慢性鼻窦炎合并海绵窦血栓性静脉炎个案护理

慢性鼻窦炎合并海绵窦血栓性静脉炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，农民，因“反复鼻塞、流脓涕10年，加重伴头痛、右眼红肿疼痛5天，发热3天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。家族中无类似疾病患者。入院时体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高172cm。（二）病史采集患者10年前无明显诱因出现鼻塞、流脓涕，呈间歇性发作，每遇感冒后症状加重，曾多次在当地医院诊断为“慢性鼻窦炎”，予口服抗生素（具体不详）及鼻腔冲洗治疗后症状可缓解，但易复发。5天前患者再次出现鼻塞、流脓涕加重，伴右侧额部及眼眶深部持续性胀痛，疼痛评分7分（NRS评分法），同时出现右眼红肿、畏光、视物模糊，无复视。3天前开始出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、乏力、食欲减退，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但数小时后再次升高。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规示白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，C反应蛋白128mg/L，降钙素原3.5ng/ml。急诊头颅CT示：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，右侧海绵窦区密度增高，考虑炎症改变。急诊以“慢性鼻窦炎急性发作、海绵窦血栓性静脉炎？”收入我科。（三）身体评估1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.头面部：右侧额部及眼眶周围皮肤红肿，皮温升高。右眼眼睑红肿，结膜充血水肿，眼球突出约3mm，眼球活动受限，向各方向转动均困难，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。左侧眼部未见异常。双侧鼻腔黏膜充血肿胀，中鼻道及嗅裂可见大量黄绿色脓性分泌物，右侧鼻腔脓性分泌物较左侧多。双侧额窦、上颌窦体表投影区压痛阳性，右侧更明显。外耳道及鼓膜未见异常，乳突区无压痛。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽喉部黏膜充血，扁桃体无肿大。3.颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。4.胸部：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌张力正常，感觉功能正常，共济运动协调。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数18.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.2%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。C反应蛋白128mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原3.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。血生化：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原4.8g/L（参考值2-4g/L）。血培养（已送检，结果待回报）。鼻腔分泌物培养+药敏（已送检，结果待回报）。2.影像学检查：头颅CT（2025-03-10急诊）：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度脓性分泌物影；右侧海绵窦区密度增高，边界模糊，增强扫描可见轻度强化，左侧海绵窦未见明显异常；双侧眼球未见明显破裂，右侧眼眶内软组织轻度肿胀。鼻窦CT（2025-03-11）：双侧上颌窦、筛窦、额窦均可见黏膜增厚，窦腔内充满低密度脓性分泌物，窦壁骨质未见明显破坏；右侧蝶窦开口区域可见软组织密度影堵塞。头颅MRI+MRA（2025-03-11）：右侧海绵窦内可见条絮状长T1长T2信号影，增强扫描呈不均匀强化，提示血栓形成；右侧颈内动脉海绵窦段未见明显狭窄或闭塞；双侧大脑实质未见明显异常信号影；脑室系统未见扩张。3.眼科检查：视力（2025-03-11）：右眼视力0.3，左眼视力1.0。眼压：右眼22mmHg（参考值10-21mmHg），左眼18mmHg。眼底检查：右眼视乳头轻度水肿，边界欠清，视网膜静脉轻度扩张，未见出血及渗出；左眼眼底未见明显异常。视野检查：右眼视野轻度缩小，以鼻侧为主；左眼视野正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与鼻窦炎症及海绵窦血栓引起的局部组织充血、水肿、压迫有关患者主诉右侧额部及眼眶深部持续性胀痛，NRS评分7分，右侧额窦、上颌窦体表投影区压痛阳性，右眼红肿疼痛，眼球活动受限。疼痛导致患者精神萎靡、睡眠质量下降，影响日常生活。（二）体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关患者入院时体温39.2℃，最高达39.5℃，伴畏寒、乏力，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比显著升高，C反应蛋白、降钙素原异常增高，提示存在严重细菌感染。（三）有感染扩散的风险：与海绵窦解剖位置特殊、血栓性静脉炎易引发颅内感染或全身脓毒症有关海绵窦位于颅中窝，与周围静脉窦及颅内结构联系密切，血栓形成后易导致感染扩散至颅内，引起脑膜炎、脑脓肿等严重并发症；同时，细菌毒素入血可引发全身脓毒症。患者目前已出现高热、白细胞显著升高等感染征象，存在感染扩散风险。（四）焦虑：与疾病进展迅速、症状严重、担心预后及治疗效果有关患者因突然出现右眼红肿疼痛、视物模糊、高热等严重症状，对疾病认识不足，担心视力能否恢复、是否会遗留后遗症，表现为情绪紧张、烦躁不安、反复询问病情，睡眠及食欲受到影响。（五）知识缺乏：与患者对慢性鼻窦炎合并海绵窦血栓性静脉炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关患者既往慢性鼻窦炎反复发作但未规范治疗，对疾病的严重并发症认识不足，入院后对医嘱的依从性有待提高，如不清楚鼻腔冲洗的正确方法、抗生素使用的重要性等，需要加强健康宣教。（六）潜在并发症：颅内压增高、脑膜炎、脑脓肿、视力永久性损伤、败血症等基于患者目前病情及海绵窦血栓性静脉炎的疾病特点，存在多种潜在严重并发症。如血栓进一步发展或感染扩散，可导致颅内压增高，出现剧烈头痛、呕吐、意识改变；细菌侵入蛛网膜下腔可引发脑膜炎；颅内形成脓肿压迫脑组织；眼部持续缺血、水肿可导致视力永久性损伤；感染扩散至全身可引发败血症，危及生命。三、护理计划与目标（一）缓解疼痛1.目标：患者疼痛评分在48小时内降至3分以下，疼痛对睡眠及日常生活的影响减轻。2.措施：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用物理镇痛方法，如冷敷眼部及额部；保持病室安静舒适，减少刺激；指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。（二）控制体温1.目标：患者体温在24小时内降至38.5℃以下，48小时内恢复正常范围（36.3-37.2℃），无反复发热。2.措施：密切监测体温变化，每4小时测量一次并记录；体温超过38.5℃时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷；遵医嘱给予退热药物，观察药物效果；鼓励患者多饮水，补充水分；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物。（三）预防感染扩散1.目标：患者感染症状得到有效控制，未出现颅内感染或全身脓毒症征象，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标逐渐恢复正常。2.措施：严格遵医嘱给予足量、足疗程广谱抗生素静脉输注，观察药物疗效及不良反应；密切观察患者意识、生命体征、瞳孔变化及有无头痛、呕吐、颈项强直等颅内感染征象；保持鼻腔清洁，遵医嘱进行鼻腔冲洗，动作轻柔，避免用力擤鼻；严格执行无菌操作，预防交叉感染。（四）缓解焦虑1.目标：患者焦虑情绪在3天内得到明显缓解，情绪稳定，能积极配合治疗护理。2.措施：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持；向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案及预后，消除其认知误区；及时告知患者病情变化及治疗效果，增强其信心；鼓励家属陪伴，给予情感支持。（五）提高疾病认知1.目标：患者及家属在出院前能掌握慢性鼻窦炎合并海绵窦血栓性静脉炎的相关知识、治疗方法及自我护理要点，能正确进行鼻腔冲洗，遵医嘱用药。2.措施：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行健康宣教；针对患者疑问进行详细解答；指导患者正确进行鼻腔冲洗、体位引流等操作；强调遵医嘱完成抗生素疗程的重要性，告知药物不良反应及应对措施。（六）预防并发症1.目标：患者住院期间未发生颅内压增高、脑膜炎、脑脓肿、视力永久性损伤、败血症等并发症。2.措施：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、视力、视野及神经系统症状变化，发现异常及时报告医生；遵医嘱定期复查血常规、炎症指标、头颅影像学检查及眼科检查；保持呼吸道通畅，防止误吸；加强营养支持，增强机体抵抗力；遵医嘱使用脱水剂、抗凝剂等药物（若需），观察药物疗效及不良反应。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预入院当日，患者主诉右侧额部及眼眶深部胀痛明显，NRS评分7分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查疼痛评分降至5分。协助患者取半坐卧位，减轻头部充血，缓解疼痛；用冰袋（裹毛巾）冷敷右侧额部及眼眶周围，每次15-20分钟，间隔1小时重复一次。告知患者避免剧烈活动，保持头部稳定，减少头部晃动。夜间患者因疼痛影响睡眠，遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠，患者入睡约6小时。3月11日，患者疼痛评分仍为4分，遵医嘱调整镇痛方案，给予曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。用药后1小时疼痛评分降至2分，患者诉疼痛明显缓解，精神状态好转。继续给予冷敷物理镇痛，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日3次。当日患者睡眠质量改善，入睡时间约7小时。3月12日至3月15日，患者疼痛评分维持在1-2分，逐渐减少冷敷次数，3月16日停用曲马多缓释片，改为必要时口服布洛芬。患者未再诉明显疼痛，日常生活及睡眠恢复正常。（二）体温过高的护理干预入院时患者体温39.2℃，立即给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，持续30分钟后复测体温38.8℃。遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，1小时后体温降至38.2℃。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000-2500ml，促进散热及毒素排出。每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。3月10日夜间，患者体温再次升至39.1℃，给予冰袋冷敷前额及双侧腋下，30分钟后体温降至38.5℃以下。遵医嘱静脉输注头孢曲松钠2.0g（皮试阴性），每12小时一次，联合甲硝唑0.5g静脉输注，每8小时一次抗感染治疗。3月11日上午，患者体温降至37.8℃，下午降至37.2℃，恢复正常范围。后续继续监测体温，至3月13日患者体温未再升高，改为每日测量体温4次，均在正常范围内。（三）预防感染扩散的护理干预严格遵医嘱执行抗感染治疗方案，确保抗生素按时、足量输注，观察药物不良反应。头孢曲松钠输注过程中，密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，患者未出现异常。每日复查血常规、C反应蛋白、降钙素原，3月12日血常规示白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.1%；C反应蛋白85mg/L；降钙素原1.8ng/ml，较入院时明显下降，提示感染得到初步控制。3月15日复查上述指标进一步下降，白细胞计数8.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%；C反应蛋白25mg/L；降钙素原0.6ng/ml。指导患者避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔压力增高导致感染扩散。遵医嘱进行鼻腔冲洗，使用0.9%氯化钠注射液500ml，采用鼻腔冲洗器进行冲洗，每日2次。冲洗时协助患者取坐位，头稍前倾，指导患者用口呼吸，避免冲洗液流入中耳。冲洗后观察鼻腔分泌物的颜色、性质及量，3月12日起鼻腔脓性分泌物逐渐减少，颜色由黄绿色转为淡黄色。密切观察患者意识状态、生命体征及神经系统症状，每2小时监测意识、瞳孔变化，观察有无头痛加剧、呕吐、颈项强直等颅内感染征象。患者住院期间意识始终清楚，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未出现颅内感染表现。3月13日鼻腔分泌物培养结果回报为肺炎克雷伯菌，对头孢曲松钠敏感，继续原抗感染方案治疗。血培养结果为阴性。（四）焦虑情绪的护理干预入院当日，患者情绪紧张，反复询问“眼睛会不会瞎”“病能不能治好”。护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言讲解疾病的发生发展过程、目前的治疗方案及成功案例，告知患者及时有效的治疗可有效控制病情，视力大多能恢复。向患者介绍主管医生及护士的资历，增强其对医疗团队的信任。每日定时与患者交流，了解其心理状态，耐心解答疑问。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持。家属陪伴期间，指导家属多给予患者鼓励和安慰，避免提及负面话题。3月12日，患者诉“感觉眼睛舒服些了，没那么担心了”，情绪较前稳定。3月15日，患者能主动与护士交流治疗感受，积极配合各项护理操作。为患者创造舒适的住院环境，保持病室安静、整洁，温度湿度适宜。提供报纸、杂志等读物，分散患者注意力。患者睡眠质量逐渐改善，从入院时的每日睡眠4-5小时增至7-8小时。（五）疾病知识宣教的护理干预采用循序渐进的方式进行健康宣教。入院初期，重点讲解疾病的紧急处理措施及配合要点；病情稳定后，详细介绍慢性鼻窦炎的病因、诱发因素、治疗方法及并发症的预防。发放图文并茂的健康宣教手册，结合患者病情进行讲解。指导患者正确进行鼻腔冲洗操作，现场演示冲洗器的使用方法、冲洗姿势及注意事项，让患者及家属进行回示教，确保掌握。强调遵医嘱完成抗生素疗程的重要性，告知患者不可自行停药或减量，以免导致病情反复或产生耐药性。讲解抗生素可能出现的不良反应，如胃肠道不适、皮疹等，告知患者出现不适及时报告。告知患者出院后的注意事项：注意保暖，预防感冒；保持鼻腔清洁，每日进行鼻腔冲洗；避免接触粉尘、刺激性气体等诱发因素；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物；适当运动，增强机体抵抗力；定期复查鼻窦CT及眼科检查，如有鼻塞、流脓涕、眼部不适等症状及时就诊。（六）潜在并发症的护理干预密切观察颅内压增高征象，监测患者头痛性质、程度及伴随症状，观察有无喷射性呕吐、视物模糊加重、意识改变等。患者住院期间头痛逐渐缓解，无呕吐及意识改变。遵医嘱定期复查头颅MRI，3月16日复查头颅MRI示右侧海绵窦血栓较前明显吸收，未见颅内脓肿及脑膜炎征象。加强眼部护理，密切观察视力、眼压、眼球活动及眼底变化。每日协助患者进行眼科检查，3月13日右眼视力恢复至0.5，眼压降至19mmHg；3月16日右眼视力恢复至0.8，眼压17mmHg，眼底视乳头水肿消退，视野基本恢复正常。指导患者避免长时间用眼，减少眼部疲劳，外出时佩戴墨镜，避免强光刺激。加强营养支持，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，保证每日热量摄入。患者食欲逐渐恢复，3月12日起能正常进食。遵医嘱静脉输注复方氨基酸、维生素C等，增强机体抵抗力。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。患者住院期间呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未发生肺部感染。监测血压、血糖变化，患者血压、血糖始终维持在正常范围。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：针对患者的疼痛症状，采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，及时调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度及睡眠质量。通过动态评估疼痛评分，为治疗方案的调整提供了依据。2.感染控制措施到位：严格执行抗感染治疗方案，密切监测炎症指标变化，及时根据培养结果调整抗生素，同时加强鼻腔护理，避免感染扩散。患者感染症状得到迅速控制，未出现颅内感染等严重并发症。3.多维度心理护理：关注患者的焦虑情绪，通过沟通交流、健康宣教、情感支持等多种方式缓解患者的心理压力，增强了患者的治疗信心，提高了治疗依从性。4.并发症观察细致：密切观察患者的意识、瞳孔、视力、生命体征及神经系统症状变化，及时发现病情变化，为医生诊疗提供了及时准确的信息，有效预防了严重并发症的发生。（二）护理不足1.健康宣教的针对性有待加强：虽然对患者进行了全面的健康宣教，但在初期未充分评估患者的文化程度及接受能力，部分内容讲解过于专业，患者理解不够透彻。如在讲解鼻腔冲洗的注意事项时，未结合患者的实际操作情况进行个性化指导。2.眼部护理的细节需进一步完善：在眼部护理过程中，虽然