外科基本技能图谱：骨科复位课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：骨科复位课件01前言ONE前言作为一名从业15年的骨科病房责任护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“骨科复位不仅是医生的技术活，更是护理团队与患者共同‘重建希望’的过程。”在骨科临床工作中，复位是骨折、脱位治疗的核心环节——通过手法或手术恢复骨骼正常解剖关系，为后续愈合和功能恢复奠定基础。而复位的成功与否，不仅取决于医生的操作精度，更离不开护理团队在术前评估、术中配合、术后监测中的全程参与。这些年，我参与过数百例骨科复位患者的护理，从8岁儿童的肱骨髁上骨折手法复位，到75岁老人的股骨颈骨折切开复位内固定；从急诊室里争分夺秒的关节脱位手法整复，到手术室中精密的脊柱骨折复位固定。每一次，我都深刻体会到：护理工作在骨科复位中绝非“辅助”，而是贯穿全程的“护航者”——我们需要像“人体雷达”一样敏锐捕捉患者的细微变化，像“康复导师”一样引导患者重建信心，更要像“安全闸门”一样阻断并发症的发生。前言今天，我想以一个典型的股骨颈骨折闭合复位内固定病例为线索，结合多年临床经验，和大家分享骨科复位护理的全流程思维与实践要点。02病例介绍ONE病例介绍2023年5月12日，急诊平车推来一位68岁的女性患者王阿姨。她主诉“在家如厕时滑倒，左髋部疼痛、活动受限2小时”。家属补充：“她有高血压病史5年，平时规律服药，血压控制在130/80mmHg左右；2年前体检发现骨密度T值-2.8，诊断为骨质疏松，但未系统治疗。”查体时，王阿姨表情痛苦，左下肢呈外旋45畸形，左髋部肿胀不明显（局部皮温稍高），腹股沟中点压痛（+），轴向叩击痛（+），左下肢较右下肢短缩约2cm。急诊X线提示：左股骨颈头下型骨折（GardenⅢ型），断端移位明显。骨科医生评估后，考虑患者年龄、骨折类型及全身状况（心电图、血常规、凝血功能无明显异常），决定行“闭合复位空心钉内固定术”，计划入院后24小时内手术。病例介绍推着王阿姨去做术前检查时，她拉着我的手说：“闺女，我这把老骨头还能站起来吗？我老伴身体也不好，家里就靠我照顾……”她眼里的焦虑，让我更清晰地意识到：复位手术不仅要“接好骨头”，更要帮患者“接回生活”。03护理评估ONE护理评估面对王阿姨这样的患者，系统的护理评估是制定后续方案的基石。我分四步完成了评估：身体状况评估生命体征：T36.8℃，P88次/分（律齐），R20次/分，BP145/85mmHg（情绪紧张导致血压略升高）。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛6分，移动患肢时8分；疼痛性质为“锐痛”，放射至左大腿前侧。患肢情况：左髋活动度（主动/被动）：前屈<30（因疼痛受限），外展<10；足背动脉搏动（++），趾端皮肤红润，毛细血管充盈时间2秒（血运正常）；左下肢感觉（痛觉、触觉）对称，足趾能自主背伸/跖屈（神经功能正常）。其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软无压痛；二便正常（未诉腹胀、排尿困难）。心理社会评估王阿姨是家庭主要照料者（老伴患糖尿病需每日注射胰岛素），突然受伤导致角色中断，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）；子女均在外地工作，由儿媳陪同入院，家属对手术风险（如股骨头坏死）认知不足，存在“复位后就能完全康复”的期待。既往史与治疗依从性骨质疏松未规范治疗（未规律服用钙剂、维生素D）；高血压药物（氨氯地平）依从性良好；无药物过敏史。跌倒风险评估采用Morse评分：年龄>65岁（25分）、近期有跌倒史（25分）、使用降压药（10分），总分60分（高风险）。这些评估数据像拼图一样，逐渐勾勒出王阿姨的“护理画像”：一位因骨质疏松导致脆性骨折的老年患者，存在疼痛、焦虑、高跌倒风险，且康复需求不仅是“骨折愈合”，更包括恢复生活自理能力。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我梳理出以下核心问题：急性疼痛（与骨折断端刺激、软组织损伤有关）：依据为NRS评分6-8分，患者主诉“不敢动”“一翻身就疼”。焦虑（与担心手术效果、家庭角色中断有关）：依据为GAD-7评分12分，患者反复询问“会不会瘫痪”“多久能走路”。有皮肤完整性受损的危险（与卧床、局部压迫、骨质疏松有关）：依据为Morse评分60分（高跌倒风险），患者左髋部皮肤菲薄（老年患者皮下脂肪少）。潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）（与骨折后血液高凝状态、术后制动有关）：股骨颈骨折是DVT高危因素（Caprini评分5分，极高危）。32145护理诊断知识缺乏（特定的）（与未接受过骨折康复教育、对骨质疏松管理认知不足有关）：患者自述“以为补钙就是喝骨头汤”“不知道骨质疏松会导致骨折”。这些诊断环环相扣——疼痛可能加剧焦虑，焦虑可能影响依从性（如拒绝早期活动），而活动减少又会增加DVT风险……护理干预必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对诊断，我和医疗团队、患者及家属共同制定了“短期-中期-长期”目标，并细化了具体措施：目标1：术后24小时内，患者疼痛NRS评分≤3分，能配合床上轴线翻身。措施：药物镇痛：术前30分钟遵医嘱予帕瑞昔布40mg静注（超前镇痛）；术后使用静脉镇痛泵（芬太尼100μg+氟比洛芬酯50mg，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟）。非药物镇痛：指导患者使用“疼痛日记”（记录疼痛时间、程度及缓解方式）；在患肢下垫软枕（抬高15）减轻肿胀；播放轻音乐（患者偏好戏曲）分散注意力。护理目标与措施动态评估：每2小时评估一次疼痛（包括静息痛和活动痛），若评分>4分，及时联系医生调整方案（如加用口服泰勒宁）。目标2：术前12小时，患者焦虑GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），能说出3项手术配合要点。措施：心理疏导：用“3分钟倾听法”让患者表达担忧（她最担心“手术失败成残疾人”“拖累子女”）；分享同类患者康复案例（如65岁张奶奶术后3个月独立行走），但强调“个体差异”避免盲目乐观。信息透明化：联合医生用通俗语言解释手术过程（“在C臂机引导下，通过3个小切口打入3根空心钉固定骨折端”）、风险（“股骨头坏死概率约15-20%，但早活动、规范复查能降低风险”）及预期（“术后第二天可坐起，1周内拄拐下地”）。护理目标与措施家属参与：指导儿媳学习“情感支持技巧”（如握住患者手说“我们一起加油”，而非反复强调“别担心”），并明确家属职责（协助翻身、记录疼痛）。目标3：住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。措施：预防压疮：使用气垫床（压力35mmHg），每2小时轴线翻身一次（保持患肢外展中立位）；翻身时用“滑板法”（避免拖、拉、推）；骶尾部、足跟部贴泡沫敷料（减压）。皮肤观察：每日检查骨突处皮肤（骶尾、髂前上棘、内外踝），记录颜色、温度、有无红斑（用Braden评分动态评估，入院时16分，术后14分）。营养支持：与营养师协作，调整饮食（每日蛋白质1.2g/kg，钙1200mg，维生素D800IU），鼓励患者饮用牛奶（每日500ml）、食用鸡蛋（2个/日）及深绿色蔬菜。护理目标与措施目标4：术后72小时内，患者无DVT临床表现（下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高），D-二聚体≤1.5μg/ml。措施：机械预防：术后立即使用间歇充气加压装置（IPC），双下肢循环加压（压力40mmHg，持续至术后72小时）；指导患者做“踝泵运动”（每小时10次，背伸-跖屈-内翻-外翻，每次维持5秒）。药物预防：术后6小时（无出血倾向）予低分子肝素钠4000IU皮下注射，每日1次。监测指标：术后24小时、48小时、72小时查D-二聚体；每日测量双下肢大腿（髌骨上15cm）、小腿（髌骨下10cm）周径（差值>2cm提示肿胀）；观察Homans征（被动背屈踝关节是否引发小腿疼痛）。护理目标与措施目标5：出院前，患者及家属能复述“3个1”康复要点（每日1次踝泵、1次直腿抬高、1次髋关节被动活动），并掌握骨质疏松规范管理方法。措施：一对一示范：用模型演示踝泵运动（“像踩刹车一样勾脚，再像踩油门一样伸脚”）、直腿抬高（“腿伸直，抬离床面15cm，坚持10秒”）；指导家属协助患者做髋关节被动活动（屈髋<90，避免内收内旋）。图文手册：制作“康复进度表”（术后1周-1月-3月目标），用漫画标注“禁止动作”（如盘腿、跷二郎腿）；发放“骨质疏松管理卡”（钙+维生素D剂量、日晒时间30分钟/日、避免咖啡/浓茶）。护理目标与措施情景模拟：让儿媳现场演示“协助翻身”（一手托肩，一手托臀，保持患肢中立位），我在旁纠正（“不能只拉手臂，会导致骨折移位”）。这些措施不是“纸上谈兵”，而是结合王阿姨的具体情况动态调整。比如术后第一天，她因担心疼痛拒绝做踝泵，我便拿着她手机里孙子的照片说：“奶奶，咱们多活动脚丫，就能早点去接小宝放学啦！”她笑着动了起来——有时候，情感联结比说教更有效。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理骨科复位术后的并发症就像“暗礁”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。结合王阿姨的情况，我重点关注了以下4类并发症：深静脉血栓（DVT）这是最常见的“隐形杀手”。术后第三天，王阿姨主诉“左小腿有点胀”，我立即触诊：左小腿比右小腿周径大2.5cm，皮肤温度略高，Homans征（+）。立即报告医生，查下肢血管超声提示“左腘静脉血流缓慢”，启动DVT预防升级（增加IPC使用时间至每日12小时，监测凝血功能）。3天后复查超声，血流恢复正常——早期识别让风险“化险为夷”。切口感染王阿姨有高血压（血管弹性差）、年龄大（免疫力低），是感染高危人群。我每日观察切口：有无渗液（术后24小时少量血性渗液正常）、红肿（皮温>周围2℃提示感染）、有无异味（脓性分泌物有臭味）。术后第5天，切口敷料见少量淡黄色渗液，立即换药并留取渗液培养（结果阴性），考虑为脂肪液化，加强无菌操作后愈合良好。股骨头坏死这是股骨颈骨折的“远期阴影”。我告诉王阿姨：“术后3个月、6个月、1年必须复查X线，若出现髋部隐痛、活动受限，要立即就诊。”同时强调“绝对不能过早负重”（术后6周内拄双拐，患肢部分负重；3个月后根据骨痂生长情况决定完全负重时间）。关节僵硬王阿姨因害怕疼痛，术后第4天仍拒绝做髋关节被动活动。我一边用温热毛巾敷髋部（缓解肌肉紧张），一边说：“咱们今天就动5下，慢慢来，我扶着您。”她皱着眉完成后，我竖起大拇指：“您看，其实没那么疼吧？明天咱们争取动8下！”通过“小目标激励法”，她的关节活动度逐渐恢复，术后2周已能屈髋60。每一次并发症的“过关”，都让我更坚信：护理的“细致”，就是患者康复的“保险栓”。07健康教育ONE健康教育出院前一天，王阿姨拉着我的手说：“闺女，我现在不怕了，就按你教的做。”健康教育的成功，莫过于此。我从“即时-短期-长期”三个维度开展教育：即时（出院当天）：用药：强调低分子肝素需继续注射至术后2周（预防DVT）；钙剂（碳酸钙D3片0.6g/日）、阿仑膦酸钠（70mg/周）需空腹服用（与饭间隔1小时），服药后30分钟内避免平卧（防食管刺激）。活动：“三不”原则——不盘腿、不跷二郎腿、不坐矮凳（如马桶需加座圈）；“三动”原则——动脚趾（踝泵）、动膝盖（直腿抬高）、动髋（被动屈伸）。报警信号：若出现“红（切口红肿）、热（体温>38.5℃）、痛（髋部剧痛）、肿（下肢突然肿胀）”，立即返院。健康教育短期（术后1-3个月）：负重进度：术后4周拄双拐（患肢负重1/4体重），6周拄单拐（1/2体重），3个月弃拐（需复查X线确认骨痂生长）。复查计划：术后1个月（X线）、2个月（骨密度）、3个月（CT评估骨折愈合）。长期（3个月后）：骨质疏松管理：每年复查骨密度；避免跌倒（家中安装扶手、防滑地垫）；适当运动（太极拳、散步，避免跳跃、爬山）。生活方式：戒烟限酒（尼古丁影响骨代谢）；每日日晒30分钟（促进维生素D合成）。我还建立了“康复随访群”，王阿姨的儿媳每天在群里发她的锻炼视频，我则定期推送“康复小知识”（如“今天教大家如何正确上下楼梯”）。这种“延续性护理”，让健康教育从“出院时”延伸到“康复全程”。08总结ONE总结回顾王阿姨的护理过程，我深刻体会到：骨科复位护理不是“按流程操作”，而是“以患者为中心”的系统