医保支付方式改革与医院成本核算优化

医保支付方式改革与医院成本核算优化演讲人2026-01-11

医保支付方式改革的时代背景与核心内涵01医院成本核算优化的核心路径与实践策略02医保支付方式改革对医院成本核算的核心挑战03实施保障与未来展望：构建成本管理长效机制04目录

医保支付方式改革与医院成本核算优化01ONE医保支付方式改革的时代背景与核心内涵

医保支付方式改革的时代背景与核心内涵作为医疗体系改革的“牛鼻子”工程，医保支付方式改革不仅关乎医保基金的安全可持续，更直接引导医疗资源配置方向、重塑医院运营逻辑。近年来，我国医保支付方式从传统的“按项目付费”为主，加速向“按病种付费（DRG/DIP）、按床日付费、按人头付费”等多元复合式支付方式转变，这一变革绝非简单的付费技术调整，而是对医疗机构“价值医疗”理念的深刻重塑——从“多做多得”转向“优绩优得”，从“规模扩张”转向“内涵发展”。

支付方式改革的政策演进与逻辑主线我国医保支付方式改革经历了从“局部探索”到“全国推广”的渐进过程。2011年，《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》首次提出“总额预算”概念，旨在遏制医疗费用不合理增长；2017年，《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确要求“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”，DRG/DIP付费改革试点正式启动；2021年，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》进一步要求“到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革”，并覆盖符合条件的所有医疗机构。这一演进脉络的核心逻辑，是通过“打包付费+结余留用、合理超支分担”的激励机制，引导医院主动控制成本、提升诊疗质量、优化服务流程。

DRG/DIP付费对医院运营模式的颠覆性影响与按项目付费“后付制、逐项结算”不同，DRG/DIP付费将住院费用按“疾病诊断+治疗方式”打包为“病种组”，医保基金按预设标准支付，结余归医院、超支需分担。这一模式倒逼医院必须直面三个核心问题：一是“成本可控性”，即能否将病种实际成本控制在支付标准内；二是“质量合规性”，即诊疗路径是否符合规范，避免因“高编套码”“分解住院”等违规行为被拒付；三是“结构优化性”，即能否通过缩短住院日、减少不必要检查、降低药耗占比等方式，实现“降本增效”。例如，某三甲医院在推行DRG付费前，心血管内科冠状动脉介入治疗（PCI）病种均费达8.5万元，医保支付标准仅7.2万元，年亏损超300万元。通过临床路径优化、国产高值耗材替代、护理流程再造等措施，病种实际成本降至6.8万元，不仅实现扭亏为盈，还带动平均住院日从5.8天降至4.2天，床位周转率提升27%。这一案例生动说明：医保支付方式改革已从“外部约束”转化为“内生动力”，推动医院从“收入驱动”向“成本管控”转型。

成本核算优化：医院适应支付方式改革的必然选择在多元复合式支付方式下，成本核算不再是财务部门的“例行公事”，而是关乎医院生存发展的“战略工具”。传统成本核算多采用“科室全成本法”，重点核算科室收入、支出和结余，难以满足DRG/DIP对“病种成本”“项目成本”的精细化需求。若医院仍沿用粗放式成本管理，必然面临“支付标准不清、成本构成不明、盈亏原因不透”的困境，甚至出现“越治越亏”的被动局面。因此，以医保支付方式改革为契机，重构医院成本核算体系，实现“算清账、管好钱、用对钱”，已成为医疗机构提升核心竞争力的必由之路。这不仅是对国家政策要求的响应，更是医院实现“高质量、可持续”发展的内在需求。02ONE医保支付方式改革对医院成本核算的核心挑战

医保支付方式改革对医院成本核算的核心挑战医保支付方式改革的深入推进，如同一面“镜子”，照见了传统成本核算体系的诸多短板。医院若不能及时识别并破解这些挑战，不仅无法享受改革红利，反而可能在激烈的市场竞争中陷入“成本泥潭”。结合行业实践，当前医院成本核算主要面临以下四重挑战。

成本核算颗粒度不足：从“科室账”到“病种账”的跨越难题传统成本核算多以“科室”为最小核算单元，仅能反映科室层面的收支情况，无法精准到具体病种、术式甚至患者的成本。例如，某医院骨科2022年科室总收入1.2亿元，总支出9800万元，结余2200万元，看似“盈利大户”。但细分至病种后发现：腰椎融合术（DRG组入组率85%）均费4.5万元，成本4.8万元，单病种亏损150万元；而四肢简单骨折复位术（DRG组入组率60%）均费1.8万元，成本1.5万元，单病种盈利90万元。这种“科室整体盈利、病种局部亏损”的现象，正是核算颗粒度过粗导致的“数据盲区”。在DRG/DIP付费下，医院必须精准核算每个病种的成本结构（包括药品、耗材、人力、设备折旧、管理费用等），才能判断其是否在支付标准内，进而针对性制定控费策略。然而，病种成本核算需整合临床、医技、财务等多部门数据，涉及诊疗路径拆解、成本动因分析、间接费用分摊等复杂技术，对医院的核算能力提出了极高要求。

成本数据归集失真：从“碎片化”到“一体化”的整合困境医院成本数据的“孤岛效应”长期存在：HIS系统记录诊疗信息，LIS系统检验数据，PACS系统影像数据，财务系统收支数据——各系统编码标准不统一、数据接口不互通，导致成本数据难以归集。例如，某医院在进行病种成本核算时，发现某患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的住院费用中，耗材费占比达45%，但具体使用了哪种品牌的心脏支架、是否纳入集采范围，财务系统与耗材管理系统数据对不上，无法准确判断集采政策执行效果。此外，间接费用（如行政后勤、水电汽暖等）的分摊方法也影响数据准确性。传统多按“收入比例”或“人数比例”分摊，但不同科室的资源消耗差异极大——ICU患者的护理成本是普通病房的3-5倍，若采用“一刀切”分摊，必然导致ICU等高成本科室“成本虚低”，普通科室“成本虚高”，为成本管控提供错误决策依据。

成本数据归集失真：从“碎片化”到“一体化”的整合困境（三）成本控制与质量平衡：从“单维控费”到“价值医疗”的转型阵痛部分医院在DRG/DIP付费压力下，陷入“唯成本论”误区，为追求结余而减少必要诊疗服务，导致医疗质量下降。例如，某肿瘤医院为降低化疗病种成本，将原方案中的“靶向药”替换为“普通化疗药”，虽然成本下降20%，但患者3年生存率从65%降至52%，最终因“治疗不达标”被医保部门扣款，并引发患者投诉。这一问题的根源在于：传统成本核算仅关注“财务成本”，未纳入“质量成本”“时间成本”等维度。价值医疗的核心是“以合理的成本获得最佳的健康结果”，因此成本核算必须将“诊疗质量”“患者满意度”“住院日”等指标纳入考量，构建“全成本管控”体系。然而，如何量化质量成本、平衡短期控费与长期效益，仍是医院面临的实践难题。

成本数据归集失真：从“碎片化”到“一体化”的整合困境（四）信息系统支撑薄弱：从“手工核算”到“智能分析”的能力瓶颈高效的成本核算离不开强大的信息系统支撑。当前，多数医院的信息系统仍以“业务管理”为核心，缺乏支持成本核算的“数据中台”。例如，某二级医院财务人员每月核算病种成本时，需从3个系统导出12张报表，通过Excel手工拆分、分摊、汇总，耗时7-10天，且易出现人为差错。当临床科室询问“某病种耗材成本为何超支”时，财务部门无法实时反馈数据，只能滞后分析，错失控费时机。此外，AI、大数据等新技术在成本核算中的应用不足。例如，通过机器学习预测不同DRG组的成本趋势、基于临床路径建立成本预警模型、利用区块链技术追溯耗材全生命周期成本等创新实践，在国内医院中仍属少数，信息系统已成为制约成本核算精细化的“卡脖子”环节。03ONE医院成本核算优化的核心路径与实践策略

医院成本核算优化的核心路径与实践策略面对医保支付方式改革的挑战，医院需以“价值医疗”为导向，从核算体系、数据治理、控制机制、能力建设四个维度重构成本管理模式，实现“算得清、管得住、用得好”的闭环管理。结合行业领先医院的实践经验，本文提出以下核心优化路径。

重构成本核算体系：构建“多维立体”的精细化管理框架确立以“病种”为核心的核算目标将病种成本核算作为DRG/DIP付费下的核心任务，建立“科室-病种-术式”三级核算体系。具体而言：-一级核算（科室成本）：按临床科室、医技科室、行政后勤科室归集成本，用于分析科室运营效率；-二级核算（病种成本）：以DRG/DIP病种组为单元，整合诊疗项目、药品、耗材等直接成本，以及按资源消耗分摊的间接成本，形成“单病种全成本报表”；-三级核算（术式/项目成本）：针对高值耗材、手术等关键项目，细化核算每例手术的器械、人力、设备成本，为临床路径优化提供数据支撑。

重构成本核算体系：构建“多维立体”的精细化管理框架确立以“病种”为核心的核算目标例如，北京某三甲医院通过搭建“三级核算体系”，发现“腹腔镜胆囊切除术”病种成本中，耗材占52%（其中一次性trocar占18%）、人力占25%、设备折旧占15%。通过推广可重复使用trocar（消毒后复用），耗材成本降至28%，单病种成本下降1.2万元，年节约医保基金超600万元。

重构成本核算体系：构建“多维立体”的精细化管理框架引入作业成本法（ABC法）优化间接费用分摊传统成本分摊方法（如“收入比例法”）无法准确反映不同科室的资源消耗差异，需采用作业成本法，按“资源-作业-成本对象”的逻辑分摊间接费用。具体步骤包括：-识别资源消耗：将行政后勤、水电汽暖等间接资源消耗归集到具体作业（如“患者护理”“病历书写”“设备维护”等）；-确定成本动因：分析每项作业的消耗驱动因素（如护理成本按“患者住院日”分摊、设备维护按“开机时长”分摊）；-分摊至成本对象：将作业成本按成本动因分摊至病种、科室等最终核算对象。上海某医院通过ABC法分摊管理费用，发现“心血管内科”因患者病情复杂、护理强度大，每床日间接成本较“普通内科”高40%，纠正了此前“按科室人数平均分摊”导致的成本失真问题，为DRG病组定价提供了精准依据。

强化成本数据治理：打通“业财融合”的数据壁垒建立统一的数据标准与接口规范打破“信息孤岛”，需以“国家医保疾病诊断与手术操作编码（ICD-10/ICD-9-CM-3）”“医疗服务项目编码”等为基准，整合HIS、LIS、PACS、财务、HRP等系统数据，建立“患者主索引”和“诊疗数据中台”。例如，广州某医院通过实施“数据治理工程”，将12个业务系统的数据编码统一为“医保编码+医院内部码”双轨制，实现患者从入院到出院的全流程数据自动归集，数据归集效率提升80%，人工差错率从15%降至2%以下。

强化成本数据治理：打通“业财融合”的数据壁垒构建全生命周期成本追溯机制针对药品、耗材等重点成本项，建立“采购-入库-使用-结算-回收”全生命周期追溯系统。例如，高值耗材通过条形码/RFID技术实现“一物一码”，扫码即可查询供应商信息、采购价格、使用患者、医保报销比例等数据；可复用器械通过消毒供应系统追溯使用次数、维护记录，单件器械使用成本从“估算”变为“实算”。成都某医院通过耗材全生命周期追溯，发现“心脏导丝”实际使用次数仅为设计次数的60%，部分导丝因操作不当损坏，通过加强临床培训，导丝使用次数提升至85%，单次使用成本下降35%，年节约耗材成本超800万元。

创新成本控制机制：推动“临床参与”的价值协同构建“临床-财务”联动的成本管控小组打破“财务管账、临床看病”的割裂局面，由科室主任、护士长、高年资医师与成本会计组成“病种成本管控小组”，每月召开成本分析会，解读病种成本报表，针对超支项目制定改进措施。例如，某医院骨科针对“腰椎融合术”耗材成本超支问题，管控小组通过数据分析发现，进口椎弓根螺钉使用率达70%，而国产螺钉临床疗效相当且价格低40%，遂通过临床路径强制要求“国产螺钉优先使用”，6个月后病种耗材成本从2.1万元降至1.3万元。

创新成本控制机制：推动“临床参与”的价值协同推行“临床路径+成本管控”双轨管理将成本指标嵌入临床路径，制定“标准诊疗路径+成本上限”的双轨标准。例如，针对“社区获得性肺炎”DRG组，明确“抗生素使用不超过3天”“检查项目不超过4项”“住院日不超过7天”等成本控制指标，并通过信息系统实时监测临床路径执行情况，对偏离路径的病例自动预警。南京某医院通过“临床路径+成本管控”双轨管理，单病种平均住院日从5.2天降至4.1天，药占比从42%降至28%，CMI值（病例组合指数）提升0.15，实现“成本下降、质量提升、结构优化”的多赢局面。

创新成本控制机制：推动“临床参与”的价值协同建立“结余留用+绩效考核”的激励机制将病种成本管控结果与科室绩效分配直接挂钩，对成本控制在支付标准内且有结余的科室，按结余金额的一定比例（如30%-50%）提取奖励基金；对超支严重的科室，扣减相应绩效，并由科室主任提交整改报告。例如，某医院规定“DRG病种结余部分50%用于科室奖励，其中30%奖励给医护团队”，有效激发了临床科室主动控费的积极性，全院DRG病种亏损率从35%降至12%。

提升成本管理能力：打造“复合型”的专业人才队伍培养“临床+财务+信息”的复合型人才通过“内培外引”相结合，组建专业化成本管理团队。一方面，选派财务骨干参加临床知识培训（如DRG编码、临床路径），选派临床骨干参与成本核算实操，培养既懂医疗业务又懂财务管理的“双料人才”；另一方面，引进医院管理、卫生经济学、数据分析等专业背景人才，充实成本管理力量。

提升成本管理能力：打造“复合型”的专业人才队伍构建“智能分析+决策支持”的信息系统借助AI、大数据等技术，开发成本智能分析平台，实现“实时监控、自动预警、趋势预测”功能。例如：-实时监控：通过BI（商业智能）大屏实时展示各科室、病种成本动态，对超支项目标红预警；-成本预测：基于历史数据和DRG支付标准，预测新入组病种的成本趋势，辅助临床科室制定诊疗方案；-决策支持：通过数据挖掘分析不同治疗方案的“成本-效益比”，为临床路径优化提供循证依据。杭州某医院通过上线“智能成本分析平台”，将病种成本核算时间从10天缩短至1天，并能自动生成“成本异常原因分析报告”，为管理决策提供精准支持，近三年医保结余留用金额累计超2000万元。04ONE实施保障与未来展望：构建成本管理长效机制

实施保障与未来展望：构建成本管理长效机制医院成本核算优化是一项系统工程，需从组织、制度、技术三个层面构建长效保障机制，确保改革落地见效。同时，随着医保支付方式改革的持续深化，成本管理将向“价值化、智能化、协同化”方向迭代升级，为医院高质量发展注入持久动力。

组织保障：成立“一把手”牵头的成本管理领导小组成本核算优化涉及全院多部门协同，需成立由院长任组长、分管副院长任副组长，财务、医务、护理、信息、临床科室负责人为成员的“成本管理领导小组”，负责制定成本管控目标、协调跨部门资源、考核改革成效。领导小组下设“成本管理办公室”（设在财务科），负责日常核算、分析、培训等工作，确保“事事有人管、责任可追溯”。

制度保障：建立覆盖全流程的成本管理制度体系制定《医院成本核算管理办法》《病种成本管控实施细则》《成本绩效考核办法》等制度，明确成本核算范围、流程、责任分工及奖惩措施。例如，规定“新项目、新技术开展前必须进行成本效益分析”“科室成本连续三个月超支自动启动整改程序”等，将成本管理嵌入医院运营全流程。

技术保障：推进“业财信”一体化信息平台建设以“数据中台”为核心，整合业务系统（HIS、LIS、PACS）、财务系统（HRP）、医保结算系统，实现“业务数据自动抓取、