心衰基本常识与CRT植入适应证培训课件

心衰（心力衰竭、心功能不全）定义：是一种临床综合症，心脏无法维持足够的心输出量来适应代谢需求和静脉回流。1WorldHealthStatistics,WorldHealthOrganization,1995.2AmericanHeartAssociation,2002HeartandStrokeStatisticalUpdate.HF发病率和患病率患病率

世界范围,22million1

美国,5million2

中国，4～5百万发病率

世界范围,每年2million新患者1美国,每年500,000新患者2

NewYorkHeartAssociation

心功能分级ClassI:

日常活动没有症状ClassII:

体力活动轻度受限，休息时无症状,

但日常活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛ClassIII:

体力活动显著受限，休息时无症状，但轻微活动就会引起

疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛ClassIV:

任何体力活动均会引起不适，甚至在休息时也会有症状HFClassification:Evolutionand

DiseaseProgression心衰4阶段(ACC/AHAGuidelines):StageA:患者有发生心衰的高危因素，但无心脏结构变化的病变StageB:患者有结构性变化但无心衰症状StageC:患者以往或现在有心衰症状，有心脏结构变化的病变StageD:患者为终末期疾病，需要特殊处理Hunt,SA,etalACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,2001心衰是21世纪心血管医生的最大挑战50%的患者合并3种或以上疾病平均服用6种药物78%每年至少住院两次仅有10%的患者能够完全依从每年的处方治疗方案1/3的患者从未接受过正规的心衰处方心衰病因什么引起心衰?缺血性心脏病高血压特发性心肌病感染毒素瓣膜病长期心律失常TheDonkeyAnalogy心功能不全限制了患者日常生活能力30%70%DiastolicDysfunctionSystolicDysfunction(EF<40%)(EF>40%)左室功能不全收缩性:

收缩性/射血受损大约2/3心衰患者收缩功能不全1舒张性:

充盈/松弛受损1Lilly,L.PathophysiologyofHeartDisease.SecondEditionp200每搏量前负荷后负荷收缩性心输出量心率左室收缩协调性室璧完整性瓣膜能力心功能的决定因素容量过负荷压力过负荷心肌细胞丧失收缩性受损LV功能不全EF<40%心输出量低灌注

收缩末期容量舒张末期容量肺水肿

左室功能不全心衰症状的血液动力学基础LVEDP

左房压

肺毛细血管压

肺水肿左室功能不全

收缩性和舒张性症状活动时呼吸困难阵发性夜间呼吸困难心动过速咳嗽咯血体征肺底部罗音肺水肿S3奔马律胸腔积液Cheyne-Stokes呼吸代偿机制

Frank-Starling机制神经激素激活

心室重构Frank-StarlingMechanisma. 休息时无心衰症状b. 心功能不全导致心衰c. 进展性心衰A，B和C：A示健康人在前负荷增加（心室充盈時肌体的拉伸）心脏能力的增加；B示同樣个体有进展性的LV收縮能力下降時，会有延伸的代偿性的舒張容积增加，但少于正常人的每搏輸出量；C代表随着心衰的加重，代偿机制最大，引起肺充血，心輸出量下降而运动困难。最终由于心肌代偿能力下降而使曲线逐步向下代偿机制神经激素激活多种激素系统维持正常的心血管的动态平衡，包括： SNS，交感神经 RAAS，血管紧张素

抗利尿激素代偿机制Packer.ProgrCardiovascDis.1998;39(supplI):39-52.

CNS交感疾病进展

心脏交感活性

1-receptors

2-receptors

1-receptors血管收缩，水钠滞留心脏毒性，心律失常增加

肾脏交感活性+周围血管床ActivationofRAS

1-b1-心衰交感激活血管收缩氧化应激细胞生长蛋白尿LV重构血管重构血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIATI受体肾素血管紧张素转换酶

肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)代偿机制：

MAP=(

SVx

HR)x

TPR肾素-血管紧张素-醛固酮系统(

肾灌注）水钠滞留口渴交感增强血管收缩肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)：代偿机制左室功能不全心输出量和血压降低Frank-Starling机制重构神经体液激活心输出增加(通过收缩性和心率增加）血压增高(通过血管收缩和血容量增加)心输出量增加(前后负荷增加)心衰恶性循环

评价心衰评判心衰病史体检实验室和诊断检查新发心衰的诊断评估ECGChestx-ray血液检查超声

心脏扩大M-ModeEcho2DEchoRALARVLVSeptumLVcavityLVWall新发心衰的诊断评估新发心衰的诊断评估确定心功能不全类型(收缩性vs.舒张性)确定病因评估预后指导治疗

当前的心衰治疗心衰管理的恶性循环慢性心衰医师诊所急诊室住院

体重口服速尿静脉利尿或入院利尿&回家一般措施生活方式改进:减轻体重戒烟避免酒精和其他心脏毒性物质运动锻炼治疗方案:处理高血压、高脂血症、糖尿病、心律失常冠脉血管再通抗凝免疫限盐每日测体重门诊密切监测心衰治疗药物治疗外科治疗电学治疗药物治疗地高辛增加心肌收缩减少交感和肾素体系激活临床研究发现长期地高辛治疗:减轻症状增加运动耐力改善血液动力学降低心衰恶化危险

降低心衰失代偿住院危险不改善生存地高辛Likethecarrotplacedinfrontofthedonkey药物治疗利尿剂缓解液体潴留改善运动耐力方便其他心衰药物运用患者可以根据体重变化自己调节利尿剂量常见并发症有电解质紊乱不应当单独使用治疗心衰使用剂量越大和死亡率增加相关药物治疗ACEInhibitors阻断血管紧张素I向血管紧张素II转变;预防心功能恶化所有心衰患者均推荐缓解症状，改善运动耐受降低死亡危险，降低疾病进展益处可能在启动治疗1-2月内不明显利尿剂和ACEInhibitorsReducethenumberofsacksonthewagon药物治疗Beta-Blockers阻断过度交感激活而对心脏起保护作用短期内,BB降低心肌收缩性;1－3个月后增加EF长期、双盲研究显示在特定的BB治疗可以改善症状1与传统HF治疗合用，降低发病和死亡或疾病进展11Hunt,SA,etalACC/AHAGuidelinesfortheEvaluationandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,2001p.20.ß-BlockersLimitthedonkey’sspeed,thussavingenergy药物治疗醛固酮拮抗剂耐受良好减少心衰相关发病和死亡一般用于NYHAClassIII-IV心衰副作用包括高钾血症等、肌酐应当密切监测药物治疗ARBs阻断AT1

受体临床实践中，ARBs主要用于ACEI不耐受如长期咳嗽或血管性水肿等患者心衰药物治疗小结无症状性

轻中度

中重度心衰左室功能不全

心衰

ACEI 地高辛

地高辛Betablocker 利尿剂

利尿剂 ACEI ACEI BB BB

醛固酮拮抗剂 心衰患者处理流程判断左室功能(超声心动图,核素造影)EF<40%判断容量状态液体潴留的症状和体征没有液体潴留的症状和体征利尿剂

调整剂量到无容量过度状态ACEInhibitorb-blockerDigoxin心衰的器械治疗心脏再同步治疗(CRT)双室起搏植入式除颤器(ICD)CRT+ICD心脏再同步治疗（CRT)Increasethedonkey’s(heart)efficiency正常心脏的起搏顺序1234a4b1234a4b4a（右室）和4b（左室）几乎同时激动正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降CRT如何达到心室同步——左室电极植入途径方法经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉心膜外途径需要开胸创伤相对大静脉植入失败后采用双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极起搏治疗心衰人体示意图左侧图片是植入后3天胸片，右侧是植入后3个月的图片注意：心脏明显缩小植入后胸片变化植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复A:植入前左室收缩末期容积B:植入一月后左室收缩末期容积患者适应证CRTdevice:（ESC/ACC/AHA及CSPEI类适应证）中重度心衰(NYHAClassIII/IV)patients完整药物治疗依然反复发作QRS

120msecLVEF

35%CRTplusICD:SameasabovewithICDindication心脏再同步治疗ACC/AHA/HRS2008CRT指南严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗* 左心室射血分数(LVEF)<35%，QRS>0.12s，窦性节律，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)是经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV级心衰症状患者的治疗适应证.

左心室射血分数(LVEF)<35%，QRS>0.12s，和AF，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)对经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV级心衰症状患者是合理的.

左心室射血分数(LVEF)<35%，有纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV级心衰症状接受优化药物治疗、需要经常依赖心室起搏的患者，CRT是合理的.IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA*AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗* 左心室射血分数(LVEF)<35%，有纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV级心衰症状接受优化药物治疗，需要进行永久起搏器和/或ICD但预计有频繁心室起搏植入的患者，可能需要考虑CRT.CRT不是LVEF降低没有心衰症状并无起搏适应证患者的适应证.

CRT不是那些主要有慢性非心脏条件导致功能状况和预计寿命受限患者的适应证.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaII