抗菌药物管理工作制度

附件：XXXX大学XXXX医院抗菌药物管理工作制度为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）、广东省卫生厅《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》（粤卫办〔2012〕27号）和《关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见的通知》（粤卫办〔2011〕71号）要求，制定本制度。（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。临床科室负责人是科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。科室应将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排；科室和医疗组层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；明确抗菌药物合理应用控制指标，医院与临床科室负责人继续签订抗菌药物合理应用责任状，把抗菌药物合理应用情况作为科室和医务人员绩效考核重要依据，并作为科室主任综合目标考核以及医务人员晋升、评先评优的重要指标。（二）发挥职能科室管理作用，建立抗菌药物合理使用长效管理机制。在医务科的总体协调下，医院感染管理科负责落实抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制和住院患者微生物送检情况的督导检查。药剂科负责抗菌药物采购供应管理、抗菌药物处方、医嘱专项点评及围手术期预防用药监控等专项工作。医疗质量管理科负责抽查检审抗菌药物使用病历记录分析，并将抗菌药物专项检查结果纳入医疗质量公示考评。信息科负责完善抗菌药物分线管理相关审核程序，协助抗菌药物相关数据的统计分析。机关和各职能科室通过加强管理、严格监督，对全院医务人员抗菌药物临床应用行为进行检查和干预，严格控制抗菌药物的不合理使用。（三）定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查。抗菌药物管理工作组定期对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。（四）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。感染性疾病科、检验科和药剂科的检验专业技术人员和临床药师，应在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（五）严格落实抗菌药物分级管理制度。医院遵照省卫生厅制定的抗菌药物分级管理目录，我院制定了《中西医结合医院抗菌药物分级管理制度（2012版）》，对不同管（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行调查统计，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室主任进行诫勉谈话，并将有关结果在全院通报。（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。各临床科室应按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，细化监管措施，加大对抗菌药物不合理使用的宣教、管理力度。对于存在抗菌药物不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权等处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究科室负责人责任。