医院DRG付费管理制度

医院DRG付费管理制度根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《XX市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》及XXX市医保中心管理要求，为了提高医院医疗服务质量，优化医疗资源配置，制约医疗费用过高，规范医院DRG管理工作，做到合理评估医疗服务成本，并提高患者满意度，制定本制度。一、职责1.1.医院DRG管理小组由医院领导任命，负责制定DRG评价标准、诊断编码、病历分组以及计算收费基础等工作。1.2.急诊科医生和与病例密切相关的科室医生对病例诊断、治疗方案等提出意见并协同制定DRG评价标准。1.3.医院收费部门负责收集病例数据，及时对病例进行DRG评估，收取治疗费用。二、操作指南2.1.DRG评估流程2.1.1收集数据：收费员根据患者病历记录相关信息，包括入院诊断、住院时间、治疗方法、治疗费用等。2.1.2分组编码：根据病历信息进行分组编码，按病情严重程度将患者分为同一DRG组别。2.1.3特殊费用计算：根据患者的病情和治疗方案确定特殊费用的计算方法。2.1.4收费确认：对DRG组别诊断和费用进行核对无误后，由收费员确认治疗费用。2.2.DRG评估标准DRG评估标准遵循国家规定和先进经验，与相关科室医生配合制定评分标准，包括患者性别、年龄、住院时间、治疗方案等因素。2.3.DRG计算方法按照DRG评估标准，对病历进行发生费用总额以及对应DRG组别编码，确定患者费用。三、医疗管理3.1严格按照医保部门发布的规范标准及时准确上报医疗保障基金结算清单、电子病历关键信息、疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材等内容，并做好内部培训、审核等工作。3.2在住院参保人费用结算后的规定时间内，通过接口将医疗保障基金结算清单、电子病历关键信息等内容上传至医保DRG业务系统。3.3预住院期间，不得收取参保人床位费、护理费、住院诊查费等无关费用，不得将应纳入DRG病组结算的检查检验等相关费用转移至门诊另行收费。3.4按规定结算DRG付费业务，严格掌握出入院指征、严格执行三个目录、严格规范医药服务行为，依法依规合理使用医保基金，定期开展医保基金使用问题自查自纠，主动接受医保经办机构的监督检查。不得发生以下违规行为：3.4.1办理虚假住院，伪造医疗文书、财务资料、虚假医疗服务项目等。3.4.2为未达到出院标准的患者办理出院，并短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程。3.4.3通过虚假诊断，入支付标准较高的分组；违反疾病诊断常规，通过调整医保结算清单中疾病和/或手术编码，纳入支付标准较高的分组；应合并诊断的，分解成两个以上基础疾病；疾病诊断依据不足；高套手术操作或将操作编入手术组；多编与治疗无关的诊断，有诊断但无资源消耗。3.4.4要求患者将住院期间的部分诊疗项目转为门诊费用或由患者自费。3.4.5未按照诊疗常规，通过缩短患者住院时间、降低医疗质量等方式，将未达出院标准的患者办理出院。3.4.6无特殊原因推诿有治疗条件的病患。3.4.7将可在门诊治疗或进行医学检查的参保患者收住院治疗。3.4.8违反医疗保险三个目录规定及其他相关管理规定的行为。四、患者权益保障4.1.公开透明：医院向患者公开有关DRG管理的原则、方法、标准、流程，保证费用收取的合法、公开透明。4.2.合法收费：不得收取任何形式的附加费用，除规定外的特殊费用应在事先告知患者并经其同意后收取。4.3.满意服务：积极改进医疗服务，提高患者满意度，促进医患和谐关系。五、监督管理DRG管理小组领导负责对DRG评估结果的监督和管理，定期开展专项检查，对不规范操