急救医学关键技能：镇静催眠药中毒课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：镇静催眠药中毒课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“急诊无小事，每一次抢救都是与死神的赛跑。”在这无数次赛跑中，镇静催眠药中毒的患者并不少见——可能是因情感挫折一时想不开的年轻人，可能是误服药物的老人，也可能是长期失眠者自行加量导致蓄积中毒的慢性病患者。这类患者往往起病急、病情变化快，若抢救不及时，可能迅速出现呼吸抑制、循环衰竭甚至死亡；而及时、精准的护理干预，却能让患者从昏迷中“拉”回来，重新拥抱生命。这些年，我参与过近百例镇静催眠药中毒患者的抢救，从手忙脚乱到从容应对，最深的体会是：急救护理不仅需要扎实的专业知识，更需要对细节的敏锐捕捉和对生命的敬畏之心。今天，我想结合一例典型病例，和大家分享这类患者的护理要点，希望能为临床工作提供一些参考。02病例介绍病例介绍去年冬天的一个夜班，急诊大厅的平车推进来一位年轻女性。陪送的家属哭着说：“她下午和男朋友吵架，晚上我们发现她卧室里有半瓶艾司唑仑空瓶，叫她没反应，赶紧送来了。”我快速扫了眼患者：面色苍白，呼吸浅慢（8次/分），呼之不应，压眶反射弱，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。测生命体征：血压90/55mmHg，心率58次/分，血氧饱和度85%（未吸氧）。急诊医生立即下医嘱：开放静脉通路、急查血气分析+电解质+肝肾功能+毒物筛查；准备洗胃；面罩高流量吸氧（8L/min）。我们迅速行动：护士小王固定患者头部防止误吸，我将胃管缓慢插入（经测量，从鼻尖到耳垂再到剑突，约55cm），确认在胃内后，用37℃温盐水开始洗胃——第一管引出的胃内容物有明显的药物苦味，洗出液逐渐变清时，总量已达12000ml。病例介绍与此同时，医生根据经验给予纳洛酮0.8mg静脉推注，后续以0.4mg/h持续泵入；补液（生理盐水1000ml+维生素C2g）扩容；急查的血气显示PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭，立即调整为无创呼吸机辅助通气。3小时后，患者出现呻吟，睫毛反射恢复，能遵指令眨眼；6小时后，意识转清，哭着说“后悔了”；24小时后，各项生命体征平稳，转入普通病房观察；72小时后，肝肾功能未见异常，康复出院。这个病例让我深刻体会到：从入院时的“生死边缘”到最终康复，每一步护理措施都环环相扣——快速评估、保持气道通畅、促进毒物排出、维持生命体征、心理疏导，缺一不可。03护理评估护理评估面对镇静催眠药中毒患者，护理评估是一切干预的基础。我习惯从“三问、三查、三看”入手，尽可能在5-10分钟内完成系统评估，为抢救争取时间。病史采集——“三问”一问“吃了什么”：明确药物种类（是苯二氮䓬类如地西泮、艾司唑仑，还是非苯二氮䓬类如唑吡坦，或是巴比妥类如苯巴比妥？不同药物的毒性、代谢途径不同，直接影响解毒方案）、剂量（瓶身标注的总片数-剩余片数）、服药时间（决定是否需要洗胃或使用导泻剂）。二问“有没有吐”：若患者服药后有呕吐，可能已排出部分毒物，中毒程度会减轻；若未呕吐，胃内残留量多，需尽早洗胃。三问“既往史”：是否有肝肾疾病（影响药物代谢）、长期失眠史（可能合并其他药物滥用）、精神疾病史（需警惕再次自杀风险）。身体评估——“三查”一查意识状态：用GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）量化评估，如本例患者入院时GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），提示重度昏迷。01二查呼吸功能：观察呼吸频率、深度、节律（镇静催眠药中毒典型表现为呼吸浅慢，严重时呈潮式呼吸）；听诊双肺呼吸音（是否有湿啰音，警惕误吸导致的吸入性肺炎）；监测血氧饱和度（低于90%提示需紧急氧疗或机械通气）。02三查循环功能：触摸桡动脉、颈动脉搏动（评估心率、节律）；测量血压（低血压提示循环衰竭，需补液或使用血管活性药物）；观察皮肤温度、色泽（四肢湿冷、花斑提示休克早期）。03辅助检查——“三看”231一看血气分析：重点关注PaO₂（低于60mmHg提示Ⅰ型呼吸衰竭）、PaCO₂（高于50mmHg提示Ⅱ型呼吸衰竭）、pH值（酸中毒提示组织缺氧）。二看肝肾功能：镇静催眠药多经肝脏代谢、肾脏排泄，中毒时可能出现ALT、AST升高（肝损伤），血肌酐、尿素氮升高（肾损伤）。三看毒物筛查：通过血、尿定性检测明确药物种类（如苯二氮䓬类药物血药浓度>0.5mg/L提示中毒），为后续解毒治疗提供依据。04护理诊断护理诊断基于上述评估，镇静催眠药中毒患者常见的护理诊断可归纳为以下5点，每个诊断都需要我们“有的放矢”地制定护理计划。急性意识障碍与药物抑制中枢神经系统有关患者表现为昏迷、嗜睡或意识模糊，是最直接的威胁——意识障碍会导致咳嗽反射减弱，增加误吸风险；同时，中枢抑制可能波及呼吸、循环中枢，引发多器官功能衰竭。低效性呼吸型态与药物抑制呼吸中枢、呼吸肌乏力有关典型表现为呼吸浅慢（<12次/分）、血氧饱和度下降，严重时可发展为呼吸暂停，是患者早期死亡的主要原因。潜在并发症：休克、吸入性肺炎、脑水肿休克多因药物抑制血管运动中枢或血容量不足（呕吐、洗胃导致体液丢失）；吸入性肺炎因意识障碍时胃内容物反流入气道；脑水肿因脑缺氧或药物直接毒性作用。有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、局部组织受压有关昏迷患者自主活动消失，若未及时翻身，骶尾部、脚踝等骨隆突处易发生压疮。焦虑/恐惧（患者及家属）与突发中毒、病情危重有关患者清醒后可能因后悔、自责产生心理负担；家属则因病情紧急、信息不对称出现恐慌，影响配合度。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们的核心目标是：2小时内稳定生命体征（呼吸≥12次/分，血氧饱和度≥95%，血压≥90/60mmHg）；4小时内意识状态改善（GCS评分≥8分）；72小时内无并发症发生；患者及家属情绪稳定，配合治疗。具体措施需分阶段实施：紧急期（入院0-2小时）：以“保命”为核心气道管理：这是首要任务！立即将患者头偏向一侧，清除口腔分泌物（可用吸痰管，负压<200mmHg）；若有义齿，及时取出；若呼吸频率<10次/分或血氧饱和度<85%，立即气管插管接呼吸机辅助通气（本例患者因无创通气后血氧升至92%，暂未插管）。促进毒物排出：洗胃：适用于服药6小时内（若药物为缓释剂或胃排空延迟，可延长至12小时）。洗胃液首选温盐水（37℃，避免低温导致低体温），每次灌入200-300ml，反复冲洗至洗出液澄清无味。需注意：昏迷患者洗胃前需先气管插管保护气道，防止误吸；洗胃后可注入活性炭（1-2g/kg）吸附残余毒物，再用硫酸钠（15-30g）导泻（禁用硫酸镁，避免镁离子吸收加重中枢抑制）。紧急期（入院0-2小时）：以“保命”为核心血液净化：对重度中毒（如巴比妥类血药浓度>80mg/L）或合并肝肾衰竭者，需行血液灌流或血液透析，加速药物清除。解毒与支持治疗：苯二氮䓬类中毒首选氟马西尼（0.2mg静脉推注，每分钟可重复0.2mg，总量≤2mg）；巴比妥类无特效解毒剂，主要通过碱化尿液（静滴5%碳酸氢钠）、利尿（呋塞米20-40mg静推）促进排泄。维持循环：低血压者快速补液（生理盐水或林格液1000-2000ml），若血压仍低，遵医嘱使用多巴胺（5-10μg/kg/min）；心率<50次/分且有症状者，给予阿托品0.5-1mg静推。稳定期（入院2-24小时）：以“防并发症”为重点密切观察病情：每15-30分钟监测意识、瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度，记录24小时出入量（尿量需≥0.5ml/kg/h，否则提示肾灌注不足）。若患者意识突然加深、瞳孔散大、呼吸骤降，需警惕脑水肿，立即报告医生，予甘露醇（125ml快速静滴）脱水。基础护理：每2小时翻身拍背（昏迷患者），保持皮肤清洁干燥，骨隆突处垫软枕（如骶尾部垫水胶体敷料）；每日口腔护理2次（用生理盐水或氯己定溶液），防止口腔感染；留置尿管者，每日会阴护理2次，避免尿路感染。恢复期（入院24小时后）：以“心理+功能”为核心心理疏导：患者清醒后，我们会坐在床边耐心倾听——“能和我说说当时怎么想的吗？”“现在感觉好点了吗？”避免指责，而是表达理解：“我知道你当时一定很痛苦，但你看，现在大家都在关心你。”对有自杀倾向者，联系心理科会诊，必要时请家属24小时陪伴。功能锻炼：对长期昏迷后遗留肢体乏力的患者，早期进行被动关节活动（每天3次，每次10分钟），逐步过渡到主动训练（如握力球、床边站立），预防肌肉萎缩。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理镇静催眠药中毒的并发症往往“隐匿性强、进展快”，需要我们像“侦探”一样捕捉早期信号。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率<12次/分或>30次/分，血氧饱和度<90%（吸氧状态下），血气分析PaO₂<60mmHg或PaCO₂>50mmHg。护理措施：立即提高氧流量（面罩吸氧10-15L/min），若无效，及时气管插管接呼吸机（模式选择同步间歇指令通气+压力支持）；定期吸痰（按需，每次不超过15秒），保持气道通畅；每日评估呼吸机参数（如潮气量、呼吸频率），避免过度通气导致碱中毒。休克观察要点：血压持续<90/60mmHg，心率>120次/分，尿量<0.5ml/kg/h，皮肤湿冷、花斑。护理措施：快速补液（30分钟内输入500-1000ml晶体液），监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP8-12cmH₂O）；遵医嘱使用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min），维持平均动脉压≥65mmHg；每小时记录尿量，必要时监测尿比重（>1.020提示血容量不足）。吸入性肺炎观察要点：发热（体温>38.5℃），咳嗽、咳脓性痰，双肺可闻及湿啰音，胸片显示斑片状阴影。护理措施：抬高床头30（昏迷患者），减少胃内容物反流；留取痰标本做细菌培养，根据结果使用抗生素（如头孢曲松2gq12h）；雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mg），促进排痰；每日评估肺部体征，必要时行纤维支气管镜吸痰。脑水肿观察要点：头痛（清醒患者主诉）、呕吐（呈喷射状）、意识障碍加重（GCS评分下降）、瞳孔不等大（一侧散大）、心率减慢（<60次/分）、血压升高（脉压差增大）。护理措施：抬高床头15-30，促进静脉回流；使用20%甘露醇（125mlq6h）快速静滴（30分钟内滴完），注意监测肾功能（血肌酐升高需减量）；限制入量（每日1500-2000ml），避免加重脑水肿；若出现脑疝（双侧瞳孔散大、呼吸骤停），立即配合医生行去骨瓣减压术。07健康教育健康教育“救回生命只是第一步，防止复发、促进康复才是关键。”每次患者出院前，我们都会做详细的健康教育，内容分“患者版”和“家属版”，用通俗的语言反复强调。急性期（住院期间）向患者解释中毒的危害：“你吃的药会抑制呼吸，再晚半小时可能就救不过来了。”01向家属强调“药物管理”：“家里的药要锁在柜子里，特别是安眠药，不能让患者单独接触。”02指导家属观察病情：“如果患者再次出现嗜睡、呼吸变慢，一定要立即送医。”03恢复期（出院后1-3个月）对患者：“失眠时不要自行加药，及时找医生调整方案；情绪低落时，可以找朋友聊天，或者来医院心理科咨询。”对家属：“多陪伴，少指责，鼓励患者参与社交活动（如散步、跳广场舞）；定期带患者复查肝肾功能（每1-2个月一次）。”去年春天，我接到了本例患者的电话——她语气轻松地说：“护士姐姐，我现在在学插花，和男朋友也和好了，谢谢你们救了我。”那一刻，我深刻体会到：健康教育不仅是知识的传递，更是对生命的二次守护。08总结总结从医12年，我参与的镇静催眠药中毒抢救不计其数，但每一次都像第一次那样紧张又充满希望。这类患者