慢性鼻窦炎合并海绵窦炎个案护理

慢性鼻窦炎合并海绵窦炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某机械厂技术工人，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m²。于202X年X月X日因“反复鼻塞、流脓涕2年，加重伴头痛、发热1周，视力模糊3天”入院，入院时意识清楚，精神萎靡，由家属陪同步行入院，住院号：XXXXXXX。（二）现病史患者2年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，伴流脓涕（黄绿色，量中等），偶有嗅觉减退，无头痛、发热及视力异常，曾于当地医院诊断为“慢性鼻窦炎”，间断口服“克拉霉素”“通窍鼻炎片”治疗，症状时好时坏。1周前患者受凉后上述症状加重，鼻塞持续存在，流脓涕量增多，伴双侧额部及眶周胀痛，呈持续性钝痛，夜间加重，影响睡眠；同时出现发热，体温波动于38.2℃-39.1℃，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但反复发作。3天前患者出现右眼视力模糊，看近物重影，无眼痛、畏光，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎急性发作、海绵窦炎？”收入耳鼻喉科病房。（三）既往史既往有高血压病史5年，最高血压155/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/85-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查生命体征：体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，精神萎靡，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：双侧额部及眶周轻度压痛，无红肿；眼睑无水肿，结膜无充血，右眼眼球外展轻度受限，左眼眼球运动正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右眼视力0.4（矫正后），左眼视力0.8（矫正后），右眼视物重影（水平方向）；鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，中鼻道及嗅裂可见黄绿色黏脓性分泌物，下鼻甲肥大；外耳道清洁，鼓膜完整，听力粗测正常；口腔黏膜无溃疡，扁桃体无肿大，咽后壁可见少量黏脓性分泌物。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白142g/L（参考值130-175g/L），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）：35mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）：0.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶32U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值15-40U/L），血肌酐86μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）；电解质：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；血糖：空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；鼻腔分泌物培养+药敏（入院第2天）：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢曲松、美罗培南敏感，对阿莫西林耐药。影像学检查：鼻窦CT（入院当日）：双侧上颌窦、筛窦黏膜明显增厚，窦腔内可见低密度软组织影，双侧蝶窦开口狭窄；海绵窦区可见轻度强化影，右侧海绵窦直径约12mm（左侧约9mm），未见明显血栓形成。头颅MRI+MRA（入院第3天）：双侧鼻窦炎症改变，右侧海绵窦信号增高（T2WI呈高信号），增强扫描可见不均匀强化；双侧颈内动脉海绵窦段走行正常，未见狭窄或异常扩张；脑组织未见明显梗死或出血灶。视力及视野检查（入院第2天）：右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4，左眼裸眼视力0.7，矫正视力0.8；右眼视野检查示颞侧视野轻度缺损，左眼视野正常；眼底检查示双侧视乳头边界清，无水肿。（六）诊断结果慢性鼻窦炎（双侧，上颌窦、筛窦、蝶窦）急性发作；海绵窦炎（右侧，细菌性）；高血压病1级（中危）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与鼻窦黏膜炎症水肿、海绵窦受累引发的额部及眶周胀痛有关依据：患者主诉双侧额部及眶周持续性钝痛，夜间加重，数字疼痛评分法（NRS）评分7分；查体可见双侧额部及眶周压痛；因疼痛影响睡眠，夜间入睡时间延长至2-3小时，易醒。（二）体温过高：与细菌感染（肺炎克雷伯菌）引发的全身炎症反应有关依据：患者入院时体温38.7℃，入院前1周体温波动于38.2℃-39.1℃；血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT高于正常参考值；鼻腔分泌物培养出肺炎克雷伯菌。（三）焦虑：与病情迁延不愈、出现视力模糊（担心失明）及对治疗预后不确定有关依据：患者入院后情绪紧张，频繁向医护人员询问“眼睛会不会瞎”“病能不能治好”；家属反映患者夜间易烦躁，偶有失眠；焦虑自评量表（SAS）评分65分（标准分，正常<50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑），提示中度焦虑。（四）知识缺乏：与缺乏慢性鼻窦炎合并海绵窦炎的疾病知识、治疗方案及自我护理要点有关依据：患者既往仅间断口服药物治疗慢性鼻窦炎，未规律复诊；入院时询问“为什么鼻窦炎会影响眼睛”“需要手术吗”“出院后要注意什么”；对鼻腔冲洗的方法、抗生素使用疗程及副作用认知不足。（五）有皮肤完整性受损的风险：与发热导致出汗增多、长期卧床（因疼痛活动减少）有关依据：患者体温持续偏高，每日出汗量约200-300ml，颈部、背部皮肤潮湿；入院前3天因头痛卧床时间延长（每日卧床16-18小时），骶尾部皮肤压红（按压后3秒内褪色），皮肤弹性可。（六）有电解质紊乱的风险：与发热出汗导致体液及电解质丢失、进食量减少有关依据：患者发热时每日饮水量约1000-1200ml（低于生理需求2000-2500ml），进食量较平时减少1/3（每日主食约100g，蔬菜50g）；入院时血钾3.5mmol/L（处于正常下限），血钠138mmol/L（正常范围偏低）。（七）有视力进一步受损的风险：与海绵窦炎症持续刺激、眶周组织水肿压迫视神经有关依据：患者右眼视力下降（矫正视力0.4），颞侧视野轻度缺损；MRI示右侧海绵窦信号异常，炎症尚未完全控制；若炎症加重可能导致视神经受压或缺血，进一步加重视力损害。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后3天内）患者疼痛缓解：额部及眶周胀痛NRS评分降至4分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间达到6小时/晚。体温控制：体温降至37.5℃以下，每日体温波动范围<1℃，无寒战、高热（>39℃）发作。焦虑情绪缓解：SAS评分降至55分以下，患者能主动表达内心感受，减少对“视力丧失”的过度担忧。知识掌握：患者能正确说出慢性鼻窦炎合并海绵窦炎的常见病因、主要治疗措施（抗生素使用、鼻腔冲洗），掌握2种缓解疼痛的方法。风险预防：骶尾部皮肤压红消退，皮肤保持干燥；每日饮水量达到1500ml以上，血钾维持在3.5-4.5mmol/L。视力监测：右眼视力无进一步下降，视野缺损范围无扩大，眼底检查无新发病变。（二）长期目标（出院前）疼痛消失：额部及眶周胀痛完全缓解，NRS评分0分，睡眠恢复正常（每日7-8小时）。体温正常：体温持续维持在36.0℃-37.2℃，血常规、CRP、PCT恢复至正常参考值范围。焦虑改善：SAS评分降至50分以下，患者对治疗预后有合理认知，情绪稳定，能配合出院后康复计划。知识全面掌握：患者及家属能熟练掌握鼻腔冲洗操作方法、出院后用药（剂量、时间、副作用观察）、复诊时间及病情加重的预警症状（如头痛加剧、视力模糊加重）。无并发症：皮肤完整无破损，无电解质紊乱；右眼视力恢复至0.6以上，视野缺损改善或消失。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估与监测：采用NRS评分法，每日8:00、14:00、20:00及患者主诉疼痛时评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；同时观察疼痛对睡眠、进食的影响，动态调整护理措施。药物镇痛护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，指导患者饭后服用，避免空腹刺激胃肠道；若NRS评分>6分，临时加用对乙酰氨基酚片0.5g口服（间隔4小时以上，24小时不超过2g）；用药后30分钟-1小时复评疼痛评分，观察镇痛效果及有无恶心、胃痛等副作用（患者用药后未出现明显胃肠道不适）。物理镇痛措施：保持病室安静、光线柔和（避免强光刺激加重头痛），温度控制在18℃-22℃，湿度50%-60%；指导患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻鼻窦腔内压力，缓解疼痛；用冰袋（包裹毛巾，避免冻伤皮肤）冷敷双侧额部，每次15-20分钟，每日3-4次，冷敷后复评疼痛评分（平均下降1-2分）。睡眠护理：夜间减少病室噪音干扰（关闭不必要的仪器报警声、轻声说话），给予遮光窗帘；若疼痛影响入睡，可在睡前30分钟遵医嘱加用唑吡坦片5mg口服（仅使用2晚，患者睡眠改善后停用）；记录睡眠时长及质量，调整护理操作时间（如避免夜间10:00后进行非必要操作）。（二）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量体温1次（口腔温度），体温>38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势；同时观察有无寒战、面色潮红、出汗等伴随症状。降温护理：当体温>38.5℃时，首先采用物理降温（温水擦浴，擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次30分钟，擦浴后30分钟复温）；若物理降温效果不佳（体温仍>38.5℃），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（与镇痛药物间隔使用，避免重复用药）；降温过程中观察患者有无头晕、心慌、面色苍白等虚脱症状（患者未出现）。体液补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量目标2000-2500ml，给予温开水或淡盐水（避免含糖量高的饮料），分多次少量饮用；若患者饮水困难，遵医嘱给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日1次（共输注3天，患者饮水量达标后停用）；记录24小时出入量，确保出入量平衡（每日出入量差控制在±300ml内）。感染控制：严格遵医嘱执行抗生素治疗，头孢曲松钠2.0g加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注，每12小时1次，输注时间控制在30-60分钟（避免速度过快引起不良反应）；用药前严格核对药物过敏史（患者无头孢类药物过敏史），首次用药后观察30分钟，监测有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应（患者未出现）；每日更换输液部位，观察穿刺点有无红肿、渗液；指导患者避免用力擤鼻（防止鼻腔压力增高导致感染扩散），保持鼻腔清洁，每日用0.9%生理盐水进行鼻腔冲洗2次（每次250ml），冲洗后协助患者轻轻擦拭鼻腔分泌物。（三）焦虑情绪的护理干预心理沟通：每日安排15-20分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达对病情、视力及预后的担忧（如“我理解你担心眼睛会出问题，这种心情很正常”）；避免使用“别担心”“没事的”等敷衍性语言，而是结合检查结果（如“MRI显示海绵窦没有血栓，及时治疗后视力大多能恢复”）和成功案例（如“之前有类似患者，治疗2周后视力就恢复了”），帮助患者建立信心。家属支持：与家属沟通，告知其患者焦虑的主要原因，指导家属多陪伴患者，给予情感支持（如鼓励、安慰），避免在患者面前讨论“病情严重”“治疗困难”等话题；邀请家属参与护理计划制定（如协助监督患者饮水、提醒用药），让患者感受到家庭支持。信息透明：向患者及家属详细讲解疾病的病因（如“鼻窦炎细菌扩散到海绵窦引起炎症”）、治疗方案（如“抗生素需要用2-3周，控制感染后症状会缓解”）、疗程及可能的副作用（如“激素可能会暂时升高血糖，我们会监测”），避免因信息不明确导致焦虑；每次检查结果出来后，及时告知患者（如“今天血常规白细胞正常了，说明感染在控制”），让患者感受到病情进展。放松训练：指导患者进行简单的放松训练，如深呼吸训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复5-10次）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，逐部位紧张-放松，每次10分钟），每日2次（早、晚各1次），帮助患者缓解紧张情绪；患者反馈训练后焦虑感减轻，SAS评分从65分降至52分（入院第3天）。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解慢性鼻窦炎合并海绵窦炎的发病机制（如“鼻窦与海绵窦位置近，炎症容易扩散”）、常见症状（鼻塞、流脓涕、头痛、视力异常）及并发症（如颅内感染、视力丧失，强调早期治疗的重要性）；发放图文手册（包含疾病图谱、治疗流程），便于患者随时查阅，讲解后采用“提问反馈”方式确认掌握程度（如“鼻窦炎为什么会影响眼睛？”，患者能正确回答）。治疗护理指导：用药指导：制作“用药时间表”，标注药物名称（头孢曲松钠、布洛芬、缬沙坦）、剂量、用法（静脉滴注/口服）、时间（如头孢曲松钠8:00、20:00）及注意事项（如布洛芬饭后吃、缬沙坦晨起吃）；告知患者抗生素需足疗程使用（2-3周，不可自行停药，防止耐药），讲解激素（地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，使用5天）的作用（减轻炎症水肿）及可能的副作用（如血糖升高、情绪波动），告知会定期监测血糖（每日空腹血糖，均在正常范围）。鼻腔冲洗指导：现场示范鼻腔冲洗操作（患者取坐位，头稍前倾，将冲洗头轻轻插入一侧鼻孔，缓慢挤压冲洗瓶，冲洗液从另一侧鼻孔流出，避免仰头导致冲洗液流入咽鼓管），指导患者及家属反复练习，直至能独立操作；告知冲洗液温度（37℃左右，接近体温，避免刺激鼻腔）、频率（每日2次）及注意事项（冲洗后轻轻擤鼻，避免用力）。出院准备指导：提前告知患者出院后复诊时间（出院后1周、2周、1个月）及复诊项目（鼻内镜检查、视力检查、血常规）；指导患者识别病情加重的预警症状（如头痛加剧、体温再次升高、视力模糊加重、眼球运动受限），告知出现上述症状需及时就医；讲解日常生活注意事项（如避免受凉感冒、戒烟、避免接触粉尘/刺激性气体、保持鼻腔清洁）。（五）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤监测：每日早晚检查患者皮肤状况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、破损；采用Braden压疮风险评估量表（评分18分，低风险，15-18分为低风险），每周评估1次。皮肤清洁与保护：发热出汗后及时协助患者更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤干燥；每日用温水擦拭皮肤（避免使用刺激性肥皂），擦拭后涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润；指导患者定时翻身（每2小时1次，白天由护理人员协助，夜间由家属协助），翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损；骶尾部压红处使用水胶体敷料保护（每3天更换1次，共使用5天，压红消退后停用）。体位与活动指导：鼓励患者适当活动，如床边站立、缓慢行走（每日3-4次，每次10-15分钟），减少卧床时间（从每日16-18小时降至12-14小时）；卧床时给予气垫床，抬高床头30°-45°（避免完全平卧增加骶尾部压力），在足跟部垫软枕，减轻局部受压。（六）电解质紊乱风险的护理干预电解质监测：入院后第1、3、5天监测血常规、电解质，观察血钾、血钠变化（入院第3天血钾3.6mmol/L，血钠139mmol/L，均在正常范围）；若患者出现乏力、恶心、腹胀等症状，及时复查电解质。饮食指导：给予高钾、易消化的饮食，如香蕉（每日1根）、橙子（每日1个）、菠菜（每日100g，焯水后烹饪）、瘦肉（每日50g）、鸡蛋（每日1个），增加电解质及营养摄入；指导患者少量多餐（每日5-6餐），避免油腻、辛辣刺激性食物（如辣椒、油炸食品），减轻胃肠道负担；记录患者每日进食量，评估营养摄入情况（患者进食量逐渐恢复，入院第5天恢复至平时水平）。体液平衡管理：根据患者体温、出汗量调整饮水量，体温>38℃时适当增加饮水量（每日2500ml）；若患者进食量少、饮水不足，及时告知医生，必要时给予静脉补液（患者未出现需额外补液情况）；记录24小时出入量，确保体液平衡（每日出入量差<300ml）。（七）视力受损风险的护理干预视力监测：每日由护士协助眼科医生检查患者视力（裸眼及矫正视力）、视野（简易视野检查，用手指测试患者双眼周边视野范围），每3天进行1次眼底检查（观察视乳头有无水肿、出血）；记录视力变化（入院第5天右眼矫正视力0.5，第10天0.6），若出现视力下降、视野缺损扩大，及时报告医生。眼部保护：指导患者避免长时间用眼（如看手机、电视，每次不超过30分钟，间隔10分钟休息），避免强光刺激（外出时佩戴墨镜）；保持眼部清洁，避免用手揉眼（防止感染）；遵医嘱给予人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）滴眼，每日4次，缓解眼部干涩（患者无眼痛、畏光，未使用其他眼部药物）。病情控制：严格执行抗感染治疗，确保抗生素按时、足量输注，控制海绵窦炎症（入院第7天复查MRI，右侧海绵窦信号较前改善，强化均匀）；遵医嘱使用地塞米松减轻炎症水肿（使用5天后逐渐减量，改为5mg静脉滴注，每日1次，使用3天后停用），避免炎症压迫视神经；观察眼球运动情况（每日检查1次），患者右眼外展受限逐渐改善（入院第10天基本恢复正常）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者共住院14天，出院时：症状缓解：额部及眶周胀痛完全消失（NRS评分0分），睡眠恢复正常（每日7-8小时）；体温持续维持在36.2℃-37.1℃，血常规（白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%）、CRP（8mg/L）、PCT（0.2ng/mL）均恢复正常；右眼矫正视力0.7，视野缺损消失，眼球运动正常。心理状态：SAS评分降至48分，患者情绪稳定，对治疗预后有信心，能主动询问出院后注意事项。知识掌握：患者及家属能熟练演示鼻腔冲洗操作，正确说出出院后用药方法（如缬沙坦晨起口服，鼻腔冲洗每日2次）及复诊时间，能识别病情加重的预警症状。并发症预防：皮肤完整无破损，骶尾部压红完全消退；电解质（血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L）正常，无其他并发症发生。（二）护理优点病情观察全面：重点关注患者疼痛、体温、视力变化，建立“症状-检查-护理