结核性脑膜炎的护理查房

护理查房----结核性脑膜炎护理-10-12第1页主要内容相关知识介绍病例介绍护理评定护理问题护理办法讨论第2页相关知识介绍第3页结核性脑膜炎1.什么是结核性脑膜炎?结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引发软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。因为病变所在部位及病理改变，致使结脑死亡率高、致残率高，是一个严重结核病。结脑发病率与整个结核病发病相关。第4页2.结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？（1）脑膜：病变直接刺激脑膜所致，主要表现有头痛、呕吐、易激惹、嗜睡、颈硬、Kerning征阳性。（2）脑神经：主要由渗出物刺激、病变挤压、粘连等引发，如动眼神经损害引发复视、斜视、眼睑下垂、眼外肌瘫痪、瞳孔散大等；还有外展神经瘫、面神经瘫、视力障碍、吞咽及构音困难等。（3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引发脑梗死，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神错乱、昏迷等。（4）颅内压高：为脑水肿和脑积水引发，出现头痛、呕吐、视盘水肿，可有脉搏和呼吸减慢、血压升高。（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。第5页3.结脑临床症状评定及观察包含哪些?注意问询结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。早期：患者有发烧、食欲减退、消瘦、纳差、盗汗等式。可有畏光、易激动、便秘等。中期：脑膜刺激症状显著，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直等。当颅内压增高时，可出现猛烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍等；还可出现偏瘫，单瘫、四肢及手足徐动等脑实质损害症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受损症状。晚期：严重颅内压增高可能造成脑疝。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加紧间有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。第6页4.临床上怎样进行意识障碍判断？临床上主要经过言语和各种刺激，来观察患者反应情况加以判断意识障碍水平，如呼叫其姓名、推摇其手臂、压迫上眶切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目标动作等。按其意识障碍深浅程度或特殊表现分嗜睡、昏迷、浅昏迷、深昏迷。也可经过格拉斯哥评定量表（GCS），对睁眼、语言、运动情况进行评定，进行意识障碍判断。第7页格拉斯哥评分表第8页安徽医科大学第二从属医院8分～5分重度昏迷9分～12分中度昏迷15分～13分轻度昏迷15分正常5分～3分特重度昏迷用格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法来判断病人意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评定，得分值越高，提醒意识状态越好，分数越低则意识障碍越重。Glasgow昏迷评分标准第9页肌力分级“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全第10页5.什么是脑疝？哪些症状提醒发生脑疝？当颅腔内某一分腔内有占位性病变时，该分腔内压力比邻近分腔压力高，脑组织从高压区向低压区移位，造成脑组织、血管及神经等主要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜间隙或孔道中，从而引发一系列临床症状和体征，称为脑疝。患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。第11页6.结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？时间！应马上进行脱水、降颅压治疗，主动抢救生命。脱水降颅内压：快速静脉滴注或推注20%甘露醇125~250ml，以快速提升血浆晶体渗透压，使脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。高流量充分输氧：经过吸氧改进脑组织血氧供给，从而减轻脑缺氧及脑水肿。吸入氧流量为4~6L/min，同时保持呼吸道通畅，头偏向一侧预防分泌物、呕吐物进入呼吸道引发呼吸道梗阻。对于呼吸骤停者，马上予简易呼吸球囊辅助通气、心肺复苏术。帮助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应马上准备穿刺用物并帮助医生穿刺，以快速引流脑脊液快速降低颅内压。帮助紧急进行CT检验：若需手术治疗：遵医嘱术前准备。第12页病例介绍第13页病例介绍患者：男，70岁，汉族，已婚籍贯：广东省过敏史：无入院时间：-9-27入院方式：轮椅既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70％入院诊疗：1.发烧、双上肢震颤查因：结核性脑膜炎

2.2型糖尿病第14页病例介绍主诉：6天前出现头晕伴呕吐，为胃内容物，5天前出现双上肢不自觉颤动，并逐步加重，3天前开始出现发烧，午后为主，Tmax39.0℃，伴寒战,入院体温38.5℃。现病史：T38.0℃，P69次/分，R18次/分，BP121/63mmHg；患者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；夜间发烧伴间断嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力为3，左下肢肌力为3，右下肢肌力为2，颈强直；连续心电监测，心电示窦性心律、律齐；连续鼻导管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、通畅；局部包皮红肿；受压皮肤完好，抬高床头>30°，定时翻身、拍背。第15页护理评定项目资料GCS评分15分9分13分3分BI评分60分中度依赖0分重度依赖Braden评分1510DVT评分10（高危）饮食形态糖尿病饮食鼻饲全流食排泄模式排便情况：腹泻（造口袋）造口袋排尿情况：尿管自行排尿癖好美食第16页护理评定项目资料认知能力清醒-昏睡-嗜睡-清醒-昏迷肌力分级左右上肢：3左下肢：3，右下肢：2工作与教育情况农民，小学经济情况广州医保检验2次腰穿家庭关系2儿子1女儿第17页体温及出入量情况第18页体温及出入量情况第19页试验室及其它检验血气分析PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)cHCO3-(mmol/L)-9-277.48675.536.137.2-10-47.49180.844.333.8-10-57.45488.450.335.3第20页脑脊液项目-9-27-10-1白细胞计数WBC165个/uL108个/uL单核细胞LY%90%85%总蛋白浓度TP-U1.77g/L1.84g/LGLu2.822.41日期第21页血常规第22页血生化第23页血生化

钾离子K总钙Ca-9-273.42.04-10-14.152.31-10-44.52.43-10-94.08第24页试验结果正常范围前-脑利尿肽Pro-BNP4931pg-mL0-300尿蛋白（试带法初筛）阳性（1+）阴性（-）尿酮体（试带法初筛）阳性（2+）—阴性阴性（-）丙戊酸药品浓度27.8正常尿培养近平滑假丝酵母菌，菌落计数>10^5/m尿酵母菌0602367N尿红细胞（血尿）7.3111.116854.8其它第25页-10-1磁共振：1.脑白质变质：轻度脑萎缩；2.左侧上颌窦粘膜囊肿；3.鼻中隔偏曲神经内科会诊1.监测生命体征;2.完善头颅CT评定颅内情况，头颅MRI增强，脑电图检验，完善胸部CT有没有肺结核；3.定时腰穿脑脊液细胞学、抗酸杆菌、阿利斯蓝染色、鼠脑切片、脑炎马赛克送神内；4.同意暂予四联抗结核、抗病毒治疗，必要时转神经内科治疗。其它第26页护理查体第27页护理诊疗脑组织灌注异常：与颅内压增高相关低效型呼吸形态：与脑疝相关体温过高：与疾病、长久卧床、各类置管相关舒适度改变：与肌力下降，生活不能自理相关营养失调-低于机体需要量：与糖尿病，高热、脑膜刺激征所致入量不足相关有压疮风险：与脑部病变引发精神障碍相关第28页

1．评定意识情况：经过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况、GCS来判断意识障碍程度。2．评定瞳孔改变：观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射灵敏度。3．评定生命体征：“二慢一高”是颅内压增高早期症状(库欣反应)。血压升高，脉搏变慢可达40～50次／分，呼吸深慢。4．评定颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿5．评定肢体活动情况：小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍6.快速药品降压：通知医生，快速建立静脉通路，快速输入20%甘露醇250ml，20min内输完，行脱水治疗，降低颅内压。4．外引流减压：帮助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适合用于侧脑室扩大，发生枕骨大孔疝时。5．术前准备：如备血、剃头、通知手术室。护理办法-脑组织灌注异常第29页6除去引发颅内压增高附加原因:①快速去除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，确保氧气供给，预防窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血压、脉搏、呼吸监测。血压过高或过低对患者病情极为不利，故必须保持正常稳定血压，从而确保颅内血液灌注;③保持良好抢救环境，解除担心，使之配合抢救，同时采取适当安全办法，以确保抢救办法落实;④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等原因均可深入促使颅内压升高，也应给以重视。护理办法-脑组织灌注异常第30页护理办法-低效性呼吸形态评定患者呼吸频次，形态，氧合情况。予心电监测，高流量给氧。保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。配合医生建立高级人工气道，必要时准备呼吸机进行机械辅助通气。药品支持:依据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。第31页卧床休息。定时测量并统计体温。保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。体温超出38.5℃时依据病情选择不一样降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。降温后半小时测量体温1次。保持口腔清洁（2/日），口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。出汗后及时更换衣物，防止影响机体散热。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，统计降温效果。护理办法-体温过高第32页严格执行无菌操作技术。严格观察与感染相关早期征象。监测体温，观察鼻腔、口腔情况加强PICC管和胃管、尿管护理。向家眷讲解造成感染发生危险原因，指导病人掌握预防感染办法。按医嘱使用抗生素。及时更换造口袋。护理办法-体温过高第33页1.保持皮肤清洁、干燥、免连续受压；肛周皮肤予皮肤保护剂及造口袋保护，一日一换。2.定时按序帮助病人更换体位，按摩各骨突出，卧气垫床，抬高床头>30°,定时翻身、拍背；3.衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；4.使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，防止用力擦、搓；5.严格掌握热水袋、冰袋使用要求。6.向病人及家眷讲解皮肤自护方法及皮肤受损危险原因。护理办法-舒适度改变第34页1.予鼻饲全流食，不可随意中止营养液泵入；2.注意血糖、白蛋白、血红蛋白改变，预防低血糖情况；3.注意出入量平衡。护理办法-营养低于机体需要量第35页1.每4小时评定患者受压皮肤情况。2.卧气垫床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班护士及家眷翻身。3.保持呼吸道通畅，定时吸痰，预防吸入性肺炎，预防肺部感染；4.加强营养，防褥疮；5.与家眷做好沟通，必要时于约束带约束。6.腹泻时予造口粉，3M液体敷料、造口袋预防失禁性皮炎发生。护理办法-有压疮危险第36页第37页第38页第39页1.癫痫护理2.约束带约束法3.病情观察护理难点第40页1.通用拉莫三嗪与品牌利必通能够交换；2.本身免疫性癫痫，免疫治疗；3.新型迷走神经刺激装置可监测心率；4.机器人手臂帮助癫痫病灶定位；5.大麻对癫痫治疗作用初步证实，需待证实。美国癫痫学会（AES）癫痫护理领域第41页癫痫护理1.注意观察癫痫发作前先兆，若出现症状，马上采取安全保护办法，让病人平卧、降低声、光刺激，床旁备有开口器、舌钳、压舌板并有专员陪同，预防意外发生。2.发作时预防窒息、自伤、舌后坠，取出假牙，清理呼吸道分泌物，放置