卵巢巧克力囊肿破裂个案护理报告

卵巢巧克力囊肿破裂个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某某，女性，32岁，已婚，育有1子（5岁），职业为公司行政职员。入院时间：202X年X月X日14:00，入院科室：妇科，住院号：XXXXXX，入院诊断：右侧卵巢巧克力囊肿破裂、急性腹膜炎。（二）主诉与现病史患者入院前3小时无明显诱因出现下腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，向腰骶部放射，伴恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，无腹泻、便秘，无阴道流血、流液，无发热、寒战。自行口服“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g）后疼痛未缓解，遂前往我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（NEUT%）85.0%，血红蛋白（Hb）105g/L，血小板计数（PLT）230×10⁹/L；尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）（-）；妇科经阴道B超：子宫前位，大小约5.5cm×4.8cm×4.2cm，肌层回声均匀，内膜厚约0.8cm；右侧附件区探及大小约6.5cm×5.8cm囊性包块，边界欠清，内透声差，可见细密点状回声，囊壁局部连续性中断，周围探及不规则液性暗区，范围约4.0cm×3.5cm；左侧附件区未见明显异常；盆腔内探及深约3.0cm液性暗区。急诊以“右侧卵巢囊肿破裂？急性腹膜炎”收入院。（三）既往史与个人史既往史：患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，伴痛经，视觉模拟疼痛评分（VAS）3-4分，自服布洛芬可缓解。5年前因足月妊娠行剖宫产术，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认其他外伤史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无吸烟、饮酒习惯，无特殊饮食偏好，日常运动量较少。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，否认家族性遗传病史。（四）体格检查入院时体温（T）37.8℃，脉搏（P）102次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）110/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）98%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，辗转不安，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，下腹部压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（±），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（±），肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴为已婚已产式，发育正常，无红肿、溃疡；阴道通畅，黏膜光滑，有少量白色分泌物，无血迹；宫颈光滑，大小正常，举痛（+），摇摆痛（+）；子宫前位，稍大，质中，活动度差，压痛（+）；右侧附件区可触及囊性包块，边界不清，压痛明显；左侧附件区压痛（±），未触及明显包块。后穹窿穿刺抽出暗褐色黏稠液体约5ml，送检提示为巧克力样液体，镜下可见子宫内膜细胞。（五）辅助检查血常规（入院时）：WBC12.5×10⁹/L，NEUT%85.0%，Hb105g/L，PLT230×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）35mg/L。血生化：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，血肌酐（Cr）65μmol/L，尿素氮（BUN）4.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.0秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L。妇科B超（经阴道，入院时）：如主诉与现病史中所述。腹部CT（入院后1小时）：右侧附件区囊性占位，大小约6.3cm×5.6cm，囊壁不完整，周围见渗出性改变，盆腔及腹腔少量积液，子宫及左侧附件未见明显异常，肝脾胰肾未见明显异常。后穹窿穿刺液检查：暗褐色黏稠液体，镜下可见子宫内膜细胞，未找到癌细胞，细菌培养（-）。（六）手术情况评估患者入院后完善相关检查，明确诊断为右侧卵巢巧克力囊肿破裂、急性腹膜炎，经科室讨论后，决定行腹腔镜下右侧卵巢巧克力囊肿剥除术+盆腔粘连松解术+腹腔冲洗术。于入院后3小时（202X年X月X日17:00）在全身麻醉下行手术治疗，手术历时120分钟。术中见：腹腔内积血及暗褐色巧克力样液体约300ml，右侧卵巢增大，可见一大小约6.5cm×5.8cm囊肿，囊壁破裂口约1.5cm，囊液外溢，右侧卵巢与子宫后壁、直肠前壁粘连明显，左侧卵巢及输卵管未见明显异常，子宫大小正常，表面光滑。术中剥除右侧卵巢囊肿，松解盆腔粘连，用生理盐水反复冲洗腹腔至冲洗液清亮，放置腹腔引流管1根（右侧髂窝处）。术后安返病房，带回腹腔引流管1根，留置导尿管1根。术中出血约50ml，术中补液1000ml，尿量约200ml。术后病理检查提示：右侧卵巢巧克力囊肿（子宫内膜异位囊肿）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与卵巢巧克力囊肿破裂后囊液刺激腹膜、手术创伤有关依据：1.患者入院时主诉下腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，向腰骶部放射，VAS评分8分，表情痛苦，辗转不安；2.腹部查体示下腹部压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（±）；3.术后患者主诉切口处疼痛及下腹部胀痛，VAS评分7分，不敢深呼吸及翻身。（二）有体液不足的风险：与囊肿破裂后腹腔内出血、手术出血、呕吐有关依据：1.患者入院前有呕吐史（呕吐胃内容物约200ml），术中出血约50ml，腹腔内积血及巧克力样液体约300ml；2.入院时BP110/70mmHg，P102次/分，略高于正常心率；3.术后带回腹腔引流管，初期引流液为淡血性（约50ml/2h），留置导尿管，初期尿量约50ml/2h（偏少）。（三）焦虑：与突发剧烈疼痛、对疾病预后及手术效果担忧有关依据：1.患者入院时表情紧张，反复询问“我这病是不是很严重？”“手术会不会有危险？”；2.采用焦虑自评量表（SAS）评估，术前SAS评分65分（中度焦虑）；3.患者家属表现出担忧情绪，频繁向医护人员询问病情。（四）知识缺乏：与对卵巢巧克力囊肿疾病知识、手术前后护理要点及术后复发预防知识不了解有关依据：1.患者询问“巧克力囊肿是什么病？为什么会破裂？”“术后要注意什么？会不会复发？”；2.患者术前未接受过相关疾病的健康指导，对术后饮食、活动、复查时间等不清楚；3.患者日常痛经时仅自行服用止痛药，未定期进行妇科检查。（五）有感染的风险：与手术创伤、腹腔引流管及留置导尿管留置有关依据：1.患者入院时T37.8℃，血常规示WBC12.5×10⁹/L，NEUT%85.0%，CRP35mg/L，提示存在炎症反应；2.术后有手术切口、腹腔引流管及留置导尿管，均为潜在感染途径；3.患者术后机体抵抗力相对较低。（六）舒适度改变：与术后切口疼痛、腹腔引流管及留置导尿管刺激、腹胀有关依据：1.术后患者主诉切口疼痛（VAS评分7分），不敢活动；2.患者因腹腔引流管及留置导尿管的存在，感觉下腹部不适，翻身受限；3.术后12小时患者出现轻微腹胀，主诉腹部“发紧”，食欲差。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标短期目标（术后24小时内）：（1）患者术后6小时内VAS评分降至≤3分，疼痛主诉明显减轻，可安静休息；（2）患者能正确描述疼痛的缓解方法，如深呼吸、改变体位等。长期目标（出院前）：（1）患者VAS评分维持在0-2分，无明显疼痛不适；（2）患者能自主采取有效的疼痛自我管理措施，避免疼痛诱发因素。（二）针对“有体液不足的风险”的护理计划与目标短期目标（术后24小时内）：（1）患者生命体征平稳，BP维持在110-130/70-90mmHg，P维持在80-100次/分，T维持在36.5-37.5℃；（2）患者尿量维持在≥30ml/h，尿液颜色清亮；（3）腹腔引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少（术后24小时内引流液总量≤200ml）。长期目标（出院前）：（1）患者体液平衡，无口渴、皮肤干燥等体液不足表现；（2）血常规示Hb维持在100g/L以上，无贫血加重。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（术后24小时内）：（1）患者SAS评分降至≤50分（轻度焦虑）；（2）患者能主动与医护人员沟通，表达内心感受，对疾病及手术有基本了解。长期目标（出院前）：（1）患者SAS评分降至≤40分（无明显焦虑）；（2）患者及家属对疾病预后及术后护理有信心，情绪稳定。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（术后48小时内）：（1）患者能正确说出卵巢巧克力囊肿的病因、破裂的常见诱因；（2）患者能正确描述手术前后的主要护理要点，如术后饮食、活动时间等。长期目标（出院前）：（1）患者能完整叙述术后复查时间、复查项目及术后复发的预防措施；（2）患者能自主制定术后康复计划，如饮食、运动计划等。（五）针对“有感染的风险”的护理计划与目标短期目标（术后24小时内）：（1）患者T维持在36.5-37.5℃，无发热；（2）手术切口无红肿、渗血、渗液，腹腔引流液及尿液清亮，无异味；（3）血常规示WBC、NEUT%、CRP逐渐下降至正常范围。长期目标（出院前）：（1）患者无感染相关症状（如发热、切口红肿疼痛、引流液异常等）；（2）患者能正确说出预防感染的自我护理方法，如切口护理、个人卫生等。（六）针对“舒适度改变”的护理计划与目标短期目标（术后24小时内）：（1）患者切口疼痛VAS评分降至≤3分，可自主翻身；（2）患者腹腔引流管及留置导尿管固定妥善，无明显牵拉不适；（3）患者腹胀症状缓解，能正常排气。长期目标（出院前）：（1）患者腹腔引流管及留置导尿管已拔除，无明显不适；（2）患者能自主活动，食欲恢复正常，睡眠良好。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预术前疼痛护理：（1）入院后立即协助患者取屈膝仰卧位，减少腹膜牵拉以缓解疼痛；指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每2小时一次，同时播放舒缓音乐转移注意力。（2）遵医嘱给予静脉滴注间苯三酚注射液80mg解痉止痛，用药后30分钟评估VAS评分降至6分，患者疼痛主诉减轻，表情稍放松。（3）密切观察疼痛性质、部位、程度变化，每30分钟评估一次VAS评分并记录，为手术决策提供依据。（4）告知患者避免按压下腹部、突然改变体位，防止囊液进一步刺激腹膜加重疼痛。术后疼痛护理：（1）术后返回病房，立即连接静脉自控镇痛泵（PCA），告知患者PCA的使用方法（按压按钮的时机、注意事项），确保患者能正确使用。（2）术后每1小时评估一次VAS评分，术后1小时VAS评分7分，患者主诉切口及下腹部胀痛明显，遵医嘱给予静脉推注氟比洛芬酯注射液50mg，用药后30分钟评估VAS评分降至5分。（3）协助患者取半卧位（床头抬高30°），减轻腹部张力以缓解切口疼痛；指导患者进行腹式呼吸训练，每次5-10分钟，每2小时一次，促进腹腔内残余囊液吸收，减轻腹膜刺激痛。（4）术后6小时，患者VAS评分降至3分，主诉疼痛明显缓解，可自主翻身；术后12小时，停用PCA，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日一次，术后24小时VAS评分维持在2分，患者无明显疼痛不适。（5）告知患者术后疼痛的常见原因（手术创伤、腹腔内残余液体刺激）及持续时间（一般术后2-3天逐渐缓解），避免患者因过度担忧疼痛而加重不适。（二）有体液不足风险的护理干预术前体液管理：（1）密切监测生命体征，每30分钟测量一次T、P、R、BP、SpO₂并记录，入院后2小时内BP维持在110-115/70-75mmHg，P维持在100-105次/分，无明显波动。（2）遵医嘱建立静脉通路（18G留置针），给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，补充血容量以预防休克。（3）记录患者呕吐情况（呕吐次数、量、性质），入院后患者未再呕吐，给予生理盐水擦拭口腔的口腔护理，保持口腔湿润。（4）术前禁食禁饮期间，告知患者禁食禁饮的目的（避免麻醉时呕吐误吸），缓解患者口渴不适，可给予少量清水湿润口唇（每次5-10ml），每1小时一次。术后体液管理：（1）术后返回病房，立即连接心电监护仪，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟一次，直至生命体征平稳（术后6小时后改为每1小时一次）。术后1小时BP115/75mmHg，P95次/分；术后2小时BP120/80mmHg，P90次/分，生命体征平稳。（2）妥善固定腹腔引流管及留置导尿管，标识清晰，观察引流液及尿液的颜色、性质、量，准确记录出入量（每小时记录一次尿量，每2小时记录一次腹腔引流液量）。术后2小时，尿量约50ml（偏少），腹腔引流液约50ml（淡血性），遵医嘱加快补液速度（从100ml/h增至150ml/h），术后3小时尿量增至100ml，恢复正常；术后24小时，腹腔引流液总量约180ml，颜色由淡血性转为淡黄色，尿量约1800ml（≥30ml/h），尿液清亮。（3）观察患者有无体液不足的表现（如口渴、皮肤干燥、弹性差、眼窝凹陷等），术后患者无明显口渴，皮肤弹性良好。（4）术后遵医嘱给予静脉补液（平衡盐溶液+葡萄糖溶液），术后24小时补液总量约2500ml，同时根据血生化结果调整补液成分（患者血钾3.8mmol/L，无需额外补钾）。（5）术后6小时，遵医嘱给予少量温开水（每次10-20ml），每1小时一次，观察患者有无恶心、呕吐，无不适后逐渐增加饮水量；术后12小时，给予流质饮食（米汤、稀粥）；术后24小时过渡至半流质饮食（面条、蒸蛋），保证患者营养摄入，促进体液平衡。（三）焦虑的护理干预术前心理护理：（1）入院后主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉及担忧，用温和的语言安抚患者情绪，告知患者“目前诊断明确，手术技术成熟，及时手术治疗后预后良好”，缓解患者对手术风险的担忧。（2）向患者及家属详细讲解疾病知识（卵巢巧克力囊肿的病因、破裂的危害、手术的必要性）及手术流程（腹腔镜手术的优势、手术时间、术后恢复时间），展示腹腔镜手术的图片及成功案例，增强患者信心。（3）告知患者术前准备的内容（禁食禁饮时间、备皮、导尿等）及目的，减少患者对术前准备的陌生感和恐惧。（4）鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者，共同参与护理计划的制定，让患者感受到家庭的关心和支持。术后心理护理：（1）术后返回病房，第一时间告知患者“手术非常成功，囊肿已完整剥除，无明显并发症”，缓解患者对手术效果的担忧。（2）术后每天与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，了解患者的心理状态，及时解答患者的疑问（如“术后多久能恢复工作？”“术后会不会复发？”），用通俗易懂的语言解释，避免使用过多专业术语。（3）鼓励患者表达内心感受，如患者诉说“担心术后复发影响生活”，给予回应“卵巢巧克力囊肿确实有一定的复发率，但通过术后规范用药（如GnRH-a）、定期复查及良好的生活习惯，能有效降低复发率，我们会为你制定个性化的术后随访计划，你不用过于担心”。（4）术后3天，再次采用SAS量表评估，患者SAS评分降至35分（无明显焦虑），情绪稳定，能主动与医护人员及同病房患者交流。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：（1）术后1天，采用口头讲解+图文手册的方式，向患者讲解卵巢巧克力囊肿的病因（子宫内膜异位至卵巢，随月经周期出血形成囊肿）、破裂的常见诱因（剧烈运动、性生活、月经前后腹压增加等）、临床表现（突发下腹部剧烈疼痛、恶心呕吐、发热等），让患者了解疾病的发生发展过程。（2）结合患者的病例资料（如B超报告、病理结果），具体讲解患者的病情（“你的囊肿大小约6.5cm，囊壁破裂后囊液刺激腹膜导致了急性腹膜炎，所以会出现剧烈疼痛，手术已经剥除囊肿，目前恢复良好”），增强患者对自身病情的了解。手术前后护理要点指导：（1）术前指导：告知患者术前禁食禁饮时间（手术前8小时禁食，4小时禁饮）、备皮范围（下腹部及会阴部）、导尿的目的（避免术中膀胱损伤）及配合方法；术前晚给予肥皂水灌肠，告知灌肠的目的（清洁肠道，减少术中感染风险）及注意事项。（2）术后指导：①饮食指导：术后6小时可进少量温开水，术后12小时进流质饮食（米汤、稀粥），术后24小时进半流质饮食（面条、蒸蛋），术后48小时过渡至普通饮食，指导患者选择高蛋白（鱼、瘦肉、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、易消化的食物，避免辛辣、油腻、生冷食物，促进伤口愈合。②活动指导：术后6小时协助患者床上翻身（每2小时一次），术后12小时协助患者下床站立（每次5-10分钟），术后24小时协助患者下床行走（每次15-20分钟，每天3-4次），告知患者早期活动的目的（促进胃肠功能恢复，预防腹胀、下肢深静脉血栓形成），避免剧烈运动及长时间卧床。③管道护理指导：告知患者腹腔引流管及留置导尿管的作用（引流腹腔内残余液体、监测尿量）、留置时间（腹腔引流管一般术后2-3天拔除，留置导尿管一般术后24小时拔除）及护理要点（避免牵拉、扭曲管道，保持管道通畅，观察引流液及尿液情况），指导患者翻身时如何保护管道，避免脱落。术后复发预防及随访指导：（1）复发预防指导：告知患者卵巢巧克力囊肿的复发率（约10%-30%）及预防措施，如术后遵医嘱使用药物（如GnRH-a，每月注射1次，共3-6次）、避免剧烈运动（尤其是月经前后）、保持良好的情绪（避免焦虑、紧张）、规律作息（避免熬夜）、注意个人卫生（尤其是经期卫生，避免经期性生活）、定期进行妇科检查（每年1次B超检查）。（2）随访指导：告知患者术后复查时间（术后1个月、3个月、6个月、1年各复查一次，之后每年复查一次）及复查项目（妇科B超、血常规、CA125），记录复查时间及联系方式，提醒患者按时复查，如有不适（如下腹部疼痛、阴道异常出血、发热等）及时就诊。（五）有感染风险的护理干预体温监测：术后每4小时测量一次体温，直至体温平稳（术后48小时后改为每天测量2次），记录体温变化情况。术后12小时患者T37.8℃（低热），遵医嘱给予物理降温（温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次15-20分钟，每2小时一次，术后18小时体温降至37.2℃，术后24小时体温恢复至36.8℃，无发热。切口护理：（1）术后每天观察手术切口（腹腔镜切口共3处，分别位于脐部、左下腹、右下腹，均为0.5-1cm）有无红肿、渗血、渗液，用碘伏消毒液消毒切口，每天2次，更换无菌敷料。（2）告知患者保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，如敷料潮湿及时告知医护人员更换。（3）术后3天，切口无红肿、渗血、渗液，愈合良好，给予拆线（可吸收线无需拆线，非可吸收线拆线）。管道护理：（1）腹腔引流管护理：①妥善固定引流管，避免牵拉、扭曲，引流袋位置低于切口水平（防止逆行感染）；②每天观察引流液的颜色、性质、量，记录引流情况，术后24小时引流液颜色由淡血性转为淡黄色，量逐渐减少（术后24小时约180ml，术后48小时约50ml）；③每天用生理盐水冲洗引流管1次（遵医嘱），保持引流管通畅，避免堵塞；④术后48小时，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后用碘伏消毒穿刺点，覆盖无菌敷料，观察穿刺点有无渗液。（2）留置导尿管护理：①妥善固定导尿管，避免牵拉，集尿袋位置低于膀胱水平（防止逆行感染）；②每天用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口及会阴部，每天2次，更换集尿袋1次；③观察尿液的颜色、性质、量，记录尿量，术后24小时尿液清亮，尿量约1800ml，遵医嘱拔除留置导尿管，拔除后协助患者排尿，患者首次排尿顺利，尿量约300ml，无排尿困难。抗生素使用护理：遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠注射液2.0g（每12小时一次）+甲硝唑注射液0.5g（每12小时一次）抗感染治疗，术后共使用3天。每次给药前询问患者有无药物过敏史，给药后观察患者有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等），患者无过敏反应；告知患者抗生素的使用目的（预防术后感染）及疗程，避免患者自行停药。基础护理：（1）协助患者进行口腔护理，每天2次（早晚各一次），保持口腔清洁，预防口腔感染。（2）指导患者进行有效咳嗽咳痰（术后6小时开始），每次咳嗽前按压切口，减轻切口疼痛，预防肺部感染。（3）保持病室环境清洁，每天开窗通风2次，每次30分钟，病室温度维持在22-24℃，湿度维持在50%-60%，减少环境中的细菌数量。（六）舒适度改变的护理干预切口疼痛缓解：如“急性疼痛的护理干预”中所述，通过药物镇痛（PCA、氟比洛芬酯、塞来昔布）、体位护理（半卧位）、呼吸训练等措施，患者术后24小时VAS评分降至2分，切口疼痛明显缓解，可自主翻身、下床活动。管道刺激缓解：（1）腹腔引流管：选择柔软、刺激性小的引流管，妥善固定，避免引流管与皮肤直接摩擦，必要时在引流管与皮肤接触处垫无菌纱布；告知患者翻身时缓慢移动，避免牵拉引流管，减少管道对周围组织的刺激；术后48小时拔除引流管后，患者主诉下腹部不适明显缓解。（2）留置导尿管：选择合适型号的导尿管（14F），插管时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜；术后定时夹闭导尿管（每2-3小时开放一次），训练膀胱功能，减少膀胱刺激征；术后24小时拔除导尿管后，患者无尿道不适。腹胀护理：（1）术后6小时协助患者床上翻身，每2小时一次，促进胃肠蠕动恢复。（2）术后12小时患者出现轻微腹胀，主诉腹部“发紧”，协助患者下床站立，指导患者进行腹部顺时针按摩（每次10-15分钟，每2小时一次），同时指导患者进行肛