儿童过敏紫癜治疗管理规范

儿童过敏性紫癜治疗与管理规范：从诊疗到家庭照护的全流程指引过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura，HSP）是儿童时期常见的血管炎疾病，好发于3-14岁儿童，以皮肤紫癜、关节肿痛、消化道症状及肾脏受累为主要表现。规范的治疗与长期管理是改善预后、减少并发症（尤其是肾脏损害）的关键。本文从临床诊断、分层治疗、分期管理、家庭照护到长期随访，梳理系统化的管理路径，为临床医师及患儿家庭提供实用指引。临床诊断：识别过敏性紫癜的核心特征临床表现：四联征的动态演变皮肤紫癜：首发症状多为对称性、可触及的紫红色瘀点瘀斑，压之不褪色，多见于下肢、臀部，可逐渐蔓延至躯干。皮疹分批出现，新旧交替，部分可融合成片状，伴轻微瘙痒或疼痛。关节症状：约2/3患儿出现游走性关节肿痛，以膝、踝、肘、腕等大关节为主，局部无红肿热，活动受限，症状数日内可自行缓解，不留关节畸形。消化道症状：腹痛最为常见，可伴恶心、呕吐、便血，少数出现肠套叠、肠梗阻等急腹症表现。腹痛多为脐周或下腹部绞痛，与紫癜出现时间可先后不一，需警惕误诊。肾脏受累（紫癜性肾炎）：发生率约30%-60%，多在紫癜出现后1-8周内发生，表现为血尿（镜下或肉眼）、蛋白尿，少数进展为肾病综合征或慢性肾衰竭。辅助检查：明确病情与鉴别诊断血常规：血小板计数正常（与血小板减少性紫癜鉴别），白细胞可轻度升高，提示感染诱因。凝血功能：PT、APTT、纤维蛋白原正常，排除凝血功能障碍性疾病。尿常规+肾功能：定期监测尿红细胞、尿蛋白及血肌酐，评估肾脏受累程度。尿蛋白定量＞500mg/24h或血肌酐升高提示病情较重。病原学检查：咽拭子查链球菌、病毒抗体（如EBV、CMV）等，明确感染诱因。过敏原检测：皮肤点刺或血清特异性IgE检测，协助规避可疑过敏原（如食物、尘螨、花粉等）。治疗策略：分层干预与个体化方案一般治疗：基础支持与风险规避休息与活动：急性期（紫癜新发、关节/腹痛明显时）严格卧床休息，避免久站、剧烈运动，减少血管压力，预防紫癜反复或肾脏损伤加重。缓解期（紫癜减少、症状缓解）可逐渐增加室内活动，恢复期（症状消失1-2周后）过渡到适度户外活动，但避免劳累。饮食管理：急性期有消化道症状（腹痛、便血）时，遵医嘱禁食或予米汤、藕粉等流食，待症状缓解后逐步过渡到半流食、软食；无消化道症状者，予清淡易消化饮食，暂时规避牛奶、鸡蛋、海鲜等可疑致敏食物（根据过敏原检测或饮食过敏史调整）。缓解期：逐步引入既往不过敏的食物，每次添加1种，观察3-5天无皮疹、腹痛等反应后再添加下一种，建立个体化“安全饮食清单”。对症治疗：缓解症状与预防并发症腹痛管理：予山莨菪碱（654-2）等解痉药缓解胃肠道痉挛，腹痛剧烈或伴消化道出血时，短期禁食并予胃肠外营养支持。关节痛管理：予对乙酰氨基酚、布洛芬（＞6月龄适用）等非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛，注意NSAIDs可能影响肾功能，需监测尿常规及肾功能。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物，避免搔抓皮疹，防止破损感染；皮疹处可外用炉甘石洗剂缓解瘙痒。病因治疗：控制诱因与减少复发感染控制：链球菌感染（咽拭子阳性）予青霉素或头孢类抗生素（过敏者选红霉素），疗程10-14天；病毒感染（如EBV、CMV）予对症支持治疗，避免盲目使用抗病毒药。过敏原规避：根据过敏原检测结果，严格规避食物、环境过敏原（如尘螨、花粉），减少抗原刺激。免疫调节治疗：精准使用糖皮质激素与免疫抑制剂糖皮质激素：适应证：消化道症状严重（剧烈腹痛、消化道出血）、关节肿痛明显影响活动、肾脏受累（尿蛋白定量＞500mg/24h或血尿伴高血压）。用法：泼尼松1-2mg/（kg·d）（最大量≤60mg/d），晨起顿服，症状缓解后（通常1-2周）每2-3天减5mg，总疗程2-4周（肾型紫癜需延长疗程，根据尿蛋白调整）。注意事项：监测血压、血糖、电解质，补充钙剂预防骨质疏松；避免突然停药，防止病情反跳。免疫抑制剂：适应证：难治性肾型紫癜（激素依赖、激素抵抗或病理提示新月体肾炎），如环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、他克莫司（FK506）等。用法：CTX2-3mg/（kg·d）口服或冲击治疗（750mg/m²，每月1次，共6次）；MMF20-40mg/（kg·d）分2次口服，疗程6-12个月。监测要点：定期查血常规（防骨髓抑制）、肝肾功能（防药物性肝损、肾毒性），CTX需大量饮水防出血性膀胱炎。分期管理：不同阶段的治疗侧重点急性期（发病1-2周，症状活跃期）核心目标：控制症状、预防并发症、减少过敏原/感染刺激。治疗重点：严格卧床休息，抗感染治疗（如链球菌感染），对症处理腹痛/关节痛，必要时启动激素治疗；密切监测尿常规、肾功能，警惕肾脏受累。缓解期（症状减轻，紫癜减少至停止新发）核心目标：巩固治疗、调整方案、预防复发。治疗重点：激素逐步减量（避免反跳），饮食逐步过渡（引入安全食物），恢复轻度活动（如室内散步）；每周复查尿常规，关注尿蛋白/红细胞变化。恢复期（症状消失，紫癜不再出现，持续1-3个月）核心目标：康复指导、长期随访、预防再发。治疗重点：恢复正常饮食（规避明确过敏原），增加户外活动（避免剧烈运动），停用激素后继续监测尿常规3-6个月；指导家庭照护要点，如记录饮食日记、观察皮疹/尿色变化。家庭照护：从饮食到心理的全面支持饮食管理：建立“安全饮食清单”记录每日饮食，观察食用后24-72小时内是否出现皮疹、腹痛、血尿等反应，逐步筛选“安全食物”（如大米、白菜、猪肉等低致敏性食物）。避免食用辛辣、刺激性食物及生冷食物，减少胃肠道刺激；肾功能受累者，根据蛋白尿/血尿程度限制盐、蛋白质摄入（遵医嘱）。皮肤与活动管理皮肤护理：每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性沐浴产品；皮疹未消退前，避免热水烫洗、搔抓，防止皮肤破溃感染。活动指导：急性期绝对卧床，缓解期可在室内缓慢行走，恢复期逐步增加活动量（如散步、慢跑），但避免长时间站立、跳跃（如下蹲、跳绳），减少下肢血管压力。心理支持：缓解焦虑与建立信心患儿心理：因活动受限、饮食限制易产生焦虑，家长可通过讲故事、玩游戏转移注意力，解释“好好休息、吃饭才能快点好”，增强治疗依从性。家长心理：避免过度紧张（如频繁就医、盲目忌口），定期与医师沟通病情，了解疾病预后（多数患儿预后良好，仅少数发展为慢性肾炎），减少心理负担。长期随访：守护肾脏健康与预防复发随访时间与项目出院后1周：复查尿常规、血常规，评估激素副作用（如血压、血糖）。出院后1月、3月、6月：复查尿常规、肾功能、血常规，肾型紫癜需加做尿蛋白定量。出院后1年：每年复查尿常规、肾功能，持续监测肾脏情况（部分患儿肾脏受累可延迟至发病后数月出现）。复发预警与处理预警信号：再次出现皮肤紫癜、腹痛/关节痛、血尿/蛋白尿，提示病情复发或加重。处理原则：立即就医，重新评估病情（如感染诱因、过敏原接触），必要时重启治疗（如激素、免疫抑制剂）。预防复发的关键措施规避明确过敏原（如食物、花粉、尘螨），春秋季（高发季节）减少外出或佩戴口罩。预防感染：勤洗手、避免去人员密集场所，流感季节接种流感疫苗（病情稳定期），减少呼吸道感染诱因。规律作息：保证充足睡眠，避免劳累，增强机体免疫力。结语儿童过敏性紫癜的治疗与管理是一个长期、动态的过程，需要临床医师、患儿及家庭的共同参与。通过规范