硫化氢中毒致脑水肿患者张某的个案护理

硫化氢中毒致脑水肿患者张某的个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，38岁，已婚，育有1子，为某化工厂巡检工人，工龄10年。既往体健，无高血压、糖尿病、脑血管疾病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒嗜好，家族中无遗传性疾病史。（二）中毒事件经过患者于入院前4小时在化工厂硫化物反应车间巡检时，因设备法兰密封垫老化破损，导致硫化氢气体泄漏。患者未及时察觉，在泄漏区域停留约10分钟后出现头晕、恶心，随即出现意识模糊，同行工友发现后立即将其转移至通风处，并拨打120急救电话。急救人员到达现场时，患者已出现口唇发绀、呼吸急促，立即给予高浓度面罩吸氧（氧浓度80%），建立静脉通路，静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml，同时给予地塞米松10mg静脉推注，随后紧急转运至我院急诊科。（三）入院时病情评估生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压156/95mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（吸氧状态下）。意识与精神状态：患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼2分，疼痛刺激肢体回缩3分，无语言反应3分），呼之不应，对大声呼唤无反应，对针刺足底有肢体回缩动作，无自主肢体活动。躯体症状：口唇、甲床发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肠鸣音正常，约4次/分；四肢肌张力正常，病理反射未引出。其他：患者口腔内有少量呕吐物残留，为胃内容物，无咖啡样物质；皮肤黏膜完整，无破损、出血点。（四）辅助检查结果血气分析（入院时，吸氧80%）：pH7.21，PaO₂52mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-12mmol/L，乳酸5.8mmol/L，血氧饱和度82%，提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、严重低氧血症。头颅CT（入院后1小时）：双侧大脑半球弥漫性低密度影，脑沟、脑回变浅，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中，提示广泛性脑水肿。实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10⁹/L，提示细菌感染或应激反应。电解质：血清钠130mmol/L（正常范围135-145mmol/L），血清钾3.4mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血清氯98mmol/L（正常范围96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L），提示低钠、低钾、低钙血症。肝肾功能：谷丙转氨酶85U/L（正常范围5-40U/L），谷草转氨酶92U/L（正常范围8-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L），血肌酐110μmol/L（正常范围53-106μmol/L），血尿素氮7.8mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），提示轻度肝功能损伤、肾功能轻度异常。心肌酶谱：肌酸激酶1200U/L（正常范围26-140U/L），肌酸激酶同工酶45U/L（正常范围0-25U/L），乳酸脱氢酶350U/L（正常范围120-250U/L），提示心肌细胞受损。心电图：窦性心动过速，心率112次/分，ST-T段无明显异常，未见病理性Q波。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，肺野透亮度降低，提示轻度肺水肿。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：浅昏迷（GCS评分8分）问题描述：患者入院时呈浅昏迷状态，呼之不应，对疼痛刺激有肢体回缩反应，无法自主配合治疗与护理。相关因素：硫化氢抑制细胞色素氧化酶，导致中枢神经系统细胞缺氧，引发广泛性脑水肿，脑组织灌注不足。证据支持：GCS评分8分，头颅CT示双侧大脑半球弥漫性低密度影，血气分析提示严重低氧血症（PaO₂52mmHg）。（二）气体交换受损问题描述：患者呼吸急促（28次/分），口唇、甲床发绀，SpO₂82%（吸氧80%），双肺闻及散在湿啰音，血气分析提示低氧血症、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。相关因素：硫化氢中毒导致肺组织损伤，引发轻度肺水肿；中枢神经系统缺氧抑制呼吸中枢，呼吸节律、深度异常。证据支持：呼吸频率28次/分，SpO₂82%，PaO₂52mmHg，胸部X线片示双肺纹理增粗、肺野透亮度降低。（三）颅内压增高问题描述：患者头颅CT示广泛性脑水肿，入院后出现头痛（通过痛苦表情、肢体躁动表现）、呕吐（入院前有呕吐史，入院后2小时呕吐1次，为胃内容物）。相关因素：脑组织缺氧导致血管源性脑水肿，脑实质容积增加，颅内容物压力升高。证据支持：头颅CT示双侧大脑半球弥漫性低密度影、脑沟变浅，患者出现头痛、呕吐症状。（四）有皮肤完整性受损的风险问题描述：患者意识障碍，长期卧床，活动能力丧失，皮肤受压部位（骶尾部、肩胛部、足跟部）存在受压风险。相关因素：意识障碍导致自主活动缺失，局部皮肤长期受压，血液循环障碍；患者可能出现大小便失禁（目前未出现，但需预防），皮肤受潮湿刺激。证据支持：患者呈浅昏迷状态，无法自主翻身，卧床期间局部皮肤易持续受压。（五）营养失调：低于机体需要量问题描述：患者意识障碍无法自主进食，机体处于高代谢状态（中毒应激反应），能量与营养摄入不足。相关因素：意识障碍导致进食能力丧失；中毒后机体应激反应，能量消耗增加；可能存在消化吸收功能紊乱。证据支持：患者浅昏迷，无法经口进食，血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），略低于正常。（六）焦虑（家属）问题描述：患者家属（妻子）表现为情绪紧张、频繁询问病情，担心患者预后，出现睡眠障碍（家属自述入院后夜间仅睡眠2-3小时）。相关因素：患者病情危重，短期内意识障碍无明显改善；家属对硫化氢中毒及脑水肿疾病知识缺乏，对治疗效果不确定。证据支持：家属频繁向医护人员询问“患者会不会醒”“有没有生命危险”，情绪焦虑，语速加快，面部表情紧张。三、护理计划与目标（一）急性意识障碍护理计划与目标护理计划：每30分钟观察1次意识状态，采用GCS评分记录，动态评估意识变化；维持呼吸道通畅，防止舌后坠、呕吐物误吸；遵医嘱给予改善脑循环、营养神经药物，配合降颅压治疗，减轻脑水肿；创造安静、舒适的病室环境，减少声光刺激，避免加重脑损伤。护理目标：入院72小时内患者GCS评分提高至12分以上，意识由浅昏迷转为嗜睡状态，能对大声呼唤做出睁眼反应；入院1周内意识清醒，能遵嘱完成简单动作（如抬手、张口）。（二）气体交换受损护理计划与目标护理计划：给予高浓度吸氧（初始氧浓度80%），根据血气分析结果调整氧浓度，维持SpO₂≥95%；每1小时监测1次呼吸频率、节律、深度，观察口唇、甲床发绀情况；定时翻身、拍背，促进痰液排出，必要时给予吸痰；遵医嘱给予利尿剂（呋塞米）减轻肺水肿，纠正酸中毒药物（碳酸氢钠）；准备好气管插管、呼吸机等急救设备，若出现呼吸衰竭立即配合抢救。护理目标：入院24小时内患者呼吸频率降至18-22次/分，口唇、甲床发绀消失，SpO₂维持在95%以上；入院48小时内血气分析pH、PaO₂、PaCO₂恢复至正常范围，双肺湿啰音消失。（三）颅内压增高护理计划与目标护理计划：遵医嘱给予20%甘露醇快速静脉滴注，记录用药时间、剂量，观察用药后反应；抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲，促进颅内静脉回流；每4小时监测1次瞳孔大小、对光反射，观察有无头痛、呕吐加重情况；控制液体入量，每日液体入量控制在1500-2000ml（根据尿量调整），避免加重脑水肿；避免诱发颅内压升高的因素（如剧烈咳嗽、躁动、便秘），必要时给予镇咳、镇静、缓泻药物。护理目标：入院48小时内患者头痛、呕吐症状缓解，瞳孔对光反射恢复灵敏；入院72小时内复查头颅CT，脑水肿范围缩小，颅内压控制在正常范围（70-200mmH₂O）。（四）皮肤完整性受损风险护理计划与目标护理计划：每2小时协助患者轴线翻身1次，记录翻身时间、体位，翻身时避免拖、拉、推动作；每日温水擦拭皮肤2次，保持皮肤清洁干燥，尤其是骨突部位（骶尾部、肩胛部、足跟部）；给予气垫床减压，骨突部位垫软枕，减少局部受压；观察皮肤颜色、温度、完整性，每4小时评估1次，发现异常及时处理；若出现大小便失禁，及时更换床单、衣物，使用皮肤保护剂（如氧化锌软膏）保护皮肤。护理目标：患者住院期间皮肤完整性良好，无压疮、皮肤破损发生。（五）营养失调护理计划与目标护理计划：入院24小时内遵医嘱给予鼻饲管置入，选择肠内营养制剂（如瑞素），初始剂量500ml/d，分5-6次给予，逐渐增加至1500-2000ml/d；鼻饲前检查胃管位置，回抽胃液，观察胃液颜色、性状，若胃液呈咖啡色提示消化道出血，立即停止鼻饲并报告医生；鼻饲时抬高床头30°-45°，避免食物反流、误吸；每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白，评估营养状况；若鼻饲不耐受（如腹胀、腹泻），调整鼻饲速度、温度，必要时更换肠内营养制剂。护理目标：入院1周内患者血清白蛋白恢复至35g/L以上，体重无明显下降（维持在65kg左右，患者入院时体重65kg），无消化道并发症（如出血、腹胀、腹泻）。（六）家属焦虑护理计划与目标护理计划：入院后每日与家属沟通2次（上午10点、下午4点），用通俗易懂的语言讲解病情变化、治疗方案、护理措施；向家属提供硫化氢中毒及脑水肿的疾病知识手册，解答家属疑问；鼓励家属表达内心感受，给予情感支持，告知家属医护人员会密切关注患者病情，增强家属信心；为家属提供休息场所，建议家属合理安排休息时间，避免过度劳累。护理目标：入院3天内家属焦虑情绪缓解，能主动配合医护人员治疗护理；家属掌握疾病相关知识，对患者预后有合理预期，睡眠质量改善（夜间睡眠5-6小时）。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测意识与瞳孔监测：每30分钟采用GCS评分评估意识状态，记录睁眼、语言、运动反应情况。入院后2小时，患者GCS评分仍为8分，无明显变化；入院后6小时，患者对大声呼唤出现睁眼反应，GCS评分提高至9分（睁眼3分，疼痛刺激肢体回缩3分，无语言反应3分）；入院后24小时，患者能对简单指令（如“抬手”）做出动作，GCS评分12分（睁眼4分，语言反应3分，运动反应5分）。每4小时观察瞳孔大小、对光反射，入院后12小时，患者双侧瞳孔直径恢复至3mm，对光反射灵敏，未出现瞳孔不等大、对光反射消失情况。生命体征监测：入院后前6小时每30分钟测1次体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，6-24小时每1小时测1次，24小时后每2小时测1次。入院后4小时，患者脉搏降至98次/分，呼吸24次/分，血压142/88mmHg，SpO₂92%（氧浓度调整为60%）；入院后12小时，体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，SpO₂96%（氧浓度调整为40%）；入院后24小时，生命体征平稳，改为常规监测频率。颅内压监测：通过临床症状（头痛、呕吐）、瞳孔变化及头颅CT间接评估颅内压。入院后8小时，患者出现轻微头痛，表现为皱眉、头部转动，无呕吐，遵医嘱继续给予甘露醇，30分钟后头痛缓解；入院后48小时复查头颅CT，示双侧大脑半球低密度影范围缩小，脑沟、脑回清晰，提示脑水肿减轻，颅内压降至正常范围。实验室指标监测：入院后每6小时复查1次血气分析，直至指标正常；每日复查血常规、电解质、肝肾功能，每周复查心肌酶谱。入院后12小时，血气分析pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-3mmol/L，乳酸2.1mmol/L，指标明显改善；入院后24小时，电解质血清钠135mmol/L，血清钾3.6mmol/L，恢复正常；入院后72小时，谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐98μmol/L，肝肾功能基本恢复正常；入院1周，心肌酶谱肌酸激酶320U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，接近正常范围。（二）氧疗与呼吸支持护理氧疗护理：入院时给予高浓度面罩吸氧（氧浓度80%），氧流量8L/min，密切观察SpO₂变化。入院后4小时，SpO₂升至92%，将氧浓度调整为60%；入院后12小时，SpO₂维持在95%以上，氧浓度降至40%；入院后24小时，血气分析指标正常，改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min，氧浓度33%。吸氧过程中，保持氧气管通畅，每日更换鼻导管或面罩，观察鼻腔、面部皮肤有无压伤，患者未出现皮肤损伤。呼吸功能护理：定时翻身、拍背，每2小时1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。入院后10小时，患者咳出少量白色黏痰，给予吸痰1次，吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰管插入深度15-20cm，吸引时间不超过15秒，吸痰后再次高浓度吸氧2分钟，患者未出现缺氧加重、心律失常。入院后24小时，双肺湿啰音消失，呼吸平稳，无咳嗽、咳痰。急救准备：床边备好气管插管、呼吸机、吸引器等急救设备，每日检查设备性能，确保处于备用状态。患者住院期间未出现呼吸衰竭，无需气管插管及呼吸机支持。（三）颅内压控制护理脱水剂护理：遵医嘱给予20%甘露醇125ml静脉滴注，每8小时1次，使用输液泵控制滴速，确保15-30分钟内滴完。滴注前检查药液有无结晶，若有结晶置于温水中溶解，摇匀后使用；选择粗直静脉（如肘正中静脉）穿刺，避免使用外周细小静脉，防止药液外渗。入院后第2天，患者左侧手背静脉穿刺部位出现轻微红肿，立即停止输液，更换穿刺部位（右侧肘正中静脉），给予红肿部位50%硫酸镁湿敷，每日3次，每次30分钟，2天后红肿消退。用药期间记录24小时尿量，入院后24小时尿量1800ml，符合要求；每周监测肾功能，未出现肾功能恶化。体位护理：抬高床头30°，保持头部中立位，在颈部两侧放置软枕，避免颈部扭曲，促进颅内静脉回流。翻身时采用轴线翻身法，两人协作，一人固定头部，一人协助翻身，避免头部剧烈晃动，防止颅内压骤升。液体管理：严格控制液体入量，每日液体入量1500-2000ml，记录24小时出入量，保持出入量平衡。输液时控制滴速，一般滴速40-60滴/分，避免快速输液加重脑水肿。入院后第3天，患者尿量2200ml，遵医嘱适当增加液体入量至2000ml，维持出入量平衡。诱因预防：告知家属避免患者剧烈咳嗽、躁动，若患者出现躁动，遵医嘱给予地西泮5mg静脉推注，避免躁动加重颅内压；患者卧床期间，给予缓泻剂（如乳果糖），每日1次，预防便秘，避免用力排便导致颅内压升高，患者住院期间未出现便秘。（四）意识障碍护理体位与安全护理：患者意识障碍期间，给予平卧位时头偏向一侧，防止舌后坠、呕吐物误吸；躁动时使用床档，必要时约束带约束四肢（约束带松紧以能伸入一指为宜），避免坠床、自伤。入院后第1天，患者出现轻微躁动，给予床档保护，未使用约束带，30分钟后躁动缓解。口腔护理：每日口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。观察口腔有无溃疡、感染，患者住院期间口腔黏膜完整，无口腔并发症。眼部护理：患者眼睑不能闭合时，给予红霉素眼膏涂抹眼睑，覆盖无菌纱布，防止角膜干燥、感染。患者入院时眼睑可闭合，无需特殊处理，仅每日观察眼部情况，未出现眼部异常。感官刺激：每日为患者播放轻柔音乐、家属录音（如妻子的呼唤、孩子的声音），给予肢体按摩（上肢、下肢肌肉按摩，每次15分钟，每日2次），促进意识恢复。入院后第3天，患者对家属录音出现肢体轻微活动，提示感官刺激有效。（五）营养支持护理鼻饲管护理：入院后24小时，在无菌操作下为患者置入14号硅胶鼻饲管，置入深度50cm，通过回抽胃液、听诊气过水声确认胃管在胃内。每日更换鼻饲管固定贴，观察鼻腔黏膜有无红肿、破损，每周更换鼻饲管1次（右侧鼻腔更换至左侧鼻腔）。患者鼻腔黏膜保持完整，无破损、感染。鼻饲护理：初始给予肠内营养制剂瑞素500ml/d，分5次，每次100ml，温度38-40℃，通过注射器缓慢推注（10-15分钟推注完毕）。鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色、性状，若胃液量＞150ml，暂停鼻饲，防止胃潴留；鼻饲时抬高床头30°-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，避免食物反流。入院后第2天，患者无腹胀、腹泻，将鼻饲量增加至1000ml/d；入院后第4天，增加至1500ml/d；入院后第7天，血清白蛋白36g/L，恢复正常，鼻饲量维持在1500ml/d。并发症预防：入院后第3天，患者回抽胃液呈淡黄色，无咖啡色，无消化道出血；住院期间未出现腹胀、腹泻，仅入院后第5天出现轻微腹胀，通过减慢鼻饲速度（由15分钟推注完毕改为20分钟）、腹部按摩（顺时针按摩腹部，每次10分钟，每日2次），1天后腹胀缓解。（六）并发症预防护理压疮预防：给予气垫床减压，压力调节至20-30mmHg；每2小时轴线翻身1次，记录翻身时间、体位（左侧卧位、右侧卧位、平卧位交替）；每日温水擦拭皮肤2次，保持皮肤清洁干燥，骶尾部、肩胛部、足跟部等骨突部位涂抹凡士林软膏，增强皮肤屏障功能。每日评估皮肤情况，患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。感染预防：肺部感染预防：除定时翻身、拍背、吸痰外，保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度22-24℃，湿度50-60%；严格无菌操作，吸痰管一次性使用，避免交叉感染。患者住院期间未出现肺部感染，血常规白细胞计数入院后第3天降至9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%。泌尿系统感染预防：患者意识障碍期间未留置导尿管，定时协助患者翻身时观察有无尿失禁，若出现尿失禁及时更换床单、衣物，保持会阴部清洁。患者住院期间无尿失禁，未发生泌尿系统感染，尿常规检查正常。抽搐预防：密切观察患者有无抽搐先兆（如眼球上翻、肢体强直），遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，每12小时1次，预防抽搐。入院后第2小时，患者突然出现四肢抽搐、牙关紧闭、眼球上翻，持续约1分钟，立即遵医嘱静脉推注地西泮10mg，同时给予压舌板包裹纱布置于上下臼齿间，防止舌咬伤，抽搐停止后测体温38.5℃，给予物理降温（冰袋置于前额、腋下、腹股沟处），半小时后体温降至37.8℃；后续继续遵医嘱使用苯巴比妥钠，患者未再出现抽搐。（七）心理与社会支持护理家属沟通：每日上午10点、下午4点与家属沟通，告知患者意识、生命体征、检查结果变化，如“今天患者GCS评分提高到12分，能对简单指令做出反应，血气分析指标正常，脑水肿在减轻”；向家属讲解鼻饲、翻身等护理措施的目的，如“每2小时翻身是为了防止压疮，鼻饲是为了保证营养摄入，促进恢复”。为家属提供疾病知识手册，解答家属疑问，如家属问“患者什么时候能醒”，回答“目前患者意识在逐渐恢复，从之前的呼之不应到现在能对指令反应，恢复情况较好，但每个人恢复速度不同，我们会继续密切观察，有变化及时告知您”。情感支持：鼓励家属表达内心焦虑，如家属说“我很担心他醒不过来，家里还有孩子要照顾”，回应“我理解您的担心，患者目前病情在好转，您现在需要先照顾好自己，才能更好地照顾患者，我们会和您一起努力”。为家属提供休息场所（医院家属休息室），建议家属轮流陪护，保证休息，家属睡眠质量逐渐改善，入院后第3天家属自述夜间睡眠5小时。患者心理护理：患者意识清醒后（入院后第5天），出现情绪低落、烦躁，向护士说“我觉得自己好没用，差点就不行了”，护士给予安慰“您能恢复这么快已经很不容易了，现在病情稳定，只要配合治疗，很快就能康复回家，家人都很期待您回去”；鼓励患者表达感受，给予积极心理暗示，帮助患者建立康复信心，患者情绪逐渐稳定，能主动配合治疗护理。五、护理反思与改进（一）护理过程中的不足病情预判不足：入院后第2小时患者出现抽搐，虽及时处理，但在抽搐前未发现明显先兆（如眼球异常活动、肢体轻微颤动），说明对硫化氢中毒后脑水肿患者抽搐风险的预判不足，观察细节不够全面，未能提前识别潜在病情变化。脱水剂外渗处理延迟：患者左侧手背静脉输注甘露醇时出现轻微红肿，虽及时更换穿刺部位并给予湿敷，但在输注过程中未密切观察穿刺部位皮肤情况（仅每小时观察1次），导致外渗发现稍晚，增加了患者皮肤损伤风险。家属沟通主动性不足：初期与家属沟通主要集中在病情告知，对家属的心理需求关注不够，如家属出现焦虑情绪时，未能及时主动询问家属感受，仅在家人主动表达后才给予安慰，沟通的针对性、主动性有待提高。康复护理介入较晚：患者意识清醒后（入院后第5天）才开始进行康复护理（如肢体功能锻炼），未能在意识障碍恢复期（如嗜睡状态）早期介入康复指导，可能影响患者肢体功能恢复速度。（二）改进措施加强病情观察培训：组织护士学习硫化氢中毒脑水肿患者的病情变化特点，重点关注抽搐、颅内压升高的先兆表现（如瞳孔变化、肢体细微动作、生命体征波动），制定《硫化氢中毒脑水肿患者病情观察清单》，明确观察内容、频率、异常情况处理流程，要求护士严格按照清单执行，确保观察全面、及时。优化脱水剂使用护理：输注甘露醇等脱水剂时，选择中心静脉（如PICC）或粗直外周静脉，输注过程中每30分钟观察1次穿刺部位皮肤（有无红肿、疼痛、外渗），对高渗溶液输注患者建立《