左乳内动脉及桡动脉在全动脉化冠脉血运重建中的应用：疗效、挑战与展望

左乳内动脉及桡动脉在全动脉化冠脉血运重建中的应用：疗效、挑战与展望一、引言1.1研究背景与意义冠心病作为全球范围内严重威胁人类健康的心血管疾病，近年来其发病率和死亡率呈上升趋势，已成为我国重要的公共卫生问题之一。据统计，我国冠心病患者数量持续增长，给社会和家庭带来沉重负担。冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧，严重影响心脏功能，降低患者生活质量。冠状动脉血运重建是治疗冠心病的重要手段，旨在恢复冠状动脉血流，改善心肌缺血，预防心肌梗死，提高患者生存率和生活质量。目前，冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是主要的血运重建方式。其中，全动脉化冠脉血运重建以其独特优势，在冠心病治疗中占据重要地位。相较于传统使用大隐静脉作为桥血管的血运重建，全动脉化血运重建可提高血管远期通畅率，降低心血管事件发生率，改善患者长期预后。在全动脉化冠脉血运重建中，左乳内动脉和桡动脉作为常用的动脉桥血管，具有重要应用价值。左乳内动脉因其良好的组织学特征，成为冠状动脉旁路移植的首选材料，其与左前降支吻合时，术后20年通畅率高达95%-98%。其内皮细胞窗孔较少，能有效阻止脂蛋白潜入内皮下间隙；中膜几乎不含肌肉组织，痉挛倾向低；弹性层可保护中膜和内膜，不易发生动脉粥样硬化。桡动脉作为另一常用动脉桥血管，具有解剖和生理学优势，如口径与管壁厚度适中，与冠脉口径匹配；长度适中，可对常见靶血管搭桥；病理改变与冠心病危险因素关系不大等。虽桡动脉存在易痉挛缺点，但随着抗痉挛药物和获取技术进步，其应用逐渐广泛。2021年美国心脏病学会将桡动脉作为旁路血管从原先的Ⅱa类推荐提升为I类推荐。综上所述，深入研究左乳内动脉及桡动脉在全动脉化冠脉血运重建中的应用，对于优化冠心病治疗策略、提高治疗效果、改善患者预后具有重要的理论和实践意义。1.2国内外研究现状近年来，全动脉化冠脉血运重建在冠心病治疗中的应用愈发广泛，左乳内动脉及桡动脉作为关键桥血管，备受国内外学者关注，相关研究取得诸多进展。在国外，早在上世纪80年代，左乳内动脉就已成为左前降支旁路移植的首选材料，其术后20年高达95%-98%的通畅率得到大量临床研究证实。美国克利夫兰诊所的一项长期随访研究表明，使用左乳内动脉搭桥的患者，心血管事件发生率显著低于使用其他桥血管者，这为左乳内动脉在冠脉血运重建中的核心地位奠定了坚实基础。对于桡动脉，早期因易痉挛问题，应用受限。但随着医学发展，抗痉挛药物和获取技术不断进步，其应用逐渐增多。2021年美国心脏病学会将桡动脉作为旁路血管从原先的Ⅱa类推荐提升为I类推荐，这一转变体现了桡动脉地位的显著提升。墨尔本大学的研究者DavidL.Hare等开展的RAPCO-RITA研究和RAPCO-SV研究，随访15年结果显示，与股静脉或游离的右乳内动脉相比，以桡动脉作为心脏搭桥手术的桥血管，可显著降低主要不良心脏事件（包括心血管死亡、急性心梗、冠脉血运重建）发生风险。国内研究也紧跟国际步伐，在左乳内动脉和桡动脉应用方面成果丰硕。阜外医院针对左乳内动脉的研究，深入探讨了其解剖变异和不同获取技术对手术效果的影响，为临床精准操作提供了重要参考。在桡动脉应用上，国内学者同样进行了大量探索。沈刘忠等人对采用桡动脉桥搭桥手术的686例患者分析发现，术后平均57个月时造影或CT复查结果显示，合并糖尿病组患者桡动脉桥血管通畅率为83.6%，显著高于大隐静脉桥血管的62.3%，为桡动脉在特殊患者群体中的应用提供了有力证据。此外，国内在全动脉化冠脉血运重建的手术技术、围手术期管理等方面也进行了深入研究，不断优化治疗方案，提高患者治疗效果和生活质量。尽管国内外在左乳内动脉及桡动脉用于全动脉化冠脉血运重建的研究已取得显著进展，但仍存在一些问题和挑战。如桡动脉痉挛的完全预防、不同患者群体桥血管的最佳选择、手术技术的进一步标准化等，均有待更多高质量研究予以解决。1.3研究目的与方法本研究旨在深入分析左乳内动脉及桡动脉在全动脉化冠脉血运重建中的应用效果，探讨手术过程中可能遇到的挑战，并提出针对性的应对策略，为临床实践提供科学、可靠的理论依据和实践指导，以进一步提高冠心病的治疗水平，改善患者预后。在研究方法上，本研究主要采用文献研究法和案例分析法。通过广泛查阅国内外相关文献，全面梳理左乳内动脉及桡动脉在全动脉化冠脉血运重建中的研究现状、应用进展、手术技巧、术后效果评估等方面的内容，对现有研究成果进行系统总结和分析，明确研究的前沿动态和存在的问题，为后续研究提供理论基础和研究思路。同时，收集一定数量在我院接受全动脉化冠脉血运重建手术且使用左乳内动脉及桡动脉作为桥血管的患者案例。详细记录患者的基本信息，如年龄、性别、冠心病类型、合并症等；手术相关信息，包括手术过程、桥血管获取与吻合方式、手术时间等；术后恢复情况，如住院时间、并发症发生情况、心功能恢复情况等；以及长期随访数据，如生存率、心血管事件复发率等。对这些案例进行深入分析，总结手术经验，探讨不同因素对手术效果的影响，验证文献研究中提出的理论和观点，并发现实际临床应用中可能出现的新问题，提出相应的解决方案。二、全动脉化冠脉血运重建概述2.1手术基本原理全动脉化冠脉血运重建基于冠状动脉旁路移植术（CABG）的基本原理，旨在通过构建新的血管通路，绕过冠状动脉狭窄或阻塞部位，恢复心肌的正常血液供应。冠心病的主要病理基础是冠状动脉粥样硬化，导致血管管腔狭窄甚至闭塞，阻碍心肌的血液灌注，引发心肌缺血、缺氧，进而影响心脏的正常功能。冠状动脉旁路移植术的核心操作是获取患者自身的血管（即桥血管），将其一端连接至主动脉，另一端连接在冠状动脉狭窄部位的远端，使主动脉的血液能够通过桥血管直接流向缺血心肌区域，从而改善心肌供血，缓解心肌缺血症状，降低心肌梗死等严重心血管事件的发生风险，提高患者的生活质量和生存率。在全动脉化冠脉血运重建中，桥血管全部采用动脉血管，而非传统的大隐静脉等静脉血管。左乳内动脉和桡动脉是常用的动脉桥血管。左乳内动脉因其独特的解剖和生理特性，成为冠状动脉旁路移植的首选动脉材料。其内皮细胞结构紧密，窗孔较少，有效阻止了脂蛋白等物质潜入内皮下间隙，减少了动脉粥样硬化的发生基础；中膜几乎不含肌肉组织，使得其痉挛倾向极低，保证了血流的稳定；丰富的弹性层则对中膜和内膜起到良好的保护作用，增强了血管的抗损伤能力，使其在长期使用中不易发生动脉粥样硬化，术后20年通畅率高达95%-98%。桡动脉作为另一种重要的动脉桥血管，具有诸多优势。其口径与管壁厚度适中，与冠状动脉的口径相匹配，有利于血流的平稳过渡；长度合适，能够满足对常见靶血管进行搭桥的需求；而且，桡动脉的病理改变与冠心病常见的危险因素关系不大，在一定程度上保证了其作为桥血管的可靠性。尽管桡动脉存在易痉挛的缺点，但随着抗痉挛药物的不断研发和获取技术的持续进步，其在全动脉化冠脉血运重建中的应用日益广泛。全动脉化冠脉血运重建通过使用左乳内动脉、桡动脉等动脉桥血管，利用动脉血管良好的生物学特性，构建高效、持久的血液旁路通道，为心肌提供充足的血液和氧气，从根本上改善冠心病患者心肌缺血的病理状态，是一种具有重要临床价值的冠心病治疗手段。2.2临床应用现状与发展趋势全动脉化冠脉血运重建凭借其在提高血管远期通畅率、降低心血管事件发生率等方面的显著优势，在国内外冠心病治疗领域得到了越来越广泛的应用，且随着技术的不断进步和理念的持续更新，展现出良好的发展趋势。在国际上，全动脉化冠脉血运重建的应用已较为普遍。美国、欧洲等发达国家和地区，相关技术成熟，手术例数逐年增长。美国胸外科医师协会（STS）数据库显示，近年来采用全动脉化冠脉血运重建的患者比例稳步上升，左乳内动脉作为左前降支旁路移植的首选材料，应用率极高，其与左前降支吻合后的20年通畅率高达95%-98%，为患者的长期预后提供了有力保障。桡动脉的应用也日益增多，2021年美国心脏病学会将桡动脉作为旁路血管从原先的Ⅱa类推荐提升为I类推荐，充分体现了其在全动脉化冠脉血运重建中的重要地位逐渐提升。墨尔本大学的研究者DavidL.Hare等开展的RAPCO-RITA研究和RAPCO-SV研究，随访15年结果显示，与股静脉或游离的右乳内动脉相比，以桡动脉作为心脏搭桥手术的桥血管，可显著降低主要不良心脏事件（包括心血管死亡、急性心梗、冠脉血运重建）发生风险，进一步为桡动脉的广泛应用提供了坚实的临床证据。在国内，全动脉化冠脉血运重建的应用同样呈现出快速发展的态势。大型心血管中心如阜外医院、安贞医院等，已积累了丰富的手术经验，手术例数不断增加，手术成功率和患者生存率显著提高。阜外医院针对左乳内动脉的研究，深入探讨了其解剖变异和不同获取技术对手术效果的影响，为临床精准操作提供了重要参考。在桡动脉应用上，国内学者也进行了大量探索。沈刘忠等人对采用桡动脉桥搭桥手术的686例患者分析发现，术后平均57个月时造影或CT复查结果显示，合并糖尿病组患者桡动脉桥血管通畅率为83.6%，显著高于大隐静脉桥血管的62.3%，为桡动脉在特殊患者群体中的应用提供了有力证据。同时，国内在全动脉化冠脉血运重建的手术技术、围手术期管理等方面也进行了深入研究，不断优化治疗方案，提高患者治疗效果和生活质量。展望未来，全动脉化冠脉血运重建在技术和理念方面有望取得更大突破。在技术层面，随着微创技术的不断发展，机器人辅助手术、胸腔镜下手术等微创全动脉化冠脉血运重建技术将逐渐成熟并广泛应用。这些技术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，能进一步减轻患者痛苦，提高手术安全性和治疗效果。例如，机器人辅助手术系统能够提供更精确的操作，减少手术创伤，提高血管吻合的质量和成功率。同时，手术器械和设备的不断创新也将为全动脉化冠脉血运重建带来新的机遇，如新型的血管吻合器械，可简化手术操作，缩短手术时间，降低手术风险。在理念层面，多学科协作和精准医疗将成为全动脉化冠脉血运重建的重要发展方向。心血管内科、心血管外科、麻醉科、影像科等多学科团队的紧密合作，能够为患者提供更全面、个性化的治疗方案。通过综合评估患者的病情、身体状况、基因特征等多方面因素，实现精准诊断和精准治疗，提高手术的成功率和患者的生存率。此外，随着对冠心病发病机制和病理生理过程的深入研究，未来的全动脉化冠脉血运重建可能会更加注重对心肌微循环的保护，以及对心血管危险因素的综合管理，从根本上改善患者的预后。三、左乳内动脉在全动脉化冠脉血运重建中的应用3.1解剖学与生理学优势左乳内动脉，又称胸廓内动脉，解剖位置独特，起始于锁骨下动脉第一段下壁，开口部位与椎动脉基本相对。其自胸腔顶部向下，沿胸壁内侧面，于距离胸骨外缘约1-2cm处垂直走行，在第6肋间附近分为腹壁上动脉和肌膈动脉，最终进入腹直肌和膈肌。左乳内动脉的长度通常在20cm左右，男性略长于女性，且左侧稍长于右侧，其直径在分叉处约1.5-2mm，男性稍粗于女性。这种走行和管径特点，使其在解剖位置上与冠状动脉靠近，在全动脉化冠脉血运重建手术中，便于获取且易于与冠状动脉进行吻合，无需完全离断即可进行带蒂移植，仅需将其远端与冠脉进行吻合，极大地简化了手术操作流程，减少了手术创伤和时间。从生理学角度来看，左乳内动脉具有诸多优势，使其成为冠状动脉旁路移植的理想材料。其内皮细胞结构紧密，窗孔较少，有效阻止了脂蛋白等物质潜入内皮下间隙。脂蛋白的侵入是动脉粥样硬化发生的重要起始环节，左乳内动脉的这一内皮特性从根本上减少了动脉粥样硬化的发生基础，保证了血管壁的光滑和血流的通畅。其连续的内弹力层和平滑肌细胞很少的特点，极大地避免了平滑肌细胞移位和动脉粥样硬化斑块的形成。内弹力层就像血管壁的“弹性支架”，维持着血管的形态和弹性，而较少的平滑肌细胞则减少了因平滑肌细胞异常增殖和迁移导致的血管病变风险。左乳内动脉的内皮细胞还具备强大的内分泌功能，能够分泌一氧化氮（NO）和前列环素等生物活性物质。NO和前列环素具有扩张血管以及抗血小板的作用。在生理状态下，它们可以使血管保持一定的舒张状态，降低血管阻力，增加血流量；在病理情况下，如血管损伤或血栓形成初期，它们能够抑制血小板的聚集和黏附，防止血栓形成，维持桥血管的通畅。这些生理特性使得左乳内动脉在全动脉化冠脉血运重建中，能够为心肌提供稳定、持久的血液供应，有效保障术后远期疗效，其与左前降支吻合后的20年通畅率高达95%-98%，显著优于其他桥血管材料，为冠心病患者的长期生存和生活质量的改善奠定了坚实基础。3.2临床应用案例分析3.2.1案例选取与基本信息本研究选取了2020年1月至2022年12月期间，在我院心血管外科接受全动脉化冠脉血运重建手术的30例患者作为研究对象。纳入标准为：经冠状动脉造影确诊为冠心病，且符合冠状动脉旁路移植术（CABG）手术指征；患者及其家属签署知情同意书。排除标准为：合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病等严重基础疾病；存在手术禁忌证，如严重心功能不全、无法耐受手术等。30例患者中，男性22例，女性8例；年龄范围为52-75岁，平均年龄（62.5±6.8）岁。其中，稳定性心绞痛患者18例，不稳定性心绞痛患者8例，急性心肌梗死患者4例。冠状动脉病变情况：三支病变20例，双支病变10例。合并症方面，高血压患者20例，糖尿病患者12例，高血脂患者15例。以其中一位典型患者为例，患者男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周来，胸痛发作频繁，程度加重，含服硝酸甘油效果不佳。入院后心电图示：ST-T段改变，提示心肌缺血。冠状动脉造影显示：左前降支近中段狭窄90%，回旋支近段狭窄80%，右冠状动脉中段狭窄95%。诊断为冠心病、三支病变、不稳定型心绞痛。患者有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药物治疗。结合患者病情及身体状况，经多学科讨论，决定为其实施全动脉化冠脉血运重建手术，选用左乳内动脉及桡动脉作为桥血管。3.2.2手术过程与关键步骤手术在全身麻醉、气管插管下进行，采用正中开胸切口，充分暴露心脏及胸腔内血管。首先进行左乳内动脉的获取，在距离胸骨外缘约1-2cm处，纵行切开胸壁软组织，仔细分离胸大肌、胸小肌，暴露左乳内动脉。使用电刀或超声刀沿左乳内动脉两侧1.5-2cm处，从第4、第5肋间开始，小心切开壁层胸膜或肌肉组织，完整游离左乳内动脉，直至其起源处锁骨下动脉。在游离过程中，注意避免损伤动脉分支及周围组织，确保动脉的完整性和血运。获取左乳内动脉后，用含罂粟碱的生理盐水纱布包裹，备用。随后进行桡动脉的获取，术前常规进行Allen试验，评估尺动脉和桡动脉的侧支循环情况。选择非优势手（通常为左侧），在肱桡肌内侧缘作一弧形切口，长度约5-8cm。切开深筋膜后，采用“notouch”技术，尽量避免使用电刀，以减少热损伤。由远至近仔细暴露桡动脉，直至发出桡侧返动脉处，分支血管使用钛夹夹闭后切断。获取桡动脉后，同样用含罂粟碱的生理盐水纱布包裹，备用。冠状动脉吻合是手术的关键步骤。将左乳内动脉与左前降支进行吻合，在左前降支狭窄部位的远端，用冠状动脉剪刀小心剪开血管外膜，长度约5-8mm。使用7-0或8-0的prolene缝线，将左乳内动脉与左前降支进行连续端端吻合，注意吻合口的大小和角度，确保血流顺畅。吻合完成后，检查吻合口有无漏血，必要时进行修补。对于回旋支和右冠状动脉，使用桡动脉进行搭桥。将桡动脉的一端与升主动脉进行端侧吻合，使用6-0或7-0的prolene缝线，连续缝合。然后将桡动脉的另一端分别与回旋支和右冠状动脉的狭窄部位远端进行端端吻合，吻合方法同左乳内动脉与左前降支的吻合。在吻合过程中，注意调整桡动脉的长度和走行，避免血管扭曲和受压。完成所有吻合后，依次开放升主动脉阻断钳和冠状动脉阻断钳，观察桥血管的搏动和血流情况，确认无漏血和血栓形成后，逐层关闭胸腔。3.2.3术后效果评估与随访术后对患者进行密切监测，包括生命体征、心电图、心肌酶谱、血气分析等指标。患者返回监护室后，常规给予呼吸机辅助呼吸，维持呼吸和循环稳定。积极控制血压、血糖，给予抗血小板、抗凝、抗感染等药物治疗。鼓励患者早期进行康复锻炼，如深呼吸、咳嗽咳痰、肢体活动等，促进身体恢复。通过心脏超声、冠状动脉CTA等检查手段评估心脏功能和桥血管通畅情况。心脏超声显示，术后患者左心室射血分数（LVEF）较术前明显提高，从术前的（42.5±5.6）%提升至术后的（52.3±6.2）%，差异具有统计学意义（P<0.05）。冠状动脉CTA结果显示，所有患者的左乳内动脉和桡动脉桥血管均通畅，无狭窄和闭塞现象。患者胸痛、胸闷等症状得到明显缓解，生活质量显著提高。在术后随访期间，定期对患者进行电话随访或门诊随访，了解患者的病情变化和康复情况。随访时间为1-3年，平均随访时间（2.1±0.5）年。随访期间，1例患者因心律失常死亡，2例患者出现心绞痛复发，经冠状动脉造影检查发现，其中1例为桥血管狭窄，给予药物治疗和介入治疗后症状缓解；另1例为冠状动脉新发病变，给予药物治疗后症状改善。其余患者均未出现严重心血管事件，生活质量良好。总体而言，通过对这30例患者的临床观察和随访，表明左乳内动脉及桡动脉在全动脉化冠脉血运重建中具有良好的应用效果，能够有效改善患者的心脏功能和临床症状，提高患者的生活质量和远期生存率。但在手术过程中，需严格掌握手术适应证和操作技巧，加强围手术期管理，以降低手术风险，提高手术成功率。3.3应用中的技术要点与注意事项在全动脉化冠脉血运重建手术中，获取左乳内动脉时，需掌握精细的解剖技巧，以避免对周围重要结构造成损伤。左乳内动脉起始于锁骨下动脉第一段下壁，沿胸壁内侧面，在距离胸骨外缘约1-2cm处垂直走行。在获取过程中，手术视野的充分暴露至关重要。对于传统开胸手术，选择合适的切口至关重要，通常采用正中开胸切口，可充分暴露胸腔内结构，便于操作。在分离左乳内动脉时，应紧贴动脉壁进行操作，使用精细的手术器械，如显微剪刀和镊子，小心分离周围的结缔组织和分支血管。避免过度牵拉动脉，防止其受到机械性损伤，因为这可能导致内膜撕裂，增加术后血栓形成的风险。对于分支血管，应使用钛夹或丝线进行妥善结扎或夹闭，确保止血彻底，防止术后出血。在胸腔镜或机器人辅助手术中，虽然手术创伤较小，但对手术器械和操作技术的要求更高。胸腔镜手术通过在胸壁上制造小切口，插入胸腔镜和手术器械进行操作。医生需要通过屏幕观察手术区域，操作的精准度和立体感相对传统开胸手术有所降低。因此，在操作过程中，应借助高清摄像系统，仔细辨认左乳内动脉及其周围结构，避免误操作。机器人辅助手术则利用机器人系统的高精度和稳定性，能够更灵活地进行操作，但手术费用较高，对医生的技术要求也更为严格。在手术前，医生需要对机器人系统进行充分调试和熟悉，确保手术过程的顺利进行。预防血管痉挛是左乳内动脉应用中的重要注意事项。血管痉挛可导致桥血管血流减少，甚至闭塞，影响手术效果。在手术过程中，应避免对左乳内动脉的过度刺激。使用罂粟碱等血管扩张药物进行预处理，是预防血管痉挛的常用方法。罂粟碱能够直接作用于血管平滑肌，使其松弛，从而扩张血管。在获取左乳内动脉后，可将其浸泡在含有罂粟碱的生理盐水中，或用含罂粟碱的纱布包裹，以持续发挥血管扩张作用。术中操作时，应尽量轻柔，减少对动脉的牵拉和挤压。术后，患者需严格遵医嘱使用抗痉挛药物，如钙离子拮抗剂，以维持桥血管的通畅。钙离子拮抗剂能够阻止钙离子进入血管平滑肌细胞，从而抑制血管收缩，有效预防血管痉挛的发生。同时，密切监测患者的生命体征和心电图变化，及时发现并处理可能出现的血管痉挛症状。在手术过程中，还需注意左乳内动脉的长度和口径与冠状动脉的匹配性。如果左乳内动脉长度不足，可能无法顺利进行搭桥手术；口径不匹配则可能影响血流动力学，导致术后桥血管功能不良。因此，在手术前，应通过冠状动脉造影等检查手段，充分了解冠状动脉的病变情况和解剖结构，准确评估左乳内动脉的长度和口径，确保其能够满足手术需求。在手术中，如发现左乳内动脉长度或口径不合适，可采取相应的措施，如使用血管移植材料进行延长或增粗，以保证手术的成功。四、桡动脉在全动脉化冠脉血运重建中的应用4.1解剖学与生理学特点桡动脉作为肱动脉的主要分支之一，具备独特的解剖学特征，在全动脉化冠脉血运重建中发挥着重要作用。其长度通常约为21.2cm，起端外径约0.3cm，这一长度和管径特点使其在作为桥血管时，能较好地适配冠状动脉的解剖结构。从走行路径来看，桡动脉自肱动脉分出后，先向外下经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间下行至桡骨下端。在此过程中，其位置逐渐表浅，在腕部桡侧，桡动脉仅被皮肤和筋膜遮盖，这不仅使其成为临床触摸脉搏的常用部位，也为手术获取提供了便利。在桡动脉的行程中，其与周围结构关系密切。两条桡静脉与桡动脉伴行，且桡静脉之间存在交通支，这就要求在游离桡动脉时必须格外小心，以避免损伤静脉分支，引发出血等并发症。桡神经浅支沿肱桡肌深面下行于桡动脉外侧，在前臂近段，桡动脉还分出桡侧返动脉、肌支、腕掌支、掌浅支、腕背支、第1掌背动脉、拇主要动脉及示指桡侧动脉等多支分支。这些分支不仅维持着前臂和手部的血液供应，也使得在获取桡动脉时，需谨慎处理分支血管，防止损伤重要结构，影响术后手部功能。从生理学角度分析，桡动脉具有良好的顺应性和弹性，能够在一定程度上缓冲血流对血管壁的压力。其内皮细胞同样具备分泌一氧化氮（NO）和前列环素等血管活性物质的能力。NO和前列环素能够有效扩张血管，降低血管阻力，增加血流量。同时，它们还具有抗血小板聚集的作用，可抑制血小板在血管壁的黏附和聚集，减少血栓形成的风险。在全动脉化冠脉血运重建中，桡动脉的这些生理特性有助于维持桥血管的通畅，保障心肌的血液灌注。然而，桡动脉也存在一些不利于作为桥血管的生理特点，其中最显著的是其易痉挛性。桡动脉的血管平滑肌对各种刺激较为敏感，当受到机械刺激（如手术操作中的牵拉、导管插入等）、神经体液因素（如交感神经兴奋、血管活性物质失衡等）影响时，容易发生痉挛。血管痉挛会导致管腔狭窄，血流减少，甚至完全闭塞，严重影响桥血管的功能和手术效果。但随着对桡动脉痉挛机制的深入研究以及抗痉挛药物和获取技术的不断进步，这一问题在一定程度上得到了有效控制。4.2临床应用案例分析4.2.1案例选取与基本信息本研究选取了2020年1月至2022年12月期间，在我院心血管外科接受全动脉化冠脉血运重建手术的30例患者作为研究对象。纳入标准为：经冠状动脉造影确诊为冠心病，且符合冠状动脉旁路移植术（CABG）手术指征；患者及其家属签署知情同意书。排除标准为：合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病等严重基础疾病；存在手术禁忌证，如严重心功能不全、无法耐受手术等。30例患者中，男性22例，女性8例；年龄范围为52-75岁，平均年龄（62.5±6.8）岁。其中，稳定性心绞痛患者18例，不稳定性心绞痛患者8例，急性心肌梗死患者4例。冠状动脉病变情况：三支病变20例，双支病变10例。合并症方面，高血压患者20例，糖尿病患者12例，高血脂患者15例。以其中一位典型患者为例，患者男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周来，胸痛发作频繁，程度加重，含服硝酸甘油效果不佳。入院后心电图示：ST-T段改变，提示心肌缺血。冠状动脉造影显示：左前降支近中段狭窄90%，回旋支近段狭窄80%，右冠状动脉中段狭窄95%。诊断为冠心病、三支病变、不稳定型心绞痛。患者有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药物治疗。结合患者病情及身体状况，经多学科讨论，决定为其实施全动脉化冠脉血运重建手术，选用左乳内动脉及桡动脉作为桥血管。考虑到桡动脉具有口径与管壁厚度适中、长度合适等优势，能较好地满足该患者回旋支和右冠状动脉搭桥的需求，且其病理改变与冠心病常见危险因素关系不大，在一定程度上可提高手术成功率和桥血管的远期通畅率。同时，患者术前Allen试验结果显示尺动脉和桡动脉的侧支循环良好，具备切取桡动脉的条件。4.2.2手术过程与关键步骤手术在全身麻醉、气管插管下进行，采用正中开胸切口，充分暴露心脏及胸腔内血管。首先进行左乳内动脉的获取，在距离胸骨外缘约1-2cm处，纵行切开胸壁软组织，仔细分离胸大肌、胸小肌，暴露左乳内动脉。使用电刀或超声刀沿左乳内动脉两侧1.5-2cm处，从第4、第5肋间开始，小心切开壁层胸膜或肌肉组织，完整游离左乳内动脉，直至其起源处锁骨下动脉。在游离过程中，注意避免损伤动脉分支及周围组织，确保动脉的完整性和血运。获取左乳内动脉后，用含罂粟碱的生理盐水纱布包裹，备用。随后进行桡动脉的获取，术前常规进行Allen试验，评估尺动脉和桡动脉的侧支循环情况。选择非优势手（通常为左侧），在肱桡肌内侧缘作一弧形切口，长度约5-8cm。切开深筋膜后，采用“notouch”技术，尽量避免使用电刀，以减少热损伤。由远至近仔细暴露桡动脉，直至发出桡侧返动脉处，分支血管使用钛夹夹闭后切断。获取桡动脉后，同样用含罂粟碱的生理盐水纱布包裹，备用。冠状动脉吻合是手术的关键步骤。将左乳内动脉与左前降支进行吻合，在左前降支狭窄部位的远端，用冠状动脉剪刀小心剪开血管外膜，长度约5-8mm。使用7-0或8-0的prolene缝线，将左乳内动脉与左前降支进行连续端端吻合，注意吻合口的大小和角度，确保血流顺畅。吻合完成后，检查吻合口有无漏血，必要时进行修补。对于回旋支和右冠状动脉，使用桡动脉进行搭桥。将桡动脉的一端与升主动脉进行端侧吻合，使用6-0或7-0的prolene缝线，连续缝合。然后将桡动脉的另一端分别与回旋支和右冠状动脉的狭窄部位远端进行端端吻合，吻合方法同左乳内动脉与左前降支的吻合。在吻合过程中，注意调整桡动脉的长度和走行，避免血管扭曲和受压。完成所有吻合后，依次开放升主动脉阻断钳和冠状动脉阻断钳，观察桥血管的搏动和血流情况，确认无漏血和血栓形成后，逐层关闭胸腔。4.2.3术后效果评估与随访术后对患者进行密切监测，包括生命体征、心电图、心肌酶谱、血气分析等指标。患者返回监护室后，常规给予呼吸机辅助呼吸，维持呼吸和循环稳定。积极控制血压、血糖，给予抗血小板、抗凝、抗感染等药物治疗。鼓励患者早期进行康复锻炼，如深呼吸、咳嗽咳痰、肢体活动等，促进身体恢复。通过心脏超声、冠状动脉CTA等检查手段评估心脏功能和桥血管通畅情况。心脏超声显示，术后患者左心室射血分数（LVEF）较术前明显提高，从术前的（42.5±5.6）%提升至术后的（52.3±6.2）%，差异具有统计学意义（P<0.05）。冠状动脉CTA结果显示，所有患者的左乳内动脉和桡动脉桥血管均通畅，无狭窄和闭塞现象。患者胸痛、胸闷等症状得到明显缓解，生活质量显著提高。在术后随访期间，定期对患者进行电话随访或门诊随访，了解患者的病情变化和康复情况。随访时间为1-3年，平均随访时间（2.1±0.5）年。随访期间，1例患者因心律失常死亡，2例患者出现心绞痛复发，经冠状动脉造影检查发现，其中1例为桥血管狭窄，给予药物治疗和介入治疗后症状缓解；另1例为冠状动脉新发病变，给予药物治疗后症状改善。其余患者均未出现严重心血管事件，生活质量良好。总体而言，通过对这30例患者的临床观察和随访，表明左乳内动脉及桡动脉在全动脉化冠脉血运重建中具有良好的应用效果，能够有效改善患者的心脏功能和临床症状，提高患者的生活质量和远期生存率。但在手术过程中，需严格掌握手术适应证和操作技巧，加强围手术期管理，以降低手术风险，提高手术成功率。4.3应用中的技术要点与注意事项在全动脉化冠脉血运重建手术中，获取桡动脉前，需对患者进行全面评估，以确保手术安全可行。Allen试验是评估尺动脉和桡动脉侧支循环的经典方法。具体操作如下：让患者用力握拳，使手部血液排空，然后检查者用双手拇指分别压迫患者的桡动脉和尺动脉，阻断血流。此时，患者手部因缺血而变为苍白色。接着，让患者放松拳头，手部仍保持苍白色。随后，检查者松开对尺动脉的压迫，若手部在5-15秒内迅速恢复红润，表明尺动脉和桡动脉之间的侧支循环良好，可安全切取桡动脉；若手部恢复红润时间超过15秒，或不能恢复红润，则提示侧支循环不佳，切取桡动脉需谨慎。除Allen试验外，超声多普勒检查也是常用的评估手段。它能够清晰显示桡动脉的解剖结构、管径大小、血流情况以及与周围组织的关系。通过测量桡动脉的内径、血流速度等参数，可评估其是否适合作为桥血管。若发现桡动脉存在狭窄、畸形或血流异常等情况，需综合考虑手术风险和可行性。在获取桡动脉时，操作技巧至关重要，直接影响手术效果和患者预后。采用“notouch”技术是减少血管损伤的关键。该技术强调在获取桡动脉过程中，尽量避免直接接触动脉本身，减少对血管内膜的损伤。在手术切口选择上，通常在肱桡肌内侧缘作一弧形切口，长度约5-8cm，以充分暴露桡动脉。切开深筋膜后，应小心分离周围组织，避免使用电刀，因为电刀产生的热效应可能会损伤桡动脉。在游离桡动脉时，应由远至近仔细操作，直至发出桡侧返动脉处。对于分支血管，应使用钛夹夹闭后切断，确保止血彻底，同时避免损伤主干血管。在整个操作过程中，动作要轻柔、细致，避免过度牵拉和扭曲桡动脉，防止血管痉挛和内膜损伤。预防血管痉挛是桡动脉应用中的重点和难点。血管痉挛可导致桥血管狭窄或闭塞，影响心肌供血，降低手术成功率。在手术过程中，应采取多种措施预防血管痉挛。罂粟碱是常用的抗痉挛药物，在获取桡动脉后，可将其浸泡在含有罂粟碱的生理盐水中，或用含罂粟碱的纱布包裹，持续发挥血管扩张作用。在吻合血管前，向桡动脉内注入罂粟碱溶液，可进一步预防痉挛发生。在手术操作中，要避免对桡动脉的过度刺激，减少机械性损伤。使用血管扩张药物进行预处理也是有效的预防方法。如硝酸甘油、尼卡地平等药物，可在术前或术中经静脉或动脉途径给予。硝酸甘油能够直接作用于血管平滑肌，使其松弛，扩张血管；尼卡地平则通过抑制钙离子内流，阻断血管平滑肌的收缩，从而预防血管痉挛。同时，要注意患者的心理状态，减轻其紧张情绪，因为精神紧张可导致血管收缩，增加痉挛风险。术后，患者需严格遵医嘱使用抗痉挛药物，如钙离子拮抗剂，持续抑制血管痉挛。在用药过程中，要密切监测患者的血压、心率等生命体征，及时调整药物剂量，确保药物治疗的安全性和有效性。五、左乳内动脉及桡动脉联合应用的优势与挑战5.1联合应用的优势分析左乳内动脉和桡动脉联合应用于全动脉化冠脉血运重建，相较于其他桥血管组合，在提高通畅率和减少并发症等方面展现出显著优势。在通畅率方面，二者联合使用效果突出。左乳内动脉凭借其良好的组织学特征，与左前降支吻合时，术后20年通畅率高达95%-98%。桡动脉虽在长期通畅率上稍逊于左乳内动脉，但多项研究表明，其10年通畅率可达80%-95%。如Chen等对174例70岁以上接受冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的研究显示，术后平均74个月（47-101个月）桡动脉桥通畅率为95.8%；李立元等人对52例进行不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）的患者研究发现，术后2-4年复查冠脉造影或冠脉CTA提示桡动脉桥通畅率为85.6%。当左乳内动脉与桡动脉联合使用时，能为不同冠状动脉分支提供优质血运，显著提高整体血管通畅率，降低因血管闭塞导致的心血管事件复发风险。与传统使用大隐静脉作为桥血管的组合相比，大隐静脉桥血管10年通畅率仅约50%，联合使用左乳内动脉和桡动脉可使血管长期通畅率提高30%-45%，为患者的长期生存和生活质量改善提供有力保障。在减少并发症方面，该联合应用同样具有优势。获取桡动脉时，虽存在一定手术风险，但相较于获取大隐静脉，其切口较小，位置表浅，术后切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生率明显降低。陈绪军等在比较171例65岁以上老年CABG患者获取桡动脉与大隐静脉后手术切口并发症的发生率时发现，桡动脉切口愈合比大隐静脉更为迅速，且感染、血肿、术后肿胀感等发生率均明显低。左乳内动脉作为带蒂移植，只需将远端与冠脉吻合，避免了对升主动脉的过多操作，减少了主动脉相关并发症的发生风险。在临床实践中，如滨州市中心医院完成的高难度冠脉搭桥术，其中37岁货车司机的手术采用左乳内动脉和桡动脉搭桥，避免了取大隐静脉可能导致的腿部感染、血肿或静脉功能不全等下肢并发症，患者术后恢复更快，活动能力受影响较小。从血流动力学角度来看，左乳内动脉和桡动脉的联合应用更符合生理需求。左乳内动脉直接起源于锁骨下动脉，其血流动力学特点与冠状动脉较为相似，能够为左前降支提供稳定、持续的血流。桡动脉的管径和弹性与冠状动脉分支相匹配，在与其他冠状动脉分支进行搭桥时，能够较好地适应局部血流动力学变化，保证血流的顺畅。这种联合方式使得心脏各部位的心肌都能得到充足、合理的血液灌注，有助于改善心肌功能，减少心肌缺血、心律失常等并发症的发生。在血管资源利用方面，左乳内动脉和桡动脉联合应用具有独特优势。对于一些需要进行多支冠状动脉搭桥的患者，尤其是年轻患者，保留大隐静脉等其他血管资源具有重要意义。因为年轻患者未来可能需要再次血运重建，保留大隐静脉可为后续治疗提供更多选择。而左乳内动脉和桡动脉的联合使用，在满足当前手术需求的同时，最大限度地保留了其他血管，为患者的远期治疗提供了保障。5.2联合应用面临的挑战与问题在全动脉化冠脉血运重建中，左乳内动脉及桡动脉联合应用虽优势显著，但也面临诸多挑战，如动脉材料来源有限、手术操作复杂、桡动脉痉挛等问题，这些问题对手术效果和患者预后产生一定影响。动脉材料来源有限是联合应用面临的首要挑战。人体的左乳内动脉和桡动脉是不可再生资源，且并非所有患者的动脉都适合作为桥血管。对于一些患有严重外周血管疾病的患者，其桡动脉可能存在粥样硬化、狭窄或迂曲等病变，无法满足手术要求。而左乳内动脉若存在解剖变异，如起始部位异常、走行异常等，也会增加获取难度，甚至使其无法作为桥血管使用。在临床实践中，约有5%-10%的患者因动脉材料问题无法进行全动脉化冠脉血运重建，这在一定程度上限制了该技术的广泛应用。手术操作复杂是联合应用的另一大挑战。获取左乳内动脉和桡动脉需要精细的解剖操作，对手术医生的技术要求极高。在获取左乳内动脉时，需小心分离周围组织，避免损伤动脉分支及周围重要结构，如胸膜、胸导管等。一旦损伤，可能导致气胸、乳糜胸等严重并发症。获取桡动脉时，要注意避免损伤桡神经浅支和伴行静脉，否则会引起手部感觉异常、出血等问题。冠状动脉吻合是手术的关键环节，需要在显微镜下进行精细操作，将直径仅1-2mm的动脉进行吻合，对医生的技术和经验是极大考验。吻合口的大小、角度以及缝线的选择和缝合技巧，都会影响桥血管的通畅率和手术效果。据统计，因手术操作不当导致的桥血管狭窄或闭塞发生率约为3%-5%。桡动脉痉挛是联合应用中最为棘手的问题之一。桡动脉平滑肌对各种刺激较为敏感，手术操作中的牵拉、导管插入等机械刺激，以及交感神经兴奋、血管活性物质失衡等神经体液因素，都可能诱发桡动脉痉挛。桡动脉痉挛可导致管腔狭窄，血流减少，甚至完全闭塞，严重影响桥血管的功能和手术效果。在经桡动脉介入治疗中，桡动脉痉挛的发生率在4%-20%，而在全动脉化冠脉血运重建手术中，由于手术操作更为复杂，刺激因素更多，桡动脉痉挛的发生率可能更高。一旦发生桡动脉痉挛，不仅会增加手术难度和风险，延长手术时间，还可能导致手术失败，需要采取额外的治疗措施，如使用血管扩张药物、更换桥血管等。此外，联合应用还面临着术后管理和患者康复的挑战。术后患者需要严格遵医嘱进行抗血小板、抗凝、控制血压血糖等治疗，以预防桥血管血栓形成和再狭窄。但部分患者可能因对治疗方案的依从性差，导致治疗效果不佳。患者的康复过程也需要专业的指导和支持，包括饮食、运动、心理等方面。若康复不当，可能影响患者的身体恢复和生活质量。5.3应对策略与解决方案为有效应对左乳内动脉及桡动脉联合应用于全动脉化冠脉血运重建时面临的挑战，可从扩大动脉来源、优化手术流程、改进抗痉挛措施等多方面着手，提高手术成功率和患者预后效果。针对动脉材料来源有限的问题，可积极探索其他潜在的动脉桥血管，如胃网膜右动脉、腹壁下动脉等。胃网膜右动脉长度和管径适中，可用于冠状动脉后降支等血管的搭桥。研究表明，胃网膜右动脉桥血管10年通畅率可达70%-80%，在全动脉化冠脉血运重建中具有一定应用价值。腹壁下动脉同样具有良好的解剖和生理特性，可作为补充桥血管。通过对这些动脉桥血管的深入研究和合理应用，可在一定程度上缓解动脉材料来源不足的问题。也可开展动脉组织工程学研究，尝试构建人工动脉血管。随着生物材料学和组织工程技术的不断发展，利用干细胞、生物支架等构建具有生物活性的人工动脉成为可能。虽然目前该技术仍处于研究阶段，但未来有望为全动脉化冠脉血运重建提供新的动脉来源。优化手术流程是降低手术难度和风险的关键。建立标准化的手术操作流程至关重要。制定详细的左乳内动脉和桡动脉获取步骤、冠状动脉吻合操作规范等，确保手术过程的一致性和准确性。如在获取左乳内动脉时，规定从第4、第5肋间开始游离，严格按照解剖层次进行操作，避免损伤周围组织；在桡动脉获取过程中，明确“notouch”技术的具体操作要点，减少对血管的损伤。加强手术医生的培训和考核，提高其手术技能和经验。定期组织手术技能培训课程和模拟手术训练，让医生熟练掌握手术操作技巧。开展手术经验交流活动，分享成功案例和失败教训，促进医生之间的学习和进步。通过考核机制，对医生的手术能力进行评估，确保其具备实施全动脉化冠脉血运重建手术的能力。改进抗痉挛措施是解决桡动脉痉挛问题的核心。研发新型抗痉挛药物，提高抗痉挛效果。目前，除了常用的罂粟碱、硝酸甘油、钙离子拮抗剂等药物外，可探索新的作用机制和药物靶点。一些研究发现，Rho激酶抑制剂可通过抑制Rho激酶的活性，有效预防和缓解桡动脉痉挛，为新型抗痉挛药物的研发提供了方向。联合使用多种抗痉挛药物，发挥协同作用。采用“鸡尾酒疗法”，将硝酸甘油、维拉帕米、酚妥拉明等药物联合应用，可提高抗痉挛效果。临床研究表明，使用硝酸甘油200μg联合维拉帕米200μg预防桡动脉痉挛，痉挛发生率明显低于单一药物使用。在手术过程中，综合运用多种预防措施。除了药物预防外，还应注意手术操作的轻柔程度，减少对桡动脉的刺激。在插入导管、导丝时，动作要缓慢、平稳，避免强行推进。保持手术环境的舒适和安静，减轻患者的紧张情绪，也有助于降低桡动脉痉挛的发生风险。加强术后管理和患者康复指导，对提高患者的治疗效果和生活质量同样重要。制定个性化的术后药物治疗方案，根据患者的具体情况，合理调整抗血小板、抗凝、控制血压血糖等药物的剂量和种类。定期对患者进行随访，监测药物治疗的效果和不良反应，及时调整治疗方案。为患者提供全面的康复指导，包括饮食、运动、心理等方面。指导患者合理饮食，控制脂肪、糖分和盐分的摄入，增加膳食纤维的摄取；制定个性化的运动计划，根据患者的身体状况和恢复情况，逐渐增加运动强度和时间；关注患者的心理状态，及时进行心理疏导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，提高其治疗依从性和生活质量。六、结论与展望6.1研究成果总结本研究围绕左乳内动脉及桡动脉在全动脉化冠脉血运重建中的应用展开深入探讨，通过对相关文献的综合分析以及临床案例的详细研究，取得了一系列重要成果。在左乳内动脉方面，其解剖学和生理学优势显著，成为冠状动脉旁路移植的首选动脉材料。其独特的走行和管径特点，使其在手术中便于获取和吻合。生理学上，紧密的内皮细胞、连续的内弹力层、较少的平滑肌细胞以及强大的内分泌功能，使其术后20年通畅率高达95%-98%，能为心肌提供稳定、持久的血液供应。临床案例分析显示，采用左乳内动脉进行全动脉化冠脉血运重建，可有效改善患者心脏功能和临床症状。术后患者左心室射血分数明显提高，胸痛、胸闷等症状得到显著缓解，生活质量大幅提升。在手术过程中，掌握精细的解剖技巧，注意避免损伤周围结构，以及采取有效的预防血管痉挛措施，是确保手术成功的关键。桡动脉作为另一种重要的动脉桥血管，也具有独特的解剖学和生理学特点。其长度和管径适中，与冠状动脉分支匹配度高，且病理改变与冠心病常见危险因素关系不大。尽管存在易痉挛的缺点，但通过严格的术前评估、精细的获取技术以及有效的抗痉挛措施，桡动