卵巢囊肿蒂扭转合并休克个案护理

卵巢囊肿蒂扭转合并休克个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，32岁，已婚，G1P1，因“突发右侧下腹部剧烈疼痛4小时，伴恶心呕吐3次，意识稍烦躁”于2024年5月12日14:30急诊入院。患者既往有右侧卵巢囊肿病史2年，囊肿最大径约6cm，未规律到院随访；否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史；末次月经为2024年4月28日，月经周期规律（28-30天），经量正常。（二）现病史患者入院前4小时无明显诱因突发右侧下腹部剧烈疼痛，呈持续性绞痛，疼痛向腰骶部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，总量约800ml，无咖啡样物质及胆汁；无阴道流血、流液，无发热、腹泻。自行口服“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g），疼痛未缓解，且逐渐加重，出现四肢发凉、头晕、烦躁，家属遂送至我院急诊。急诊查妇科超声提示“右侧附件区囊性包块（8.5cm×6.2cm），考虑卵巢囊肿蒂扭转，盆腔积液（深约4.0cm）”，急诊以“卵巢囊肿蒂扭转、休克前期”收入妇科病房。（三）入院时身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏122次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。意识与精神状态：神志清楚，烦躁不安，表情痛苦，回答问题尚切题，对疼痛描述清晰（“右侧肚子像拧着疼，不敢动”）。皮肤黏膜：面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷，甲床苍白，毛细血管充盈时间延长至3秒，皮肤弹性差（捏起前臂皮肤后恢复时间＞2秒）。腹部检查：下腹部稍膨隆，右侧下腹部压痛（+++）、反跳痛（++），肌紧张（+），未触及明显包块；移动性浊音阳性；肠鸣音减弱，约2次/分。妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，黏膜苍白，少量白色分泌物；宫颈光滑，举痛（++），摇摆痛（++）；子宫前位，正常大小，质中，压痛（+）；右侧附件区可触及一约8cm×6cm大小包块，边界不清，压痛（++++），左侧附件区未触及明显异常，压痛（-）。其他：留置导尿后，初始尿量约15ml（入院后1小时内），尿液颜色深黄，浑浊。（四）辅助检查结果血常规（入院时急查）：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（参考值50-70%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积32%（参考值35-45%），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（入院时急查）：血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（参考值99-110mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐105μmol/L（参考值44-133μmol/L），葡萄糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），乳酸2.8mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。肿瘤标志物（入院后第2天查）：CA12535U/ml（参考值＜35U/ml），CA19920U/ml（参考值＜37U/ml），AFP2.1ng/ml（参考值＜7ng/ml），CEA1.5ng/ml（参考值＜5ng/ml）。影像学检查：①妇科超声（急诊）：子宫大小约5.5cm×4.2cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚0.6cm；右侧附件区探及8.5cm×6.2cm囊性包块，边界清，内透声差，可见细密点状回声，包块周边未见明显血流信号；左侧附件区未见明显异常；盆腔内探及深约4.0cm液性暗区，内透声差。②腹部CT（入院后1小时）：右侧附件区见一类圆形囊性低密度影，大小约8.3cm×6.0cm，边界清，囊壁薄，囊内密度不均匀，可见分层；囊性病灶与右侧卵巢分界不清，蒂部可见“漩涡征”；盆腔内见片状液体密度影，考虑积液；肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。心电图：窦性心动过速，心率120次/分，ST-T段未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与卵巢囊肿蒂扭转导致卵巢组织缺血、牵拉及盆腔腹膜刺激有关依据：患者主诉突发右侧下腹部剧烈疼痛4小时，VAS疼痛评分8分（0-10分制），表情痛苦，辗转不安，右侧下腹部压痛（+++）、反跳痛（++），肌紧张（+）；疼痛随体位变动加重，口服布洛芬后无缓解。（二）体液不足：与恶心呕吐导致体液丢失、休克引起血管扩张及有效循环血量减少有关依据：患者入院前呕吐3次，总量约800ml；入院时血压85/55mmHg，脉搏122次/分，皮肤弹性差，四肢湿冷，甲床苍白；留置导尿后1小时尿量约15ml（＜30ml/h），尿液深黄；血生化提示血钠132mmol/L（偏低）、血钾3.4mmol/L（偏低）、血氯95mmol/L（偏低），血尿素氮8.5mmol/L（偏高），乳酸2.8mmol/L（偏高）。（三）组织灌注不足（外周、盆腔）：与卵巢囊肿蒂扭转可能伴随的卵巢出血、休克导致有效循环血量不足有关依据：血压85/55mmHg（低于正常范围），脉搏122次/分（高于正常范围），呼吸24次/分（高于正常范围）；四肢湿冷，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至3秒；盆腔超声提示盆腔积液（深4.0cm），CT提示盆腔积液；血乳酸2.8mmol/L（偏高），提示组织缺氧；患者烦躁不安，为脑灌注不足的早期表现。（四）焦虑：与突发剧烈腹痛、对疾病预后及手术风险担忧有关依据：患者入院后烦躁不安，反复询问医护人员“我是不是快不行了”“手术会不会切我的卵巢”“以后还能生孩子吗”；夜间难以入睡，入院后第1天夜间睡眠时间仅3小时；焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑。（五）知识缺乏：与对卵巢囊肿蒂扭转疾病知识、手术治疗流程及术后护理要点不了解有关依据：患者既往有卵巢囊肿病史2年，但未规律到院随访，不清楚囊肿增大的风险；入院时询问“为什么囊肿会突然扭转”“手术要做多久”“术后多久能出院”；对术后伤口护理、活动限制、饮食要求等均表示“完全不知道”。（六）有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降及盆腔积液有关依据：患者白细胞计数13.5×10⁹/L（偏高），中性粒细胞比例82%（偏高）；手术需切开腹腔，破坏皮肤黏膜屏障；盆腔内有积液，为细菌滋生提供条件；患者休克状态下机体抵抗力下降，易发生感染。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下，表情放松，无辗转不安，能配合各项检查与治疗。体液不足纠正，血压维持在110/70mmHg-130/80mmHg，脉搏80-100次/分，呼吸18-22次/分；尿量≥30ml/h，尿液颜色转清；血钠、血钾、血氯恢复至正常范围，乳酸降至2.0mmol/L以下。组织灌注改善，四肢转暖，甲床红润，毛细血管充盈时间≤2秒；患者烦躁情绪缓解，意识清晰，能平静沟通；盆腔积液无明显增加。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），夜间睡眠时间≥6小时，能主动询问治疗相关问题。患者初步了解卵巢囊肿蒂扭转的病因及手术必要性，能配合完成术前准备（如备皮、导尿）。（二）中期目标（术后3天内）患者术后疼痛逐渐缓解，VAS评分维持在2-3分，无需频繁使用强效镇痛药物；术后6小时能在床上翻身，术后第1天能坐起，术后第2天能在病房内行走。生命体征平稳，无发热（体温＜37.3℃），伤口无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛；腹腔引流管引流量逐渐减少，术后48小时引流量＜10ml，顺利拔除引流管。患者掌握术后伤口护理要点（如保持干燥、避免抓挠）、饮食要求（如从流质过渡到普通饮食）及活动限制（如避免剧烈运动）；SAS评分降至45分以下，无明显焦虑情绪。无感染发生，血常规提示白细胞计数、中性粒细胞比例恢复正常；无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道并发症，胃肠功能逐渐恢复（术后24小时内排气）。（三）长期目标（出院前及出院后1个月内）患者伤口愈合良好，甲级愈合，无红肿、硬结、渗液，顺利出院。患者全面掌握卵巢囊肿蒂扭转的预防措施（如定期复查超声、避免剧烈运动）、术后康复要点（如术后1个月内避免重体力劳动）及随访计划（如术后1个月、3个月复查超声）。患者SAS评分降至40分以下（无焦虑），心理状态良好，对疾病预后有信心；出院后1个月复查时，卵巢恢复良好，无囊肿复发迹象，无术后并发症（如粘连、感染）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估与监测：入院后每30分钟采用VAS评分法评估患者疼痛程度，同时记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如体位变动、按压腹部）；观察患者面部表情、肢体动作（如是否蜷缩身体、拒绝触碰腹部）等非语言信号，避免仅依赖主观评分导致评估偏差。体位护理：协助患者取屈膝仰卧位，该体位可放松腹部肌肉，减轻囊肿对盆腔腹膜的牵拉，缓解疼痛；明确告知患者“避免右侧卧位、弯腰或按压腹部”，防止扭转程度加重导致疼痛加剧；如需移动患者，需双手托住下腹部，动作轻柔缓慢，避免牵拉腹部。药物镇痛干预：入院后1小时，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射；用药后30分钟复查VAS评分，由8分降至4分；用药后2小时再次评估，VAS评分降至3分，患者表情明显放松，能配合进行妇科检查；术后6小时，遵医嘱改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，维持疼痛评分在2-3分；用药期间密切观察患者有无呼吸抑制（如呼吸频率＜12次/分）、头晕、恶心等不良反应，本例患者未出现相关不适。非药物镇痛辅助：通过与患者聊天转移注意力，话题选择患者感兴趣的家庭、工作等内容（如“你家孩子今年几岁了，平时喜欢什么玩具”），每次15-20分钟，每日3-4次；保持病室安静，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少环境刺激；指导患者进行缓慢深呼吸训练，每次10分钟，每日2次（取舒适卧位，闭眼，吸气3秒使腹部隆起，呼气5秒使腹部凹陷），帮助缓解肌肉紧张，减轻疼痛感受。（二）体液不足与组织灌注不足护理（休克抢救护理）循环监测：入院后立即连接心电监护仪，持续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每15分钟记录1次；同时每30分钟评估患者神志、皮肤温度、甲床颜色及毛细血管充盈时间；留置14F双腔导尿管，连接精密尿袋，每小时记录尿量、尿色，绘制尿量变化曲线；入院后1小时，患者尿量15ml，立即报告医生，调整补液方案。静脉通路建立与补液：入院后5分钟内建立两条外周静脉通路（左侧前臂贵要静脉、右侧大隐静脉），均采用18G静脉留置针，确保补液速度；遵医嘱先快速输注平衡盐溶液，初始速度500ml/h，入院后1小时内输注1000ml；当血压升至95/60mmHg时，将速度调整为300ml/h，避免过快补液导致心力衰竭；同时输注5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液10ml（浓度0.3%），纠正低钾血症，输注时间控制在2小时以上，防止高钾血症；入院后2小时，患者血压仍波动在88-92/55-58mmHg，遵医嘱给予盐酸多巴胺注射液20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，初始剂量5μg/（kg・min），根据血压调整至8μg/（kg・min），此时血压升至105/65mmHg，维持该剂量持续输注；补液期间每小时监测电解质、乳酸及肾功能，入院后6小时，血钠136mmol/L、血钾3.6mmol/L、血氯98mmol/L，乳酸2.1mmol/L，均接近正常范围。术前准备配合：协助医生在30分钟内完成术前检查（如心电图、凝血功能）；术前备皮（范围：上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部），备皮后用温水擦拭皮肤，避免损伤皮肤；术前留置胃管，减轻胃肠胀气，防止术中呕吐误吸；向患者及家属解释术前准备的目的（如“备皮是为了减少手术感染风险”），缓解其紧张情绪；入院后3小时，患者术前准备完成，护送其至手术室，途中持续监测生命体征，保持静脉通路通畅，告知患者“手术会很顺利，我们会一直在外面等你”。（三）术后护理生命体征与意识监测：术后患者返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；持续心电监护，每30分钟监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，共2小时，生命体征平稳后改为每1小时1次，共4小时，之后每2小时1次至术后24小时；术后1小时，患者血压115/70mmHg，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）；术后6小时协助患者改为半卧位，利于腹腔引流液排出；密切观察患者意识状态，术后患者神志清楚，能正确回答姓名、手术名称，无头晕、嗜睡等异常。伤口与引流管护理：①伤口护理：观察腹腔镜手术切口（脐部1个1.0cm切口，左下腹、右下腹各1个0.5cm切口），每日用碘伏消毒2次，消毒范围以切口为中心，直径≥5cm；术后24小时观察切口无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿；术后72小时更换敷料，切口愈合良好，无硬结、压痛；告知患者“不要抓挠伤口，若发现伤口渗液及时告诉护士”。②引流管护理：术后留置腹腔引流管1根（右侧盆腔），妥善固定引流管，用别针将引流管固定在床单上，避免扭曲、受压、脱落；引流袋低于盆腔水平（约低于床沿10cm），防止引流液反流；每2小时挤压引流管1次，保持通畅；观察引流液颜色、性质、量，术后6小时内引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后12小时引流液转为淡红色，量约50ml；术后24小时引流量约30ml；术后48小时引流量5ml，遵医嘱拔除引流管；拔管后观察穿刺点有无渗液，用无菌纱布覆盖24小时，无异常后去除。疼痛与舒适护理：术后采用VAS评分每4小时评估疼痛，术后6小时VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服；术后12小时VAS评分3分，术后24小时VAS评分2分；指导患者采用“深呼吸+听音乐”的方式缓解疼痛，每日2次，每次15分钟；保持病室安静，温度22-24℃，湿度50-60%，减少声光刺激；术后6小时协助患者翻身，每2小时1次，避免长时间压迫同一部位；术后第1天协助患者坐起，床边站立5-10分钟；术后第2天鼓励患者在病房内行走，每次10-15分钟，每日3次，促进胃肠功能恢复，防止下肢深静脉血栓。饮食与胃肠功能护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后给予少量温开水，观察无恶心呕吐后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、稀粥），每次50-100ml，每日5-6次；术后第1天改为半流质饮食（如面条、蒸蛋、蔬菜泥），避免牛奶、豆浆等易产气食物；术后第2天患者排气后，过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白（如鱼、瘦肉、鸡蛋、豆腐）、高维生素（如新鲜蔬菜、水果）食物，每日蛋白质摄入量约1.5g/kg，促进伤口愈合；每日观察患者胃肠功能情况，记录排气、排便时间，术后20小时患者首次排气，术后48小时首次排便，无腹胀、腹泻。并发症预防护理：①感染预防：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时1次，共3天；每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），术后体温均在36.5-37.2℃，无发热；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每日协助拍背2次，每次5-10分钟，防止肺部感染；保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，术后24小时拔除导尿管，患者能自主排尿，无尿频、尿急、尿痛。②下肢深静脉血栓预防：术后指导患者进行踝泵运动（勾脚-伸脚，每次10秒，重复20次，每日3次）；术后第1天开始穿医用弹力袜，持续至出院；每日测量双侧大腿周径（膝上10cm）、小腿周径（膝下10cm），两侧差值均＜1cm，无下肢肿胀、疼痛；告知患者“避免长时间卧床，早期活动能预防血栓”。（四）心理护理焦虑情绪干预：每日采用SAS评分评估患者焦虑程度，入院时65分，术后第1天50分，术后第2天45分，术后第3天40分；针对患者担心“手术切卵巢影响生育”的顾虑，邀请主治医生共同向患者解释“手术仅剥除囊肿，保留卵巢组织，卵巢功能不受影响”，并展示术前超声（显示卵巢与囊肿分界清晰），举例“上月有位类似患者，术后3个月顺利怀孕”；鼓励家属多陪伴患者，患者丈夫每日陪伴8小时以上，协助患者翻身、喂食，增强患者安全感。放松训练指导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟：从脚部开始，先紧张肌肉5秒，再放松10秒，逐渐向上至头部，帮助缓解紧张情绪；夜间睡前协助患者进行温水泡脚（水温38-40℃，时间10分钟），播放轻柔音乐（如古典音乐），促进睡眠，术后第2天患者夜间睡眠时间达7小时。信息支持：及时向患者反馈病情变化，如“你的血压已经稳定了”“引流液越来越少，恢复得很好”；手术结束后，第一时间告知患者“手术很成功，囊肿已经剥除，卵巢保住了”，减轻其术后担忧；每日与患者沟通2次，每次20-30分钟，耐心解答疑问，如患者问“术后多久能上班”，回答“术后1个月复查无异常，就能恢复轻体力工作”。（五）健康教育疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者讲解卵巢囊肿蒂扭转的病因（如囊肿直径＞5cm、剧烈运动、突然改变体位易导致扭转）、临床表现（突发下腹痛、恶心呕吐）；告知患者“既往未规律复查，导致囊肿增大至8.5cm，增加了扭转风险”，强调定期复查的重要性（“囊肿直径＜5cm时，每3-6个月复查1次超声；＞5cm时，建议及时手术，避免扭转”）。手术与术后护理指导：术前向患者讲解腹腔镜手术流程（“手术通过3个小切口进行，创伤小、恢复快，术后3-5天就能出院”）、麻醉方式（全身麻醉）及术中配合要点（“麻醉后不要紧张，有任何不适术后可以告诉我们”）；术后指导伤口护理（“保持伤口干燥，术后1周内不要洗澡，可擦浴”）、活动限制（“术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳绳、搬重物”）、饮食禁忌（“避免生冷、辛辣、油腻食物，如冰淇淋、辣椒、油炸食品”）；告知患者术后异常情况（如腹痛加剧、阴道出血＞月经量、发热＞38℃），出现时及时就医。随访指导：制定个性化随访计划，告知患者“术后1个月、3个月、6个月到妇科门诊复查，复查项目包括妇科超声、血常规、CA125”；记录患者及家属的联系方式，术后1周电话随访，了解患者伤口愈合情况、饮食睡眠情况；术后1个月提醒患者按时复查；告知患者“若计划怀孕，术后3个月复查无异常，即可开始备孕”，解答备孕相关疑问（如“备孕期间可补充叶酸，每日0.4mg”）。五、护理反思与改进（一）护理成效病情抢救及时有效：入院后快速识别休克前期症状，30分钟内建立两条静脉通路，准确执行补液与血管活性药物方案，患者血压在术后2小时恢复至105/65mmHg，尿量在入院后6小时达到35ml/h，体液不足与组织灌注不足问题在24小时内得到解决；疼痛管理及时，VAS评分从8分降至3分以下，患者舒适度明显提高。术后恢复顺利：患者术后无感染、出血、下肢深静脉血栓等并发症，术后48小时拔除腹腔引流管，术后72小时伤口愈合良好，术后第5天顺利出院；出院时SAS评分40分，无焦虑情绪，能完整复述术后护理要点及随访计划，知识掌握率达90%以上。患者满意度高：通过个性化心理护理与健康教育，患者及家属对护理服务满意度达98%，出院时表示“护士很耐心，什么都讲得很清楚，我们一点都不慌了”；术后1个月随访，患者卵巢恢复良好，无异常情况，对护理工作再次表示感谢。（二）存在不足病情评估不够全面：入院时重点关注了生命体征与疼痛，未详细询问患者近期活动情况（如患者入院前1小时曾弯腰搬重物，该信息在入院后2小时才通过家属了解到），导致对蒂扭转诱因的判断延迟，影响了病因分析的及时性；对患者既往囊肿的生长速度（如“2年内从初始3cm增至8.5cm”）未详细评估，未能更精准地向患者解释“未规律随访的危害”。健康教育的个性化不足：虽然向患者讲解了术后饮食要点，但未结合患者的饮食习惯（如患者平时喜欢吃辣）制定更具体的饮食替代方案（如“想吃辣时，可在术后1个月少量尝试微辣