原发性成人血小板减少症ITP指南解读专家讲座

成人原发免疫性血小板降低症诊治

中国教授共识（年版）解读第1页ITP诊疗指南和共识以循证医学为基础指南和教授共识包含ASH指南()1国际教授共识(ICR)2成人原发免疫性血小板降低症诊疗与治疗中国教授共识()3ASH指南和ICR共识因为多年未更新，近几年更新研究数据均为纳入年版中国ITP共识由中华医学会血液学分会止血与血栓学组讨论并撰写，以循证医学为基础，并纳入近年来更新数据，对临床实践含有较高参考价值1.NeunertC,etal.Blood;117:4190–207;2.ProvanD,etal.Blood;115:168–86;3.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93第2页主要内容原发ITP概述诊疗关键点治疗标准治疗方案第3页原发ITP概述第4页原发免疫性血小板降低症(ITP)既往亦称特发性血小板降低性紫癜（该名称现已不用）是一个取得性、免疫性、出血性疾病占出血性疾病1/3，成人发病率5-10/10万育龄期女性、老年人高发中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93USAUKJapanFranceDanmark第5页临床表现症状与体征描述出血1大多数ITP患者症状皮肤黏膜出血鼻出血，月经过多，牙龈和胃肠道出血出血风险随年纪增加而增加疲劳2通常没有得到足够重视发生在22%-39%成人ITP和22%儿童ITP中与ITP病程、年纪或性别没有相关性血栓3ITP患者深静脉、动脉或合并血栓事件风险增加部分ITP患者可能存在抗磷脂抗体增加1.Neunertetal.Blood.;117(16):4190-4207;2.Newtonetal.EurJHaematol.;86(5):420-429;3.Kimetal.BrJHaematol.;161(5):706-714.ITP患者临床表现多样化，有些患者表现为需要马上治疗出血，有些患者则可能毫无症状第6页造成血小板降低双重机制1.StasiR,etal.ThrombHaemost;99:4–13;2.ChongB,etal.Blood;116:4388–90;3.CooperN,etal.BrJHaematol;133:364–74;4.SempleJW,ProvanD.CurrOpinHematol;19:357–62;5.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93血小板破坏增多血小板生成降低B细胞和抗体1经过激活巨噬细胞增加血小板去除经过影响巨核细胞成熟而使血小板生成降低可能改变血小板功效T细胞2,3Th1/Th2反应3Treg细胞、B细胞功效异常2T细胞介导细胞毒性，可能抑制巨核细胞4Th,辅助T细胞;Treg,调整T细胞阻止血小板过分破坏和促进血小板生成

是ITP当代治疗不可或缺主要方面5第7页多重免疫调整异常StasiR,etal.ThrombHaemost;99:4–13YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYB细胞CD154CD40CD40CD154巨噬细胞(APC细胞)MHCIICD28CD80Th细胞lTCRIL-2IFN-γYY巨核细胞细胞毒性T细胞抗原表位血小板吞噬作用XXXYYYY产生血小板自体抗体巨核细胞成熟障碍造成血小板生成降低CD28CD80血小板Tc细胞介导血小板破坏Treg细胞APC,抗原呈递细胞;IFN,干扰素;IL,白介素;MHC,主要组织相容性复合物;TCR,T细胞受体;Th,辅助性T细胞;Treg,调整性T细胞©第8页ITP相关规范性定义(IWG)在过去，ITP相关术语使用混乱，临床试验标准也不统一，学术交流和临床试验比较存在极大混同为了处理这一问题，年IWG提出ITP相关术语规范性定义1.Group,I.W.,Standardizationofterminology,definitionsandoutcomecriteriainimmunethrombocytopenicpurpuraofadultsandchildren:reportfromaninternationalworkinggroup.Blood,.113(11):p.2386-93.2.ArnoldDA,PatriquinC,ToltlLJ,etal.Diseasesofplateletnumber:immunethrombocytopenia,neonatalalloimmunethrombocytopenia,andposttransfusionpurpura.In:HoffmanR,BenzEJ,SilbersteinLE,etal,eds.Hematology:BasicPrinciplesandPractice.6thed.Philadelphia,PA:ElsevierSaunders;:1883-1894.术语1,2定义1,2ITP免疫性血小板降低症（替换“特发性血小板降低性紫癜”名称）原发性ITP没有明确病因ITP（排除性诊疗）继发性ITP存在明确病因ITP，如HIV感染、系统性红斑狼疮新诊疗ITP诊疗后3个月内连续性ITP诊疗后3-12个月仍未缓解或停药后不能维持缓解状态慢性ITP诊疗后超出12个月重症ITP就诊时存在需要治疗出血症状或常规治疗中发生新出血而需要加用其它升血小板药品治疗或增加现有治疗药品剂量难治性ITP脾切除后未抵达疗效反应或脾切除后复发*，且需要药品治疗以预防有临床意义出血或符合重症ITP标准*脾切除标准不适适用于儿童第9页ITP相关规范性定义(年版中国共识)新诊疗ITP：确诊后3个月以内ITP连续性ITP：确诊后3-12个月血小板连续降低ITP患者，包含没有自发缓解和停顿治疗后不能维持完全缓解患者慢性ITP：血小板连续降低超出12个月ITP患者重症ITP：PLT＜10×109/L且就诊时存在需要治疗出血症状或常规治疗中发生新出血而需要加用其它升血小板药品治疗或增加现有治疗药品剂量难治性ITP：指满足以下全部条件患者：①进行诊疗再评定仍确诊为ITP；②脾切除无效或术后复发。1.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-932.Group,I.W.,Standardizationofterminology,definitionsandoutcomecriteriainimmunethrombocytopenicpurpuraofadultsandchildren:reportfromaninternationalworkinggroup.Blood,.113(11):p.2386-93.年版中国共识1对相关术语定义与IWG汇报2基本相同第10页诊疗关键点第11页诊疗关键点血常规：最少2次血常规检验显示血小板计数降低血涂片：血细胞形态无异常体格检验：脾脏普通不大骨髓检验：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍排除继发性血小板降低症出血评分：用于量化患者出血情况和风险评定中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93ITP诊疗是临床排除性诊疗第12页排除继发性原因本身免疫性疾病甲状腺疾病淋巴系统增殖性疾病骨髓增生异常恶性血液病慢性肝病脾功效亢进常见变异性免疫缺点病(CVID)感染、药品、妊娠先天性血小板降低中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93第13页其它特殊试验室检验血小板抗体检测能够判别免疫性与非免疫性血小板降低血小板生成素(TPO)检测TPO降低：血小板生成降低TPO正常：血小板破坏增加有利于与不经典再障或低增生性骨髓增生异常综合征相判别中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93第14页出血评分中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93出血分数=年纪评分+出血症状评分年纪评分出血症状评分*出血症状评分为患者全部出血症状中最高分值第15页治疗标准第16页ITP个体化治疗——衡量获益和风险1,2选择ITP治疗方案时应考虑原因有无活动性出血血小板计数年纪出血风险相关生活方式（如职业暴露、旅行）增加出血风险疾病（如尿毒症、慢性肝病）治疗相关副反应患者意愿1.StasiR,ProvanD.MayoClinProc;79:504–22;2.ProvanD,etal.Blood;115:168–86;3.MatzdorffA,etal.SeminHematol;50:S12–7治疗方案制订应依据病人情况因人而异1,3第17页增加出血风险原因患者高龄、患病时间长血小板功效缺点凝血因子缺点未被控制高血压外科手术或外伤感染服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药品中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93第18页治疗目标IWG汇报1指出，ITP疗效应从以下方面进行评定血小板计数出血症状生活质量1.Group,I.W.,Standardizationofterminology,definitionsandoutcomecriteriainimmunethrombocytopenicpurpuraofadultsandchildren:reportfromaninternationalworkinggroup.Blood,.113(11):p.2386-93.ITP治疗目标包含：提升血小板计数至安全水平、降低或防止出血症状、改进患者生活质量第19页治疗标准同时符合以下3个条件成人ITP患者发生出血危险性比较小，可予观察和随访(证据等级2c)血小板计数≥30×109/L无出血表现不从事增加出血危险工作（或活动）若患者有出血症状，不论血小板降低程度怎样，都应主动治疗中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93第20页血小板计数参考目标口腔科检验：≥20×109/L拔牙或补牙：≥30×109/L小手术：≥50×109/L大手术：≥80×109/L自然分娩：≥50×109/L剖腹产：≥80×109/L中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93第21页ITP诊疗流程图中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93病史、查体、血常规、血涂片、B超、风湿系列、抗磷脂抗体、HIV/HCV、抗甲状腺抗体、骨髓象等ITP观察紧急治疗PLT≥30x109/L无出血严重出血或出血风险PLT<

10x109/L一线治疗：糖皮质激素或IVIg观察二线治疗促血小板生成药品（艾曲波帕、rhTPO等）抗CD20单克隆抗体脾切除PLT<

30x109/L，有出血其它二线治疗硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类PLT<

30x109/L，有出血临床试验PLT≥30x109/L，无出血PLT≥30x109/L，无出血PLT<

30x109/L，有出血PLT≥30x109/L，无出血IVIg：静脉丙种球蛋白；rhTPO：重组人血小板生成素第22页疗效判断完全反应(CR)：治疗后PLT≥100×109/L且没有出血有效(R)：治疗后PLT≥30×109/L而且最少比基础血小板计数增加2倍且没有出血无效(NR)：治疗后PLT<30×109/L或者血小板计数增加不到基础值2倍或者有出血复发：治疗有效后，血小板计数降至30×109/L以下或者不到基础值2倍或者出现出血症状中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93*在定义CR或R时，应最少检测2次血小板计数，其间最少间隔7天；定义复发时最少检测2次，其间最少间隔1天第23页治疗方案第24页紧急治疗重症ITP患者活动性出血或需要急诊手术时，应快速提升血小板计数至50×109/L以上对于病情十分危急，需要马上提升血小板水平患者血小板输注静脉输注丙种球蛋白(IVIg)，1000mg/kg/d×1-2天甲泼尼龙，1000mg/d×3天促血小板生成药品其它治疗办法包含停用抑制血小板功效药品、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸）等如上述治疗办法仍不能控制出血，能够考虑使用重组人活化因子Ⅶ(rhFⅦa)中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93第25页一线治疗大剂量地塞米松(HD-DXM)方案40mg/dx4天，提议口服用药无效患者可在半个月后重复1个疗程泼尼松方案起始剂量1.0mg/kg/d，分次或顿服病情稳定后快速减至最小维持量(<15mg/d)，如不能维持则考虑二线治疗治疗4周仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应快速减量至停用静脉输注丙种球蛋白(IVIg)400mg/kg/dx5天或1000mg/kg给药一次，必要时可重复中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93第26页大剂量地塞米松(HD-DXM)单臂研究ChengY,etal,InitialTreatmentofImmuneThrombocytopenicPurpurawithHigh-DoseDexamethasone,.NEnglJMed,349:831–836125例新诊疗ITP患者血小板计数＜20000/μL或血小板计数＜50000/μL

且有粘膜出血表现过去6个月未使用过糖皮质激素地塞米松40mg/dx4天，1个周期106例治疗有效血小板计数增加30000/μL以上且第10天血小板计数＞50000/μL19例治疗无效53例连续有效治疗后6个月血小板计数＞50000/μL53例复发治疗后6个月内血小板计数＜30000/μL初始有效率85%6个月连续有效率42%第27页RCT研究：大剂量地塞米松vs.泼尼松WeiY,etal,ConventionalOralPrednisoneVersusHigh-DoseDexamethasoneforManagementofAdultImmuneThrombocytopenia:AProspectiveRandomizedMulticenterClinicalTrial,Blood..127(3):296-302N=195≥18岁新诊疗原发性ITP未接收过ITP相关治疗血小板计数＜30x109/L或有出血表现1:1随机分组大剂量地塞米松N=97口服地塞米松50mg/dx4天1-2周期泼尼松N=98口服泼尼松1.0mg/kg/dx4周有效者逐步减量至维持量4周仍无效者快速减量至停用主要终点初始有效率6个月连续有效率次要终点出血至反应时间反应连续时间不良事件第28页RCT研究：大剂量地塞米松vs.泼尼松WeiY,etal,ConventionalOralPrednisoneVersusHigh-DoseDexamethasoneforManagementofAdultImmuneThrombocytopenia:AProspectiveRandomizedMulticenterClinicalTrial,Blood..127(3):296-302至反应时间(天)P<0.001大剂量地塞米松泼尼松HD-DXM起效更加快易感染体重增加消化道溃疡高血糖高血压大剂量地塞米松泼尼松主要不良事件HD-DXM方案不良反应少HD-DXMOR率和CR率均显著高于泼尼松百分比(%)大剂量地塞米松泼尼松OR:P=0.044CR:P=0.001结论：大剂量地塞米松方案(40mg/dpox4天)有效率更高起效更加快耐受性良好第29页实际工作与指南推荐存在差距

--激素维持治疗时间过长

研究设计结果结论此回顾性研究是第一个评价ITP指南在临床工作中执行情况的研究共有西班牙15家ITP患者就诊人数较多的医院参与纳入102例于2011年1月1日至2012年6月30日诊断为原发性ITP的成人患者（≥18岁），于2013年4月至2014年4月在医院就诊的医疗记录LozanoML,etal.AnnHematol()95:1089–1098.泼尼松起始中位剂量是1mg/kg.d,开始减量中位时间是15天(1–57天),连续用药时间过长（中位70天，3-613天1,2）临床治疗ITP患者与指南推荐存在很大差距应该提升医生对指南推荐依从性，以提升患者疗效第30页糖皮质激素在中国ITP患者中使用时间过长

医生通常在转为二线治疗前会长时间使用糖皮质激素

糖皮质激素在临床中使用很广泛，临床医生对于激素使用经验因人而异各种糖皮质激素常被重复使用激素依赖，维持治疗激素量过大（＞0.5mg/kg）DiagnosisandtreatmentofITPsurveyinChinabyNovartis..第31页激素副反应对患者影响

超出了ITP疾病本身ITP患者并发症更多是由糖皮质激素重复、长久使用引发，而不是血小板计数降低引发1对一些ITP患者来说，激素造成副反应超出了ITP疾病本身所能引发全部问题2一项ITP患者调查发觉69%患者表示他们只有在没有任何其它治疗方法时才会考虑使用激素，17%患者表示将永远不再使用激素31,JohannaE.A.etal.Blood.;97:2549-2554.2,PalauJ,etal.IntJGenMed.Oct5;3:305-11.3,MatzdorffAC.etal.PLoSOne.;6(11):e27350;

第32页国际和国内指南均强调激素使用短程标准1.ThrombosisandHemostasisGroup,HematologySociety,ChineseMedicalAssociation.ZhonghuaXueYeXueZaZhi.Feb;37(2):89-93.2.ProvanD,etal.Blood;115:168–86.年国际教授共识（ICR）提议为防止激素相关副反应，使用泼尼松有效患者应快速减停，无反应患者应在4周后停用2。中国教授共识第33页二线治疗促血小板生成药品艾曲波帕

(证据等级1a)罗米司亭(证据等级1a)重组人血小板生成素(证据等级1b)单克隆抗体利妥昔单抗(证据等级1b)脾切除术(证据等级1b)其它二线药品治疗：缺乏足够循证证据硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93第34页艾曲泊帕——首个口服TPO受体激动剂1.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93;2.BusselJ,etal.Lancet;373:641–8;3.ChengG,etal.Lancet;377:393–402.ErratuminLancet;377:382;4.BusselJ,etal.Blood;112:3431;5.Erickson-MillerC,etal.StemCells;27:424–30;分子质量442D1年版中国共识推荐艾曲泊帕为原发性ITP二线治疗（证据等级1a）1艾曲泊帕能有效提升ITP患者血小板水平2,3,4艾曲泊帕结合位点为TPO受体跨膜段，与内源性TPO结合位点不一样，所以二者可能产生协同效应5刺激人骨髓祖细胞增殖/分化为巨核细胞，促进巨核细胞产生血小板，从而增加血小板生成第35页RAISE研究目标:评定艾曲泊帕有效性和安全性主要研究终点：6个月内艾曲泊帕组和抚慰剂组出现疗效反应(血小板计数50–400x109/L)几率比随机分层:是否接收过脾切除基线ITP治疗基线血小板计数≤15x109/L或>15x109/L艾曲泊帕随机、双盲、抚慰剂对照III期研究随机分组2:1

N=135N=62筛选(197/285)治疗期6个月≥18岁病程超出6个月ITP血小板计数<30x109/L接收过其它ITP相关治疗

50mg艾曲泊帕

抚慰剂

给药剂量:艾曲泊帕初始剂量为50mg/天基于血小板反应调整剂量血小板计数低于50x109/L时允许加量最大剂量为75mg/天血小板计数高于200x109/L时应减量血小板计数高于400x109/L时应中止艾曲泊帕治疗，待低于150x109/L时以更低剂量恢复治疗Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,.377(9763):p.393-402.第36页患者基线特征特征抚慰剂(n=62)艾曲泊帕(n=135)中位年纪(范围),岁53(43–63)47(34–56)性别,人数(%)女性43(69)93(69)男性19(31)42(31)分层变量,人数(%)血小板计数

15x109/L

30(49)67(50)脾切除21(34)50(37)ITP合并用药31(50)63(47)既往接收过ITP治疗,人数(%)≥162(100)135(100)≥250(81)105(78)≥332(52)75(56)≥420(32)51(38)≥511(18)35(26)Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,.377(9763):p.393-402.第37页主要终点：艾曲泊帕组疗效反应显著多于抚慰剂组*疗效反应定义为：血小板计数介于50-400x109/L，且无需挽救性治疗©治疗后艾曲泊帕

抚慰剂治疗期间6113560134601345913460133591336013147108501144811247113581325411055118581191562341014182226124有疗效反应患者百分比(%)PlaceboEltrombopag抚慰剂艾曲泊帕患者数量周0OR8.2,99%CI3.59,18.73;p<0.00011艾曲泊帕组出现疗效反应*几率是抚慰剂组8.2倍6个月内，艾曲泊帕组106例(79%)患者最少出现一次疗效反应，显著高于抚慰剂组17例(28%)，P<0.0001Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,.377(9763):p.393-402.第38页起效快速：艾曲泊帕组患者接收治疗一周后，中位血小板计数即从16x109/L升至36x109/L疗效持久：治疗两周直至治疗结束期间，艾曲泊帕组患者中位血小板计数维持在50x109/L以上艾曲泊帕快速升高并维持血小板计数在安全范围中位血小板计数(x103/µL)59131601345812858129120治疗中20140600611354010059128591234396461014495439153110541105511858119抚慰剂艾曲泊帕患者数量80治疗后01562410141822261243周艾曲泊帕

抚慰剂Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,.377(9763):p.393-402.第39页与抚慰剂相比，艾曲泊帕组患者有临床意义出血几率降低65%(OR0.35,95%

CI

0.19,

0.64;p=0.0008)CI,置信区间;OR,比值比WHO出血评定量表:2级,中度失血;3级,严重失血;4级,失血至衰弱治疗中10500临床显著性出血患者百分比(WHO2–4级)(%)04015623410141822261243020周治疗后艾曲泊帕抚慰剂艾曲泊帕降低WHO2-4级出血Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,.377(9763):p.393-402.第40页患者百分比

(%)降低或中止使用基线伴随药品挽救性治疗59%n=37/6332%n=10/3118%n=24/13540%n=25/62艾曲泊帕组59%患者降低或中止使用基线伴随药品（主要为皮质类固醇），显著高于抚慰剂组32%艾曲泊帕组18%患者需要挽救性治疗，显著低于抚慰剂组40%艾曲泊帕降低患者对伴随用药或挽救性治疗需求Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,.377(9763):p.393-402.第41页情感职能SF-36v2p<0.0016.21.0p<0.0018.73.20.7-3.30.8-0.8p=0.0074.2-0.5-0.1p=0.0184.7p=0.0036.51.5-1.41.8p=0.0451.7-0.6p<0.0012.10.7p=0.001较基线水平平均改变生理功效生理职能躯体疼痛总体健康活力社会功效精神健康生理总评精神总评FACT-Th6艾曲泊帕抚慰剂101.10.3注：P值表示基线和治疗26周生活质量差异86420-2-4艾曲泊帕组在SF-36v2量表8个评定项目中5个项目标平均得分较基线显著改进艾曲泊帕组FACT-Th6量表得分较基线显著改进艾曲泊帕显著改进ITP患者生活质量Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,.377(9763):p.393-402.第42页艾曲泊帕组不良事件发生率与抚慰剂组相当不良事件以1-2级居多发生率≥10%不良事件不良事件,n(%)抚慰剂n=61艾曲泊帕n=135药品相关不良反应 头痛 腹泻 恶心 鼻咽炎 上呼吸道感染 疲乏 肢体疼痛 鼻衄 眩晕 外周水肿56(92)20(33)6(10)4(7)8(13)7(11)8(13)6(10)6(10)6(10)6(10)118(87)41(30)17(13)16(12)14(10)14(10)13(10)9(7)7(5)5(4)2(1)任何3或4级不良事件*7(11)20(15)死亡1(2)0*不良事件（包含出血不良事件）是依据美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准(3.0版)进行汇报Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,.377(9763):p.393-402.第43页对于成人慢性ITP患者，艾曲泊帕快速升高并维持血小板计数在安全范围降低有临床意义出血事件降低患者对伴随用药和挽救性治疗需求改进生活质量耐受性良好RAISE研究总结Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,.377(9763):p.393-402.第44页脾切除：ITP患者长久疗效一项研究回顾了1959-年间233例脾切除后随访超出10年ITP患者1初始反应率为88%

CR77%R11%有反应患者中20年无复发生存率为67%VianelliN,etal.Haematologica;98:875–80CR,血小板计数>100x109/L;R,血小板计数30–100x109/L且是基线2倍以上初始有效患者无复发率(%)脾切除后时间,月75%复发者在4年内复发©第45页脾切除：二线切脾率逐年下降在过去，脾切除因疗效持久、并发症风险可控，被作为慢性ITP二线治疗金标准伴随新型二线治疗药品出现，如TPO-RA，脾切除使用越来越少1ProvanD,NewlandA.AdvTher;32:875–87;2.BoyleS,etal.Blood;121:4782–9040%30%20%10%0%199119921993199419951996199719981999脾切除率(1991–)2第46页脾切除研究汇总ZhengDetal.WorldJGastrointestEndosc;8:610–615发表日期入组期作者国家例数手术方式CR%R%NR%复发%1993–Balaguéetal.Spain103LSn/an/a4.9%6.1%1988–Sampathetal.Canada105LS,OSn/an/an/a21.6%1994–Kangetal.SouthKorea59LS47.5%40.7%11.9%15.2%–Chenetal.China81LS88.9%8.6%2.5%n/a1999–Zhengetal.China127LS79.5%9.5%11.0%9.7%1982–Gonzalez-Porrasetal.Spain218LS,OS80.7%8.3%11.0%36.1%1995–Montalvoetal.Mexico150LS88.7%2.7%8.6%n/a–Rijckenetal.Germany72LS77.8%9.7%12.5%30.2%–Caietal.China88LS77.3%19.3%3.4%n/a1992–Navezetal.Belgium82LS72.0%24.4%3.6%n/a脾切除初始有效率约80%左右，是ITP二线治疗中初始有效率最高治疗伎俩部分患者治疗无效或复发CR,完全反应;

LS,腹腔镜脾切除;NR,无反应;OS,开放性脾切除;R,普通反应*不一样研究采取疗效判定标准可能有所不一样第47页ITP脾切除存在一定并发症率和死亡率1.ZhengDetal.WorldJGastrointestEndosc;8:610–615;2.KojouriKetal.Blood;104:2623–2634腹腔镜脾切除(LS)开放性脾切除(OS)血小板反应率,%两组相同，在例数超出50例研究中，血小板反应率为47.5-88.9%1围手术期并发症率,%9.6(n=88/921)212.9(n=318/2465)2死亡率,%0.2(n=3/1301)21.0(n=48/4955)2围手术期优势术后疼痛较少住院时间短11991年开展第一例腹腔镜脾切除后，腹腔镜脾切除逐步取代开放性手术第48页利妥昔单抗治疗ITP作用机制GodeauB.SeminHematol;Suppl1:S75–S82降低CD20阳性B淋巴细胞，从而降低抗体产生调整T淋巴细胞功效，抑制免疫反应去除循环B淋巴细胞和脾脏B淋巴细胞利妥昔单抗治疗ITP作用机制还未完全说明降低血小板破坏第49页适应症和剂量适应症：利妥昔单抗当前未被同意用于ITP治疗利妥昔单抗治疗ITP惯用剂量标准剂量：375mg/m2，静脉滴注，每七天一次，连用4周大剂量：1000mg，静脉滴注，用2次，间隔14天小剂量：100mg，静脉滴注，每七天一次，连用4周最正确方案尚待确定？年中国共识1基于1b级证据推荐利妥昔单抗为ITP二线治疗1.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,,37:89-93第50页RITP：研究设计Ghanima,W.,etal.,Rituximabassecond-linetreatmentforadultimmunethrombocytopenia(theRITPtrial):amulticentre,randomised,double-blind,placebo-controlledtrial.Lancet,.385(