淋巴管肉瘤致下肢水肿患者个案护理

淋巴管肉瘤致下肢水肿患者个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，已婚，退休教师，因“双下肢进行性水肿3个月，加重伴左下肢疼痛1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史，家族中无恶性肿瘤遗传史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢水肿，初始为踝关节周围，呈对称性，按压有轻度凹陷（1秒恢复），活动后加重，休息抬高下肢后可部分缓解，未予重视。2个月前水肿逐渐向上蔓延至膝关节周围，左下肢水肿较右下肢明显，伴皮肤紧绷感，自行涂抹“消肿药膏”（具体不详）后无改善。1周前上述症状加重，左下肢水肿延伸至大腿根部，伴持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，行走时疼痛加剧，VAS疼痛评分5分；同时发现左下肢皮肤颜色略暗红，皮温较右下肢稍高，遂至我院就诊，门诊以“双下肢水肿原因待查”收入我科。入院时专科查体：双下肢对称性水肿，左下肢肿胀程度重于右下肢。左下肢髌骨上缘10cm处周径42cm，髌骨下缘10cm处周径35cm；右下肢髌骨上缘10cm处周径39cm，髌骨下缘10cm处周径33cm。双下肢皮肤完整，无破损、溃疡，左下肢皮肤张力高，按压凹陷恢复时间2秒，右下肢按压凹陷恢复时间1.5秒；左下肢皮温37.8℃，右下肢皮温36.5℃；双下肢足背动脉搏动可触及（左下肢搏动稍弱于右下肢），感觉、运动功能正常，无麻木、无力。（三）既往史与疾病确诊患者1年前因“左上肢无痛性肿块”于外院就诊，行肿块穿刺活检，病理提示“淋巴管肉瘤”，遂行“左上肢局部肿瘤切除术”，术后未行放化疗，定期复查（每3个月1次），此前复查未见肿瘤复发及转移。本次入院后，为明确下肢水肿与淋巴管肉瘤的关联，完善相关检查：实验室检查：血常规示白细胞6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；生化检查示白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝功能（ALT、AST）正常，电解质（钾、钠、氯）正常；凝血功能（PT、APTT、INR）正常；肿瘤标志物（CA125、CEA、AFP）均在正常范围。影像学检查：下肢血管超声示双下肢深静脉、浅静脉未见血栓形成，静脉瓣膜功能正常；下肢淋巴管造影示双下肢淋巴管走行紊乱，左下肢腹股沟区淋巴管狭窄，右侧淋巴管轻度扩张，提示淋巴管阻塞；胸部CT、腹部超声未见肿瘤转移征象；全身骨扫描未见骨转移。病理相关检查：左下肢皮肤组织穿刺活检（取左小腿内侧皮肤），病理提示“皮肤及皮下组织淋巴管扩张，伴慢性炎症细胞浸润，未见肿瘤细胞”。结合患者既往淋巴管肉瘤病史、临床表现及辅助检查，排除心源性、肾源性、肝源性水肿及静脉血栓性水肿，明确诊断为“淋巴管肉瘤相关性淋巴阻塞性双下肢水肿（左下肢重度，右下肢中度）”。（四）评估总结患者当前主要问题为双下肢淋巴阻塞性水肿，左下肢症状更显著，伴疼痛、皮肤张力增高；患者因水肿导致活动受限，夜间睡眠受影响，存在焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分65分，提示中度焦虑）；对淋巴管肉瘤相关水肿的病因、护理方法及预后缺乏了解，依从性有待提升；无皮肤破损、感染等并发症，但存在皮肤完整性受损风险。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）体液过多与淋巴管阻塞导致淋巴回流障碍相关诊断依据：①双下肢对称性水肿，左下肢重于右下肢，髌骨上缘10cm周径左42cm、右39cm，髌骨下缘10cm周径左35cm、右33cm；②左下肢皮肤张力高，按压凹陷恢复时间2秒，右下肢1.5秒；③下肢淋巴管造影提示双下肢淋巴管阻塞，左下肢腹股沟区淋巴管狭窄。（二）慢性疼痛与下肢水肿致组织张力增高、神经受压相关诊断依据：①患者主诉左下肢持续性胀痛，夜间加重，VAS疼痛评分5分；②左下肢皮温高于右下肢（37.8℃vs36.5℃）；③行走时疼痛加剧，活动受限。（三）有皮肤完整性受损的风险与下肢水肿致皮肤张力增高、血液循环相对不足、皮肤弹性下降相关诊断依据：①双下肢皮肤紧绷，左下肢皮肤张力显著增高；②患者因水肿瘙痒可能出现搔抓行为；③下肢水肿区域皮温异常（左下肢偏高），皮肤屏障功能易受损。（四）焦虑与疾病进展担忧、疼痛及活动受限影响生活质量相关诊断依据：①患者主诉“担心水肿治不好，害怕肿瘤复发”；②SAS评分65分，提示中度焦虑；③夜间睡眠障碍（入睡困难，易醒），情绪低落，主动沟通意愿弱。（五）知识缺乏与缺乏淋巴管肉瘤相关性水肿的病因、护理方法、用药及复查知识相关诊断依据：①患者询问“水肿是不是肿瘤转移了”“能不能根治”；②对压力袜穿戴方法、下肢运动要点不了解；③不清楚药物不良反应及应对措施，未掌握自我监测水肿的方法。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者病情严重程度及恢复预期，制定短期（入院1-3天）、中期（入院4-7天）、长期（入院8-14天）护理计划与目标，确保护理措施可衡量、可实现。（一）短期护理目标（入院1-3天）患者双下肢水肿症状初步缓解，左下肢髌骨上缘10cm周径较入院时减少1-2cm，髌骨下缘10cm周径减少0.5-1cm；右下肢对应周径减少0.5-1cm。左下肢疼痛缓解，VAS评分降至≤3分，夜间睡眠改善（入睡时间≤30分钟，夜间觉醒≤1次）。双下肢皮肤完整，无发红、瘙痒加重、破损等情况，皮肤张力较入院时降低。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤50分，能主动向护士询问病情及护理相关知识。患者及家属掌握卧床时抬高下肢的正确方法，了解压力治疗的目的，能配合完成首次间歇充气加压治疗。（二）中期护理目标（入院4-7天）双下肢水肿进一步减轻，左下肢髌骨上缘10cm周径≤40cm，髌骨下缘10cm周径≤33cm；右下肢髌骨上缘10cm周径≤38cm，髌骨下缘10cm周径≤32cm。左下肢疼痛明显缓解，VAS评分降至≤2分，可独立完成床旁短距离行走（5-10米），无明显疼痛加剧。皮肤完整性得到维持，皮肤滋润度良好，无干燥、皲裂，左下肢皮温降至37.2℃以下，与右下肢温差≤0.5℃。患者焦虑情绪显著改善，SAS评分降至≤45分，能主动参与护理活动（如自主完成下肢主动运动）。患者及家属掌握压力袜穿戴、取下方法，能正确进行下肢手法按摩（从足踝向近心端），了解口服药物（迈之灵）的用法及常见不良反应。（三）长期护理目标（入院8-14天）双下肢水肿明显控制，左下肢髌骨上缘10cm周径≤38cm，髌骨下缘10cm周径≤32cm；右下肢髌骨上缘10cm周径≤36cm，髌骨下缘10cm周径≤30cm；水肿按压凹陷恢复时间≤1秒。左下肢疼痛基本缓解，VAS评分降至≤1分，可独立行走30米以上，无疼痛不适，夜间睡眠正常（睡眠时间≥6小时）。无皮肤破损、感染等并发症，双下肢皮肤颜色、温度恢复正常，皮肤弹性改善。患者焦虑情绪消失，SAS评分降至≤40分（正常范围），情绪稳定，对疾病预后有合理认知。患者及家属熟练掌握水肿自我监测方法（周径测量、皮肤观察）、用药注意事项、日常护理要点及复查计划，能独立完成出院后自我护理。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预1.体位与活动护理入院当天即指导患者卧床时采取“下肢抬高体位”：髋关节屈曲15°-30°，膝关节微屈（约10°），足踝部垫软枕（高度15-20cm），使双下肢高于心脏水平20-30cm，促进淋巴回流；每2小时协助患者调整体位1次，避免长时间压迫下肢（尤其是左下肢）。根据患者耐受度逐步增加活动量：入院1-3天以卧床休息为主，每日可坐起床旁活动2-3次，每次10-15分钟；入院4-7天可在病房内缓慢行走，每次15-20分钟，每日2次；入院8-14天可在走廊行走，每次25-30分钟，每日2次，避免久站、久坐（单次坐位不超过1小时），行走时穿宽松棉质裤子，避免下肢受压。2.压力治疗护理（1）间歇充气加压治疗（IPC）：入院第2天开始使用IPC治疗，选择“下肢三段式”气囊（覆盖足踝、小腿、大腿），初始压力设定为踝部30mmHg、小腿25mmHg、大腿18mmHg（低于常规参数，避免患者不适），每次治疗30分钟，每日2次（上午9：00、下午15：00）。治疗前检查下肢皮肤（无破损、红肿），协助患者平卧，将气囊包裹下肢，确保贴合皮肤但不紧绷；治疗过程中每10分钟询问患者感受，观察下肢皮肤颜色、温度，若出现胀痛、麻木立即暂停。入院第3天患者适应良好，无不适，将压力调整为踝部35mmHg、小腿28mmHg、大腿22mmHg，持续至出院前2天（共10次治疗）。（2）医用压力袜护理：入院第3天开始使用“二级压力医用弹力袜”（踝部压力23-32mmHg，膝上款），每日晨起下床前穿戴（此时水肿最轻），夜间睡前取下，穿戴时间每日≥12小时。穿戴前协助患者清洁下肢皮肤，涂抹润肤露（凡士林），避免皮肤干燥摩擦；穿戴时从足踝部开始，逐步向上提拉，确保袜子无褶皱（尤其在膝关节、踝部），避免局部压力过高；取下后检查下肢皮肤情况，重点观察足踝、小腿后侧等易受压部位，有无发红、压痕。若患者白天活动后水肿加重，夜间取下压力袜后给予下肢冷敷（用毛巾包裹冰袋，温度15-18℃），每次15分钟，每日1次，减轻皮肤张力。3.物理与药物护理（1）手法按摩：每日下午16：00由责任护士为患者进行下肢手法按摩，采用“向心端轻柔按摩法”：从足趾开始，沿淋巴管走向（足踝→小腿→大腿→腹股沟）缓慢按摩，力度以患者感觉“轻微酸胀但无疼痛”为宜（约2-3kg力度），足踝部、小腿后侧（腓肠肌处）按摩时间稍长（各5分钟），大腿及腹股沟区力度减轻（避免刺激淋巴结），每次总时长25-30分钟。按摩前涂抹医用润肤油，避免皮肤摩擦损伤；按摩后协助患者抬高下肢休息15分钟。（2）药物护理：遵医嘱给予迈之灵片（150mg/片）口服，每日2次（早餐后、晚餐后），每次1片。用药前向患者及家属讲解药物作用（改善淋巴循环、减轻水肿）及常见不良反应（轻微恶心、腹胀），告知“若出现不适及时告知护士，无需自行停药”；每日观察患者水肿变化，记录下肢周径（固定每日上午8：00，以髌骨上缘10cm、下缘10cm为测量点，用软尺紧贴皮肤但不压迫，精确至0.1cm），入院第3天左下肢膝上10cm周径降至40.5cm，膝下10cm降至34.2cm，右下肢对应降至38.3cm、32.5cm，水肿明显缓解，无药物不良反应。4.出入量与体重监测每日记录患者24小时出入量（入量包括饮水、饮食、输液；出量包括尿量、汗液），使用带刻度的水杯、尿壶，确保数据准确；每周测量体重2次（固定每周二、周五上午8：00，空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤），监测体重变化（若体重每周增加≥1kg，提示水肿加重）。患者入院期间每日入量约1800-2000ml，出量约1600-1800ml，出入量基本平衡；体重从入院时58kg降至出院时56.5kg（水肿消退所致），无异常波动。（二）慢性疼痛的护理干预1.药物镇痛护理入院当天遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g/粒）口服，每12小时1次（上午8：00、晚上20：00），每次1粒，用于缓解轻中度疼痛。用药前评估患者疼痛性质（胀痛）、部位（左下肢）、VAS评分，告知患者“药物起效时间约30-60分钟，可持续镇痛12小时”；用药后30分钟、1小时分别复测VAS评分，记录疼痛缓解情况。入院第1天用药后1小时VAS评分从5分降至3分，夜间睡眠改善（入睡时间25分钟，无觉醒）；入院第4天患者疼痛明显减轻，VAS评分2分，遵医嘱将布洛芬剂量调整为“每12小时0.15g”；入院第8天VAS评分1分，停用布洛芬，改为“必要时口服”（患者后续未再使用）。2.非药物镇痛护理（1）放松训练：每日下午14：00指导患者进行“渐进式肌肉放松训练”，每次20分钟：患者平卧，闭眼，从足趾开始，依次收缩肌肉（保持5秒）、放松（保持10秒），逐步向上至小腿、大腿、腹部、上肢、头部，同时配合深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），缓解肌肉紧张，减轻疼痛感知。（2）感官转移：为患者提供舒缓音乐（如古典音乐、自然音效），每日上午10：00、晚上21：00各播放1次，每次30分钟，指导患者专注于音乐节奏，转移对疼痛的注意力；夜间疼痛明显时，可使用“热敷法”（热水袋温度40-42℃，包裹毛巾后敷于左下肢小腿后侧，每次15分钟），促进局部血液循环，减轻胀痛。3.疼痛评估与调整建立“疼痛日志”，由责任护士每日记录患者疼痛VAS评分（早晚各1次）、疼痛持续时间、诱发因素（如活动、体位）及缓解措施效果，根据日志调整护理方案。例如入院第3天患者反映“夜间翻身时左下肢疼痛加重”，遂调整翻身频率（每1.5小时1次），翻身时先协助患者平移至床侧，再缓慢抬高下肢，避免牵拉，调整后患者夜间疼痛未再加重。（三）皮肤完整性保护的护理干预1.皮肤清洁与保湿每日用温水（38-40℃，用温度计测量）为患者清洁双下肢皮肤，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；清洁时用柔软毛巾轻轻拍干（避免摩擦），重点擦干足趾缝（防止潮湿滋生细菌）；清洁后3分钟内涂抹医用凡士林润肤露，均匀覆盖下肢皮肤，尤其注意足踝、小腿等易干燥部位，每日2次（上午清洁后、睡前清洁后），保持皮肤滋润，改善皮肤弹性。2.皮肤观察与保护每日早晚各1次检查双下肢皮肤情况，记录皮肤颜色（有无发红、发紫）、温度（有无局部发热）、完整性（有无破损、皲裂）及有无瘙痒、皮疹；指导患者“若出现瘙痒，用手掌轻轻拍打，避免搔抓”，修剪患者指甲（每周1次，长度约1mm，磨平边缘），防止搔抓损伤皮肤。入院第5天发现左下肢踝部皮肤轻微发红（直径约2cm），无破损，立即增加该部位观察频率（每4小时1次），暂停IPC治疗时该部位的压力，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏（每日2次），3天后发红消退，皮肤恢复正常。3.并发症预防保持患者床单位整洁、干燥，床单每日更换1次，若有汗液、分泌物污染及时更换；协助患者翻身时避免拖、拉、拽（防止皮肤摩擦破损），使用“翻身枕”支撑下肢，减少局部受压；告知患者“避免下肢接触尖锐物品（如剪刀、指甲刀）”，穿棉质袜子（每日更换），避免赤脚行走。整个住院期间，患者双下肢皮肤保持完整，无破损、感染等并发症。（四）焦虑情绪的护理干预1.心理沟通与认知干预入院当天责任护士与患者进行“一对一沟通”（每次30分钟，每日1次），采用“倾听-共情-引导”模式：先倾听患者的担忧（如“担心水肿是肿瘤转移，以后走不了路”），表达共情（“我理解你现在很担心，水肿确实影响生活，但是我们一起努力，会慢慢好转的”），再结合检查结果（如“胸部CT、腹部超声都没看到转移，水肿是淋巴管阻塞引起的，通过治疗能控制”）纠正认知误区，讲解淋巴管肉瘤的预后（“你之前手术很成功，这次水肿是淋巴回流问题，不是肿瘤复发，积极治疗后不影响正常生活”）。2.家庭支持与情绪疏导联系患者家属（女儿），告知其患者的焦虑状态，指导家属“多陪伴患者，多倾听她的感受，避免说‘别担心’‘没事’等无效安慰，而是说‘我陪你一起做康复训练’‘有问题我们一起问医生’”；鼓励家属参与护理过程（如协助患者穿戴压力袜、进行下肢按摩），增强患者的安全感。入院第4天患者女儿来院陪伴后，患者主动沟通次数增加，情绪明显好转。3.睡眠与情绪调节为患者创造良好睡眠环境：保持病房安静（夜间关闭电视，轻声说话）、光线柔和（夜间开地灯）、温度适宜（22-24℃）；指导患者“睡前1小时避免看手机、电视”，可听舒缓音乐或进行深呼吸训练；若入睡困难，遵医嘱给予谷维素片（10mg/片）口服，每日3次（早中晚），调节神经功能，改善睡眠。入院第5天，患者睡眠质量明显改善，睡眠时间达6.5小时，焦虑情绪缓解，SAS评分降至48分。（五）知识缺乏的护理干预1.分阶段健康教育根据患者恢复阶段制定“阶梯式健康教育计划”：（1）入院1-3天：重点讲解“水肿的病因”（淋巴管阻塞）、“体位与休息要点”，发放图文手册（含下肢抬高体位示意图），护士演示后让患者及家属回示教（如“请你现在试着抬高下肢，我看看对不对”），确保掌握。（2）入院4-7天：讲解“压力治疗（IPC、压力袜）的原理与注意事项”“下肢运动方法”（踝关节背伸跖屈、膝关节屈伸），护士现场演示手法按摩，让家属模仿操作，直至动作规范；讲解迈之灵的用药知识，制作“用药卡片”（含药物名称、剂量、用法、不良反应及应对措施），贴在患者床头。（3）入院8-14天：重点讲解“自我监测与出院护理”，包括周径测量方法（用软尺在固定点测量，记录数据）、皮肤观察要点（颜色、温度、完整性）、日常护理禁忌（避免久站久坐、避免穿过紧衣物）、复查计划（出院后1周、2周、1个月复查，复查项目包括下肢超声、血常规、生化），让患者及家属独立完成“周径测量”“压力袜穿戴”“药物服用”的操作考核，确保全部通过。2.个性化健康指导针对患者的疑问（如“出院后能不能做家务”“压力袜要穿多久”），给予个性化解答：“出院后1个月内可以做轻微家务（如洗碗、叠衣服），避免拖地、买菜等长时间站立的家务；压力袜需要穿3个月，3个月后复查时根据水肿情况决定是否继续穿，期间如果出现皮肤不适，及时来院调整”。为患者建立“出院护理档案”，记录住院期间的护理要点、检查结果、用药情况，方便患者出院后查阅。3.随访与反馈出院前告知患者“出院后每周通过电话随访1次”，由责任护士了解水肿变化、用药情况、自我护理情况，解答疑问；若出现水肿加重（周径增加≥2cm）、皮肤破损、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过14天的护理干预，患者达到预期护理目标：体液过多：双下肢水肿明显控制，左下肢髌骨上缘10cm周径从42cm降至37.5cm，髌骨下缘10cm周径从35cm降至31.8cm；右下肢对应周径从39cm降至35.2cm、33cm降至29.5cm；水肿按压凹陷恢复时间1秒，符合长期目标要求。慢性疼痛：左下肢VAS评分从5分降至1分，可独立行走40米，无疼痛不适，夜间睡眠正常（睡眠时间6.5-7小时），疼痛症状基本缓解。皮肤完整性：双下肢皮肤完整，无破损、感染，皮肤颜色、温度恢复正常（左下肢皮温36.7℃，右下肢36.5℃），皮肤弹性改善，无干燥、皲裂。焦虑情绪：SAS评分从65分降至38分（正常范围），患者对疾病预后有合理认知，情绪稳定，主动参与康复训练。知识掌握：患者及家属能熟练测量下肢周径（误差≤0.5cm）、正确穿戴压力袜、复述用药注意事项及复查计划，独立完成自我护理操作。（二）护理反思1.优势与亮点（1）压力治疗个体化：初始IPC治疗采用“低压力启动”，根据患者耐受度逐步调整参数，避免不适，提高患者依从性；结合压力袜与IPC联合治疗，增强消肿效果，较单一压力治疗更有效。（2）疼痛管理多元化：采用“药物+非药物”联合镇痛，既缓解疼痛，又减少药物依赖；建立“疼痛日志”，动态调整护理方案，确保镇痛效果。（3）健康教育阶梯化：根据患者恢复阶段分阶段讲解知识，结合“演示-回示教-考核”模式，确保知识掌握扎实，避免“一次性灌输”导致的记忆不牢。2.存在的问题与不足（1）压力治疗评估不足：入院初期未充分评估患者对压力的耐受阈值，首次IPC治疗时虽降低压力，但仍有1例患者（本案例）反馈“小腿轻微胀痛”，说明评估工具（如“压力耐受度问卷”）缺失，仅依赖主观感受，不够客观。（2）营养评估与干预薄弱：整个护理过程中仅监测白蛋白（入院时38g/L，出院时39g/L），未系统评估患者的营养摄入（如每日蛋白质、热量摄入是否达标），虽患者饮食正常，但缺乏个性化营养指导（如“如何通过饮食改善淋巴循环”），营养支持与水肿护理的结合不够紧密。（3）出院随访计划不完善：仅制定“电话随访”，未建立“线上随访群”或“视频随访”机制，