卵巢癌合并腹腔种植转移个案护理

卵巢癌合并腹腔种植转移个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，52岁，已婚，育有1子，无业，家庭经济状况良好（有职工医保），既往无高血压、糖尿病等慢性病史，10年前曾行剖宫产手术，无肿瘤家族史。因“腹胀、腹痛2月余，加重伴食欲减退1周”于202X年X月X日入院。（二）现病史与病情发展患者2月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，夜间疼痛较明显，NRS疼痛评分3-4分，未予重视。1周前腹胀明显加重，伴全腹隐痛，疼痛评分升至5-6分，影响夜间睡眠（每日仅能入睡3-4小时），同时出现食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，近1周体重下降3kg（从55kg降至52kg），偶有恶心，无呕吐、腹泻，无停止排气排便，遂至我院就诊。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重52kg，BMI20.3kg/m²。腹部膨隆，腹围98cm，全腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（约3次/分），双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，大小触诊不清，盆腔内可触及一约6cm×5cm质硬包块，活动度差，压痛阳性，双侧附件区触诊不清。（三）辅助检查结果肿瘤标志物：CA125896U/ml（正常参考值0-35U/ml），HE4215pmol/L（正常参考值0-150pmol/L），CEA5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19932U/ml（正常参考值0-37U/ml）。影像学检查：腹部超声提示“腹腔内大量积液（最大深度约12cm），盆腔内低回声包块（6.5cm×5.8cm），边界不清，形态不规则，腹腔内多发结节（最大约2.3cm×1.8cm），考虑种植转移”；盆腔增强CT提示“卵巢占位性病变，符合恶性肿瘤表现，腹腔内多发种植转移灶，大量腹水，肝脾未见明显转移”。实验室检查：血常规：Hb105g/L（正常115-150g/L），WBC5.8×10⁹/L，PLT210×10⁹/L；生化指标：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），总蛋白58g/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，肝肾功能（ALT、AST、Cr、BUN）均在正常范围；腹水常规：外观淡黄色浑浊，李凡他试验阳性，白细胞计数850×10⁶/L，多核细胞占65%；腹水病理检查：找到腺癌细胞，结合免疫组化结果（CK7+、WT-1+、PAX-8+、CK20-），确诊为“卵巢高级别浆液性癌ⅢC期（腹腔种植转移）”。（四）评估总结生理评估：患者存在中重度腹痛、大量腹水导致的腹胀，伴轻度贫血、低蛋白血症，营养摄入不足，肠鸣音减弱，存在肠梗阻潜在风险；拟行化疗，需预防化疗相关性不良反应（如骨髓抑制、恶心呕吐）。心理评估：患者入院后情绪低落，常独自哭泣，反复询问“我的病还能治好吗”“化疗会不会很痛苦”，SAS焦虑评分70分（中度焦虑），对疾病预后及治疗过程存在明显恐惧，缺乏治疗信心。社会评估：患者丈夫陪同入院，家属配合度高，但儿子在外地工作，短期内无法返回，患者对家庭支持存在一定担忧；患者及家属对卵巢癌合并腹腔种植转移的疾病知识、治疗方案及自我护理方法均缺乏了解。二、护理问题与诊断根据上述评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）慢性疼痛：与卵巢癌病灶侵犯腹腔组织及种植转移灶压迫周围神经有关证据：患者主诉全腹隐痛，NRS评分5-6分，夜间疼痛加重，影响睡眠（每日入睡＜4小时），查体示全腹轻压痛。（二）体液过多（腹水）：与腹膜种植转移导致腹膜通透性增加、液体渗出增多有关证据：腹部膨隆，腹围98cm，移动性浊音阳性，超声提示腹腔大量积液（最大深度12cm），患者主诉腹胀明显，活动后轻微气促。（三）营养失调：低于机体需要量，与腹胀、腹痛导致进食减少及肿瘤消耗增加有关证据：食欲减退（每日进食量为平时1/2），1周内体重下降3kg，白蛋白32g/L（低于正常），Hb105g/L（轻度贫血），SGA营养评估为B级（轻度营养不良）。（四）焦虑：与疾病预后不确定、担心化疗不良反应及家庭支持暂时不足有关证据：患者情绪低落、独自哭泣，SAS评分70分（中度焦虑），反复询问病情预后，对治疗缺乏信心。（五）知识缺乏：缺乏卵巢癌合并腹腔种植转移的疾病知识、化疗方案及自我护理技能证据：患者及家属无法说出疾病分期、治疗目标，对化疗药物名称、常见不良反应及应对方法均不了解，询问“化疗后需要注意什么”“怎么判断病情有没有好转”。（六）有感染的风险：与营养不良导致机体抵抗力下降、腹腔穿刺操作及化疗后骨髓抑制有关证据：患者白蛋白32g/L（免疫力降低），拟行腹腔穿刺放液术，化疗后可能出现白细胞降低，增加感染概率。（七）潜在并发症：肠梗阻、化疗相关性骨髓抑制、电解质紊乱证据：患者肠鸣音减弱（3次/分），腹腔种植转移可能压迫肠道导致肠腔狭窄；化疗药物（紫杉醇+卡铂）易引起骨髓抑制（白细胞、血小板降低）；使用利尿剂控制腹水可能导致电解质失衡。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛控制：患者腹痛NRS评分降至3分以下，夜间连续睡眠时间≥6小时，无需依赖强效止痛药物。腹水管理：腹围降至90cm以下，腹胀明显减轻，活动后气促缓解，无利尿剂相关电解质紊乱。营养改善：食欲改善（每日进食量达到平时的2/3），体重无进一步下降，白蛋白升至33g/L以上。心理干预：焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），能主动与医护人员沟通治疗方案。知识掌握：患者及家属能说出疾病分期、化疗药物名称（紫杉醇、卡铂）及2项常见化疗不良反应（恶心呕吐、脱发）。安全防护：无感染征象（体温维持在36.0-37.2℃），未发生肠梗阻、电解质紊乱。（二）长期目标（出院1个月内）症状控制：疼痛持续稳定在NRS0-2分，腹水得到有效控制（腹围维持在85-90cm），无明显腹胀。营养恢复：白蛋白升至35g/L以上，Hb升至110g/L以上，体重增加0.5-1kg，能正常进食。心理状态：焦虑情绪明显缓解（SAS评分＜40分），能积极配合后续化疗，对治疗有信心。自我护理：患者及家属能熟练掌握化疗后居家观察要点（如发热、出血的处理）、感染预防措施及疼痛自我评估方法。并发症预防：顺利完成第一周期化疗，无严重化疗不良反应，无肠梗阻、感染等并发症。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理疼痛评估与监测：采用NRS评分法，每日8:00、12:00、16:00、20:00各评估1次，记录疼痛评分、性质、部位及诱发因素；若患者出现疼痛加重（评分≥5分），随时评估并记录干预效果。药物干预：入院第1天遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每12小时1次），用药后24小时评估，患者疼痛评分仍为5分，夜间入睡仅4小时。第2天遵医嘱调整为氨酚羟考酮片（5mg/325mg，每6小时1次），用药后30分钟再次评估，疼痛评分降至4分；第3天患者疼痛评分稳定在3分，夜间睡眠延长至6小时，无恶心、头晕等药物不良反应。非药物干预：指导患者采取舒适体位（半卧位或侧卧位），避免平卧位加重腹部压迫，每2小时协助翻身1次；每日上午、下午各开展1次放松训练（深呼吸+舒缓音乐），指导患者缓慢吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒，配合古典音乐（音量30-40分贝），每次训练15分钟，分散疼痛注意力；夜间睡前协助温水擦浴，营造安静睡眠环境（拉遮光帘、调暗灯光），促进睡眠质量提升。（二）体液过多（腹水）护理腹水引流护理：入院第4天，患者腹胀加重（腹围100cm），遵医嘱行腹腔穿刺放液术。术前向患者及家属解释操作目的（减轻腹胀、改善呼吸）及风险（出血、感染），签署知情同意书；协助患者取半卧位，常规消毒穿刺部位（脐与左髂前上棘连线中外1/3处），术中密切观察患者面色、脉搏、呼吸，询问有无头晕、心慌，共放腹水2000ml（避免单次放液过多导致低血压）；术后按压穿刺点5分钟，用无菌纱布覆盖，每日更换敷料1次，观察穿刺点有无渗液、红肿（入院期间穿刺点无感染）。利尿剂管理：遵医嘱给予口服呋塞米（20mg，每日1次）联合螺内酯（40mg，每日1次），用药前向患者说明药物作用（促进腹水排出）及注意事项（不可自行停药）；每日监测电解质（血钾、血钠），入院第3天复查血钾3.6mmol/L、血钠134mmol/L，第5天血钾3.5mmol/L，无电解质紊乱；指导患者晨起空腹称重，记录每日液体出入量（饮水量、进食量、尿量、腹水引流量），确保出入量基本平衡（入院第5天总入量1800ml，总出量1600ml）。体位与活动指导：协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°），减轻腹水对膈肌的压迫，改善呼吸；每日指导患者在床上进行轻微活动（如踝泵运动、翻身），每次10分钟，每日3次，避免长期卧床导致血栓形成，同时避免剧烈活动加重腹胀。（三）营养护理营养方案制定：入院24小时内联合营养科完成评估，制定“高热量、高蛋白、易消化”饮食计划，目标每日摄入蛋白质62-78g（1.2-1.5g/kg×52kg）、热量1300-1560kcal（25-30kcal/kg×52kg）。饮食指导：指导患者选择低脂、少产气食物，具体饮食安排：早餐（鸡蛋1个+牛奶250ml+小米粥1小碗）、午餐（清蒸鱼100g+米饭1小碗+炒菠菜1份）、晚餐（鸡肉50g+面条1小碗+豆腐1份），加餐（苹果1个+酸奶100ml，上午10点、下午3点各1次）；避免豆类、红薯、油炸食品等易产气、难消化食物；若患者进食时出现腹胀，指导其细嚼慢咽，少量多餐（每日5-6餐），减轻胃肠负担。肠内营养支持：入院第3天，患者食欲仍差（每日进食量仅为目标量的1/2），遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力，整蛋白型），初始剂量500ml/d（分3次口服），观察无腹胀、腹泻后，第5天增至1000ml/d；第7天患者进食量达到目标量的3/4，将肠内营养制剂减至500ml/d，避免过度依赖肠内营养。营养监测：每周监测体重1次，每3天复查白蛋白、血红蛋白；入院第7天患者体重52.5kg（无下降），白蛋白33g/L，Hb108g/L，营养状况较入院时改善。（四）焦虑护理情感支持：每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-共情-解释”模式，耐心倾听患者对“疾病预后”“化疗痛苦”的担忧，回应“我理解你现在很害怕，很多患者刚开始都和你一样，但通过规范治疗，腹水和疼痛都能控制”，给予情感认同；向患者分享同类病例的积极治疗效果（如“之前有位和你情况相似的患者，完成4周期化疗后，CA125从900U/ml降到100U/ml以下”），增强治疗信心。家属参与：与患者丈夫沟通，指导其多陪伴患者（如共同参与放松训练、一起进食），告知患者的心理需求（如需要鼓励而非过度保护）；协助患者与儿子视频通话，让家属传递“会尽快回来陪伴”的信息，缓解患者对家庭支持的担忧。心理干预：入院第3天请心理科会诊，结合SAS评分，给予渐进式肌肉放松训练指导（从脚部开始，依次收缩-放松各部位肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每次20分钟，每日2次）；入院第7天患者SAS评分降至50分（轻度焦虑），能主动向护士询问“下次化疗什么时候开始”，情绪较前平稳。（五）知识缺乏护理分阶段宣教：采用“一对一讲解+宣传手册”方式，分3个阶段开展宣教：入院1-2天：讲解疾病基础（卵巢癌ⅢC期含义、腹腔种植转移的影响）、治疗总体方案（先控制腹水/疼痛，再行化疗），用通俗语言解释“种植转移”（“癌细胞像种子一样落在腹腔里，长出小疙瘩，导致腹水和疼痛，化疗能杀死这些癌细胞”）。化疗前1-2天：讲解化疗方案（紫杉醇175mg/m²静脉滴注d1+卡铂AUC5静脉滴注d1，每21天1周期，共6-8周期）、化疗前准备（如避免空腹、穿宽松衣物），重点说明紫杉醇需预处理（地塞米松抗过敏）的原因。出院前1-2天：讲解居家护理要点（如观察体温、乏力、出血症状，出现发热＞38.5℃及时就医；饮食继续保持高蛋白；疼痛加重时及时联系医护人员），发放“化疗居家护理手册”，标注重点内容。效果评估：每阶段宣教后采用“提问式”评估，如化疗前提问“这次化疗用什么药？”“紫杉醇用药前需要做什么准备？”，患者能正确回答“紫杉醇和卡铂”“要打地塞米松防止过敏”，确认知识掌握情况。（六）感染预防护理侵入性操作护理：腹腔穿刺放液术严格遵守无菌操作，术后每日观察穿刺点有无渗液、红肿，用碘伏消毒穿刺点周围皮肤（直径5cm），更换无菌敷料；化疗输液时选择外周静脉留置针，每日评估穿刺部位，避免药液外渗导致局部感染。基础护理：每日协助患者温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥，尤其注意腹股沟、腋窝等皮肤褶皱处；指导患者饭后用温水漱口，每日早晚用软毛牙刷刷牙，避免口腔黏膜损伤；每日开窗通风2次（每次30分钟），病室温度保持22-24℃，湿度50-60%，限制探视人员（每次不超过2人），避免交叉感染。化疗后监测：化疗后第3天开始，每日监测体温（4次/日），每3天复查血常规；化疗后第7天患者WBC降至3.2×10⁹/L，中性粒细胞1.8×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射（每日1次，连续3天），指导患者避免去人群密集场所，戴口罩，预防呼吸道感染；化疗后第10天复查血常规，WBC5.8×10⁹/L，中性粒细胞3.5×10⁹/L，恢复正常。（七）潜在并发症护理肠梗阻预防与观察：每日评估患者腹痛性质（是否为阵发性绞痛）、腹胀程度、排气排便情况，记录排便次数及粪便性状；若患者出现腹痛加剧（NRS≥7分）、停止排气排便超过24小时，立即报告医生，禁食禁水，准备胃肠减压；入院期间患者每日有排气排便（每日1-2次，成形软便），肠鸣音逐渐恢复至4次/分，无肠梗阻发生。电解质紊乱监测：每日记录患者饮食中钾、钠摄入情况（如香蕉、橙子含钾丰富，指导适量食用），每周复查电解质2次；使用利尿剂期间，观察患者有无乏力、心律失常（低钾）或口渴、烦躁（低钠）症状，入院期间患者血钾维持在3.5-3.8mmol/L，血钠133-135mmol/L，无电解质紊乱。化疗不良反应护理：化疗前30分钟遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注（预防恶心呕吐），化疗后第2天患者出现轻度恶心（无呕吐），NRS恶心评分1分，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服（每日3次），用药2天后恶心缓解；化疗期间指导患者多饮水（1500-2000ml/d），促进药物代谢产物排出，减轻肾损伤；观察患者有无脱发（化疗后第10天出现轻微脱发），告知患者“脱发是暂时的，停药后3-6个月会重新长出”，协助联系假发店，缓解外观担忧。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院10天后，各项护理目标基本达成：疼痛NRS评分从5-6分降至2分，夜间睡眠≥6小时；腹围从98cm降至90cm，腹胀明显减轻；体重52.5kg（无下降），白蛋白33g/L，Hb108g/L；SAS焦虑评分从70分降至50分；顺利完成第一周期化疗，无感染、肠梗阻、电解质紊乱等并发症；患者及家属对护理工作满意度评分95分（满分100分），能说出化疗方案及居家护理要点。（二）存在的问题疼痛管理初期干预不及时：入院第1天使用布洛芬后疼痛未缓解，但未及时调整用药，直至第2天才更换为氨酚羟考酮，导致患者入院初期睡眠质量差，影响整体恢复。营养支持启动较晚：患者入院时已存在轻度营养不良，但直至第3天才启动肠内营养支持，延误了营养状况改善的最佳时机。知识宣教深度不足：患者虽掌握化疗药物名称及常见不良反应，但对疗效评估指标（如CA125复查时间、影像学检查频率）、化疗期间血常规监测时间（化疗后7-10天为