慢性鼻前庭炎合并鼻翼软骨膜炎个案护理

慢性鼻前庭炎合并鼻翼软骨膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“双侧鼻前庭反复疼痛、流脓3月余，加重伴右侧鼻翼红肿疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧鼻前庭瘙痒、干燥，自行用手挖鼻后症状加重，出现局部疼痛、灼热感，伴有少量黄色脓性分泌物，在外院诊断为“慢性鼻前庭炎”，给予“红霉素软膏外涂+口服头孢呋辛酯片”治疗后症状稍缓解，但停药后反复发作。1周前患者再次挖鼻后出现右侧鼻翼明显红肿、疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，分泌物增多且呈黄绿色稠脓状，遂来我院就诊，门诊以“慢性鼻前庭炎合并右侧鼻翼软骨膜炎”收入耳鼻喉科病房。既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，否认粉尘、化学物质接触史。家族史：无特殊遗传病史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神状态欠佳，面容痛苦，自动体位，查体合作。2.专科检查：双侧鼻腔黏膜充血，双侧鼻前庭皮肤弥漫性红肿、增厚，表面附着较多黄绿色脓性分泌物及痂皮，去除痂皮后见局部黏膜糜烂、渗血，触痛明显。右侧鼻翼部明显隆起，皮肤红肿发亮，范围约2cm×3cm，触诊质地较硬，压痛剧烈，无波动感，鼻毛部分脱落，鼻腔通气尚可，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无明显肥大，各鼻窦体表投影区无压痛。3.辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）25mg/L，血沉（ESR）30mm/h。鼻内镜检查：双侧鼻前庭黏膜弥漫性充血、水肿，可见脓性分泌物附着，右侧鼻翼软骨区域黏膜增厚，表面粗糙，无明显新生物。鼻部CT：右侧鼻翼软骨密度增高，周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏及脓肿形成。肝肾功能、电解质、血糖等生化检查均未见明显异常。4.心理社会评估：患者因疾病反复发作，疼痛影响睡眠及日常生活，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪。家属对疾病认知不足，给予患者一定的心理支持，但希望得到更专业的护理指导。患者经济状况良好，能承担治疗费用。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与鼻前庭及鼻翼软骨膜炎症刺激有关诊断依据：患者主诉双侧鼻前庭疼痛、右侧鼻翼持续性胀痛，夜间明显，疼痛评分（NRS）为7分；专科检查见双侧鼻前庭皮肤红肿、触痛，右侧鼻翼红肿压痛剧烈。（二）皮肤完整性受损：与鼻前庭黏膜糜烂、结痂及炎症刺激有关诊断依据：双侧鼻前庭皮肤弥漫性红肿、增厚，表面附着脓性分泌物及痂皮，去除痂皮后黏膜糜烂、渗血。（三）有感染加重的风险：与局部炎症扩散、机体抵抗力下降、不良挖鼻习惯有关诊断依据：患者存在慢性鼻前庭炎病史，反复发作，目前血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、ESR增高；存在挖鼻不良习惯，局部黏膜屏障受损。（四）知识缺乏：与对疾病病因、治疗及自我护理知识不了解有关诊断依据：患者自行挖鼻导致病情反复加重，对疾病的诱发因素、治疗过程及出院后注意事项认知不足，主动询问较少。（五）焦虑：与疾病反复发作、疼痛不适及担心预后有关诊断依据：患者精神状态欠佳，面容痛苦，主诉担心治疗效果，夜间睡眠差，情绪略显烦躁。三、护理计划与目标（一）护理总目标通过系统化的护理干预，有效缓解患者疼痛症状，促进鼻前庭黏膜及鼻翼软骨膜炎症消退，修复受损皮肤黏膜，预防感染加重，提高患者及家属对疾病的认知水平，减轻焦虑情绪，促进患者康复出院，并降低复发率。（二）具体护理目标1.患者疼痛症状明显缓解，入院3日内NRS疼痛评分降至4分以下，出院前降至2分以下或无痛。2.入院1周内鼻前庭脓性分泌物明显减少，痂皮脱落，黏膜糜烂面逐渐愈合，出院前鼻前庭皮肤黏膜基本恢复正常。3.住院期间患者体温、血常规、CRP、ESR等感染指标恢复正常，无局部炎症扩散及全身感染征象。4.出院前患者及家属能准确说出疾病的病因、诱发因素、治疗方法及自我护理要点，掌握正确的鼻腔护理方法。5.入院3日内患者焦虑情绪明显减轻，睡眠质量改善，能积极配合治疗及护理。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，每日测量4次并记录，若体温超过38.5℃及时报告医生。重点观察鼻前庭及鼻翼部皮肤红肿、疼痛情况，每日用直尺测量右侧鼻翼红肿范围，记录分泌物的颜色、性质、量及痂皮情况，评估黏膜糜烂面愈合进度。观察鼻腔通气情况，有无头痛、面部肿胀等炎症扩散迹象。定期复查血常规、CRP、ESR等感染指标，监测病情变化。患者入院当日体温正常，右侧鼻翼红肿范围2cm×3cm，NRS评分7分；入院第3日，右侧鼻翼红肿范围缩小至1.5cm×2cm，NRS评分降至4分，分泌物减少，颜色由黄绿色转为淡黄色；入院第7日，右侧鼻翼红肿基本消退，压痛不明显，鼻前庭黏膜糜烂面缩小，感染指标恢复正常。（二）疼痛护理1.药物止痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3gbid，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。患者入院当日服用后1小时疼痛评分降至5分，无明显不良反应。2.局部冷敷：入院前3日，指导患者用无菌纱布包裹冰袋，对右侧鼻翼红肿部位进行冷敷，每次15-20分钟，每日3次，可有效减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。告知患者冷敷时避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。3.舒适护理：保持病室环境安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，减少外界刺激。指导患者采取半坐卧位，减轻鼻部充血，缓解疼痛。避免患者用力擤鼻、挖鼻，防止疼痛加重。4.心理疏导：与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理安慰，分散其注意力，如指导患者听轻音乐、看报纸等，缓解疼痛带来的不适情绪。（三）局部护理1.鼻腔清洁：遵医嘱每日用生理盐水500ml进行鼻腔冲洗2次，冲洗时指导患者采取坐位，头前倾，张口呼吸，将冲洗液缓慢注入一侧鼻腔，从另一侧鼻腔流出，冲洗后轻轻擤鼻，去除鼻腔内脓性分泌物及痂皮，保持鼻腔清洁湿润。操作时动作轻柔，避免损伤鼻黏膜。2.局部用药：鼻腔冲洗后，协助患者取坐位或半坐卧位，用无菌棉签蘸取3%过氧化氢溶液轻轻擦拭鼻前庭糜烂面及脓性分泌物，待干后再用无菌棉签涂抹莫匹罗星软膏，每日3次。涂抹时注意棉签不可伸入鼻腔过深，避免刺激软骨膜。右侧鼻翼软骨膜炎部位遵医嘱给予鱼石脂软膏外敷，每日更换2次，促进炎症局限。3.皮肤保护：告知患者勿用手触摸、挤压鼻部，保持鼻部皮肤清洁干燥，避免接触刺激性物质。指导患者正确擤鼻方法，即单侧轻柔擤鼻，避免双侧同时用力擤鼻，防止鼻腔压力过高导致炎症扩散。（四）感染控制护理1.遵医嘱应用抗生素：患者入院后遵医嘱给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq8h，疗程7天。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。用药前严格执行皮试，用药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应及胃肠道不适症状。患者用药期间无不良反应发生。2.无菌操作：在进行鼻腔冲洗、局部换药等操作时，严格遵守无菌技术操作规程，操作前洗手，戴无菌手套，使用无菌器械及敷料，防止交叉感染。3.环境管理：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。患者使用的毛巾、脸盆等个人用品专人专用，并定期消毒。4.生活指导：指导患者戒烟酒，避免辛辣刺激性食物，饮食清淡易消化，多食富含维生素及蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，增强机体抵抗力，促进炎症恢复。（五）营养支持护理评估患者营养状况，患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m²，营养状况良好。根据患者口味及病情需要，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。每日保证蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg，鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进新陈代谢。定期询问患者饮食情况，及时调整饮食方案。患者住院期间饮食规律，食欲良好，无营养不良表现。（六）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者及家属沟通交流，态度和蔼可亲，耐心解答患者提出的疑问，给予患者充分的尊重和理解，取得患者的信任。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解慢性鼻前庭炎合并鼻翼软骨膜炎的病因、发病机制、治疗方法及预后，告知患者只要积极配合治疗，养成良好的生活习惯，疾病可以治愈，减轻其对疾病的担忧。3.情绪疏导：鼓励患者表达内心的焦虑情绪，给予心理支持和安慰，指导患者运用放松技巧，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。邀请同病房康复较好的患者分享经验，增强患者治疗信心。4.家庭支持：与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励，共同帮助患者缓解焦虑情绪，积极配合治疗。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属强调挖鼻、用力擤鼻等不良习惯是导致疾病发生和复发的重要因素，指导患者自觉纠正这些不良习惯。告知患者鼻前庭炎多由鼻腔分泌物刺激、鼻腔异物、挖鼻等引起，鼻翼软骨膜炎多由鼻前庭炎扩散所致，若出现鼻前庭瘙痒、干燥等不适，应及时就医，避免自行处理。2.用药指导：出院后患者需继续口服头孢呋辛酯片0.5gbid，共3天，外用莫匹罗星软膏涂抹鼻前庭，每日2次，共7天。告知患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，注意观察药物不良反应，如有不适及时就医。3.鼻腔护理指导：指导患者出院后继续用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日1次，坚持1个月，保持鼻腔清洁湿润。教会患者正确的鼻腔冲洗方法及局部用药方法。4.生活指导：指导患者保持规律作息，避免熬夜，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。保持鼻部皮肤清洁，避免接触粉尘、化学物质等刺激性因素。5.复诊指导：告知患者出院后1周、2周、1个月到门诊复诊，复查鼻内镜检查，观察鼻腔黏膜恢复情况。若出现鼻前庭疼痛、红肿、分泌物增多等症状，应及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经过10天的系统化护理干预，病情得到明显改善。出院时，双侧鼻前庭皮肤黏膜基本恢复正常，无红肿、糜烂及脓性分泌物，右侧鼻翼红肿完全消退，压痛消失，鼻腔通气良好。NRS疼痛评分降至1分，体温、血常规、CRP、ESR等感染指标均恢复正常。患者及家属能准确说出疾病的病因、诱发因素、治疗方法及自我护理要点，掌握了正确的鼻腔冲洗及局部用药方法，焦虑情绪明显减轻，对护理工作满意度较高。（二）护理不足1.病情评估不够全面：在入院初期，对患者的心理状态评估不够深入，仅关注患者的焦虑情绪，未详细了解其焦虑的具体原因，如对疾病预后的担忧程度、家庭支持情况等，导致心理护理措施针对性不够强。2.健康指导方式单一：在健康指导过程中，主要采用口头讲解的方式，缺乏图文并茂的宣传资料，患者及家属对疾病知识的理解和记忆不够深刻，部分内容容易遗忘。3.疼痛评估频次不足：在患者疼痛症状缓解后，减少了疼痛评估的频次，未能及时动态观察患者疼痛变化情况，不利于及时调整疼痛护理措施。（三）改进措施1.加强全面评估：在患者入院时，采用标准化的心理评估量表（如焦虑自评量表SAS）对患者的心理状态进行评估，详细了解患者的心理需求及担忧，制定个性化的心理护理方案，提高心理护理的针对性和有效性。2.丰富健康指导方式：制作慢性鼻前庭炎合并鼻翼软骨膜炎的健康宣教手册，内容包括疾病知识、治疗方法、护理要点、饮食指导、复诊时间等，配以图片和流程图，便于患者及家属理解和记忆。同时，利