成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识总结2026

成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识总结2026一、概述单药治疗的局限性：2型糖尿病（T2DM）病程中，口服降糖药（OAD）单药治疗难以长久维持血糖控制达标。联合治疗的优势：早期血糖达标：新诊断T2DM患者起始联合治疗，利于早期达标和长期维持。远期器官保护：合并心肾疾病或心血管疾病（CVD）高风险患者，联合有明确心肾获益证据的降糖药可实现保护。T2DM管理与联合治疗的关系：管理需早期控糖达标并改善临床结局，联合治疗的时机和药物选择关键。新型口服降糖药：包括超长效DPP4i、口服GLP-1RA、SGLT2i、GKA、pan-PPARA、FDC等，为治疗提供更多选择。OAD的种类及特点OAD种类：国内已上市十大类，包括二甲双胍（Met）、磺脲类（SU）、格列奈类（GLN）、α-糖苷酶抑制剂（AGi）、噻唑烷二酮类（TZD）、pan-PPARA、DPP4i、GLP-1RA、SGLT2i、GKA。单药特点：不同药物在降糖效力、低血糖风险、对体重影响及心肾结局影响等方面存在差异，如下表所示（部分关键信息）：药物降糖效力低血糖风险对体重影响对心肾结局影响Met强低中性或轻度减轻ASCVD潜在获益，HF、CKD中性SU强高增加中性SGLT2i中等或强低减轻ASCVD、HF、CKD均有获益（部分药物）GLP-1RA（司美格鲁肽片）强低显著减轻ASCVD获益，HF中性，CKD潜在获益固定剂量复方制剂（FDC）：将不同作用机制的降糖药按固定剂量组合，可简化方案，提高依从性。三、OAD联合治疗的原则基础：生活方式干预是T2DM综合管理的基石。个体化目标：全面评估患者情况，制订个体化血糖控制目标和联合方案。联合治疗要点：作用机制互补。低血糖风险和严重程度最小化。合并心肾疾病或CVD高风险者，优先选有器官保护作用的OAD。超重或肥胖患者，考虑有减重作用的OAD。简化方案，提高依从性。低血糖风险高患者达标后可尝试“降阶梯”治疗。推荐意见：生活方式干预、个体化目标、联合治疗要点为Ⅰ类推荐，“降阶梯”治疗为Ⅱb类推荐。四、OAD联合治疗的时机启动联合治疗的HbA1c水平：《中国糖尿病防治指南（2024版）》：单药未达标（HbA1c≥7%）及时二联，部分诊断时HbA1c较高者直接起始二联，3个月不达标启动三联。2024美国糖尿病学会指南：单药未达标尽快联合，HbA1c高于目标值1.5%~2.0%时起始联合。2023美国临床内分泌医师协会共识：初始HbA1c≥7.5%考虑以Met为基础的联合，HbA1c>9%或高于目标值1.5%时即刻起始。MMC指南：HbA1c≥7.5%但<9%时，起始以Met为基础的二联。早期联合治疗的益处：减少高血糖暴露时间，降低微血管、大血管并发症及死亡风险，新诊断患者起始联合较阶梯治疗更快速、持久控糖，降低治疗失败风险。合并心肾疾病或CVD高风险患者的联合时机：降糖达标角度：单药未达标尽早联合；新诊断HbA1c≥7.5%推荐以Met为基础起始联合；HbA1c高于目标值1.5%~2.0%时联合强效药物；严重高血糖经胰岛素强化后可改为OAD联合。器官保护角度：不论HbA1c是否达标，方案需含心肾获益证据的药物。推荐意见：单药未达标尽早联合、严重高血糖后转换为OAD联合、合并心肾疾病等需含心肾获益药物为Ⅰ类推荐；新诊断HbA1c≥7.5%或高于目标值1.5%时以Met为基础起始联合为Ⅱa类推荐。五、OAD二联治疗方案及其适用人群以Met为基础的二联治疗：Met联合SU：适用于年轻、初诊HbA1c较高、β细胞功能好、不伴超重/肥胖患者，降糖强但增加低血糖和体重。Met联合GLN：适用于进食不规律、餐后血糖升高显著者，增加低血糖和体重。Met联合AGi：适用于以碳水化合物为主、餐后血糖差者，轻度减重，不增加低血糖风险。Met联合TZD：适用于明显胰岛素抵抗者，不增加低血糖风险但增加体重，HF等患者禁用。Met联合pan-PPARA：适用于明显胰岛素抵抗者，降糖同时调节血脂，体重增加少。Met联合DPP4i：适用于新诊断起始联合，尤其老年、低血糖风险高者，安全性好。Met联合GLP-1RA（司美格鲁肽片）：适用于合并ASCVD或CKD患者，降糖、减重、有心血管保护作用。Met联合SGLT2i：适用于合并心肾疾病或CVD高风险患者，降糖、减重、心肾保护。Met联合GKA：适用于病程较短、胰岛β细胞功能较好者，安全性好。以Met为基础的FDC：适用于单药调整后不达标、需简化方案者，简化治疗，提高依从性。其他OAD的二联治疗：单药不佳时联合不同机制药物，如西格列汀联合达格列净等，可进一步降低HbA1c。六、OAD三联治疗方案必要性：二联治疗6个月达标率不足40%，三联可改善更多病理生理缺陷，增强降糖效果。常见方案及疗效：Met+DPP4i+SGLT2i：HbA1c降低0.7%，不增加低血糖风险，减重、降压，增加泌尿生殖系感染风险。Met+SGLT2i+DPP4i：HbA1c降低0.4%，不增加低血糖风险。新诊断高基线HbA1c（9%-12%）患者起始三联：如Met+DPP4i+SGLT2i12周降HbA1c4.2%。Met±SGLT2i基础上添加司美格鲁肽片：HbA1c自基线降低1.2%，降糖和减重效果显著。其他三联方案对比：如Met+SU基础上添加SGLT2i比添加DPP4i在降糖等方面更优。推荐意见：无禁忌时以Met为基础联合为Ⅰ类推荐，SU或GLN、AGi、TZD或pan-PPARA、DPP4i与Met联合为Ⅱa类推荐，GLP-1RA司美格鲁肽片用于特定患者为Ⅰ类推荐。七、OAD联合治疗的注意事项特殊人群：计划妊娠或妊娠期：停用OAD，改用胰岛素，严重胰岛素抵抗者可加Met。儿童和青少年：起始用Met或胰岛素，10岁以下避免用Met，其他OAD证据不足。老年患者：用低血糖风险小的药物，权衡心肾风险，简化方案，慎用TZD。肝功能不全：按Child-Pugh分级用药，ALT或AST过高时多数OAD禁用。肾功能不全：参考eGFR分期用药，部分药物需减量或禁用。推荐意见：含SU时老年、肝肾功能不全者慎用；TZD有HF或骨折风险者慎用或禁用；含SGLT2i时需注意泌尿生殖系感染；生酮饮食者用SGLT2i需警惕酮症酸中毒；eGFR＜45时SGLT2i不常规推荐控糖，≥20时可保留；GLP-1RA司美格鲁肽片特定患者慎用；老年患者优先选低血