖啡渣样提示陈旧性出血，鲜红色提示活动性出血）；监测血红蛋白（入院时102g/L，目标≥90g/L）。目标3：1周内焦虑量表评分≤12分，患者主动表达需求预防措施：避免用力排便（予开塞露）、剧烈咳嗽（教腹式呼吸）；静脉予PPI（奥美拉唑）抑酸，保护胃黏膜。（五）目标5：出院前掌握“何时复查CT”“如何观察出血”等关键知识措施：图文教育：用CT对比图（治疗前vs治疗后）说明“病灶缩小、淋巴结减小”是疗效指标；制作“出血预警卡”（内容：黑便＞2次/日、呕血、头晕心慌→立即就诊）。模拟演练：让女儿演示“如何记录24小时饮食量”“如何判断疼痛评分”，确保掌握后再出院。这些措施不是孤立的——比如镇痛能改善食欲，营养状况好转能增强对抗焦虑的心理资本；而心理支持到位，患者更愿意配合饮食管理和出血观察。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理胃癌IV期患者最易出现三大并发症，每一种都需要结合影像动态监测：上消化道出血（最常见）张叔入院第5天，突然呕出约100ml咖啡样液体。我们立即行动：快速评估：血压90/60mmHg（基础120/70mmHg），心率105次/分（基础78次/分），血红蛋白92g/L（较前下降10g/L）。影像辅助：急查床旁超声（胃腔可见液性暗区），结合病史（胃镜提示溃疡易出血），判断为肿瘤表面血管破裂。护理措施：禁食、平卧位头偏向一侧（防误吸）；建立双静脉通道（一路补液，一路泵入生长抑素）；备血400ml，30分钟内输入；监测每小时尿量（维持≥30ml/h）。幽门梗阻（与胃窦病灶相关）A若CT显示胃腔大量潴留（胃壁增厚伴胃内容物分层），患者会出现“呕吐宿食（隔夜食物）、振水音阳性”。护理需：B禁食、胃肠减压（每日记录引流量，观察颜色）；C静脉补充电解质（重点补钾，防低钾性碱中毒）；D梗阻缓解后，从温盐水洗胃过渡到流质饮食。肝转移相关并发症（如肝性脑病）张叔治疗2月后复查CT（图2）：肝转移灶增大至1.2cm，AFP升至450ng/ml（正常＜20ng/ml）。他逐渐出现嗜睡、计算力下降（如“100-7=？”需30秒回答），这是肝性脑病前驱期表现。护理需：限制蛋白质摄入（＜40g/d），予植物蛋白（减少氨生成）；保持大便通畅（乳果糖口服，目标每日2-3次软便）；避免使用镇静剂（防诱发昏迷）；家属教育：“他现在可能脾气大，别和他较劲，多顺着他。”每一次并发症的处理，都需要影像“实时导航”——比如出血后是否需要急诊胃镜止血？需结合CT看出血灶血供（增强CT可见病灶边缘强化血管）；肝转移是否进展？需对比前后CT的病灶大小、强化方式。07健康教育ONE健康教育出院前，我给张叔父女开了“三张清单”：饮食清单01宜吃：蒸蛋羹、鱼肉泥、山药粥（易消化、高蛋白）；忌吃：糯米团、油炸食品（难消化），辣椒、酒精（刺激胃黏膜）；技巧：吃饭时先喝汤，再吃菜，最后吃主食（减少胃扩张）。0203复查清单影像：每2月做1次全腹部增强CT（重点看胃壁厚度、淋巴结大小、肝转移灶变化）；每6月做1次胃镜（观察原病灶有无复发）。血液：每月查CEA、CA19-9（指标升高可能提示肿瘤进展）；每2周查血常规、肝肾功能（防化疗副作用）。预警清单张叔捏着清单说：“闺女，记不住就拍个照，咱按上面的来。”女儿红着眼笑：“爸，我手机存着呢。”“出现这些情况，立刻来医院！”我指着清单逐条解释：呕血、黑便（＞2次/日）；持续呕吐（＞3次/日，无法进食）；右上腹剧痛（可能肝转移灶破裂）；意识模糊、不认人（肝性脑病加重）。03040506010208总结ONE总结写这篇课件时，我总想起张叔出院那天——他扶着墙慢慢走，却坚持要自己拎那袋宣教资料。他说：“以前觉得影像片子就是大夫看的，现在才明白，这片子里藏着咱老百姓该怎么吃饭、怎么看病的‘密码’。”01胃癌的影像诊断，从来不是影像科的“独角戏”