（2025）成人创伤院前疼痛管理专家共识课件

（2025）成人创伤院前疼痛管理专家共识ppt课件专业指导与临床实践目录第一章第二章第三章共识背景与重要性疼痛评估方法药物治疗策略目录第四章第五章第六章非药物治疗方法安全与护理措施推荐意见与未来展望共识背景与重要性1.创伤疼痛的定义与影响创伤疼痛涉及伤害感受器激活后通过神经传导将信号传递至大脑，这一过程伴随着炎症介质释放和组织损伤反应，形成急性疼痛特征。生理机制患者常伴随焦虑、抑郁等情绪障碍，疼痛感知可能被放大，形成疼痛-应激-疼痛加重的恶性循环，影响治疗依从性。心理影响持续疼痛会导致患者活动受限，影响工作能力和社交参与，严重时可能引发社会角色功能障碍和家庭负担加重。社会功能院前阶段中重度疼痛患者的有效镇痛率不足50%，基层医疗机构与三甲医院存在显著差异，标准化流程缺失是主要原因。镇痛实施率低急救人员常忽视疼痛量化评估，仅38.6%病例使用视觉模拟量表(VAS)，导致疼痛程度判断主观化。评估工具局限阿片类药物应用存在过度担忧，非甾体抗炎药选择单一，缺乏针对不同创伤类型的阶梯给药方案。药物使用障碍院前急救面临设备简陋、转运时间紧迫等多重限制，影响镇痛措施的及时性和有效性。环境制约因素当前管理不足的挑战要点三临床实践标准化通过明确疼痛评估方法、药物选择原则和监测流程，解决院前镇痛方案碎片化问题，提升救治同质化水平。要点一要点二并发症防控需求规范化的疼痛管理可降低应激相关心肌梗死、免疫抑制等风险，缩短康复周期，改善患者预后指标。医疗质量提升建立多学科协作框架，整合急诊、麻醉、创伤骨科专业意见，形成具有循证依据的权威指导文件。要点三共识制定的必要性疼痛评估方法2.第二季度第一季度第四季度第三季度量化评估原理分级标准应用临床操作优势局限性说明NRS通过0-10分的线性标尺量化疼痛强度，0分代表无痛，10分代表最剧烈疼痛，患者根据主观感受选择对应数字值。1-3分为轻度疼痛（不影响日常活动），4-6分为中度疼痛（干扰生活但可忍受），7-10分为重度疼痛（导致功能丧失或睡眠障碍）。适用于意识清醒的成年创伤患者，评估耗时短（约30秒），便于院前急救人员快速获取客观数据。不适用于语言障碍、认知受损或插管患者，需结合其他工具综合评估。数字评分法(NRS)特殊人群适用性尤其适用于儿童、失语症患者或文化程度较低的创伤患者，无需语言交流即可完成评估。临床验证数据与NRS评分具有高度相关性（r=0.89），在院前环境中识别中重度疼痛的灵敏度达92%。非语言评估设计采用6张从微笑到哭泣的面部表情图片，患者通过指认最符合当前疼痛状态的表情进行评分（0-10分对应）。面部表情疼痛量表(FPS-R)视觉模拟量表(VAS)使用10cm水平直线，患者标记疼痛程度，需配合测量工具读取数值，适合科研场景但院前实用性较低。通过面部表情、肢体动作等4项行为指标评估无法沟通患者的疼痛，每项0-2分，总分≥3分提示需镇痛干预。将疼痛分为"无痛/轻度/中度/重度/剧痛"5级，适合快速筛查但敏感性低于NRS。针对机械通气患者，评估面部表情、上肢活动等3项指标，总分3-12分，≥5分需启动镇痛方案。重症监护疼痛观察工具(CPOT)语言描述量表(VRS)行为疼痛量表(BPS)其他标准化工具药物治疗策略3.阿片类药物的安全应用严格适应症管理：阿片类药物适用于中重度创伤性疼痛（如骨折、烧伤），需明确疼痛原因后使用，避免掩盖病情。强阿片药（吗啡、芬太尼）无封顶效应，但需个体化滴定剂量，优先选择短效制剂处理爆发痛。高危人群监护：老年、COPD患者或联用镇静剂时易发生呼吸抑制（呼吸频率≤8次/min或SpO₂<90%需紧急处理），需备纳洛酮拮抗。术后24-48小时内恶心呕吐风险高，可联用5-HT3受体拮抗药预防。多模式镇痛协同：与对乙酰氨基酚或NSAIDs联用可减少阿片用量，降低便秘、成瘾等风险。缓释制剂禁用于急性创伤，避免药物蓄积导致毒性。输入标题分阶段给药方案双重作用机制作为NMDA受体拮抗剂，氯胺酮兼具镇痛与麻醉功能，适用于血流动力学不稳定的创伤患者（如失血性休克），因其对呼吸抑制影响较小。用药后需监测血压升高、梦境或谵妄，可通过减慢输注速度或预先给予咪达唑仑缓解。野战或院前急救中，氯胺酮因起效快、无需冷藏保存，可作为阿片类替代品，尤其适用于头部创伤伴颅内压升高者。镇痛时静脉注射0.2-0.75mg/kg（2-3分钟推注），全麻诱导剂量为1-2mg/kg，需联合苯二氮䓬类药物以减少幻觉等精神不良反应。不良反应管控特殊场景优势氯胺酮的合理使用阶梯用药原则：曲马多/氨酚待因适用于中度疼痛，吗啡类专攻重度癌痛，体现WHO三阶梯镇痛策略。剂量弹性差异：吗啡缓释片无固定上限需个体化滴定，可待因/曲马多设定明确极量保障安全性。风险管控重点：可待因禁用于呼吸疾病患者，吗啡需监测呼吸抑制，氨酚待因需警惕肝毒性。特殊人群考量：老年/肝肾功能不全者普遍需减量，儿童仅曲马多明确25kg以上使用标准。复方制剂优势：氨酚待因组合对乙酰氨基酚增强镇痛效果，但需注意复合成分的副作用叠加。药物名称适用疼痛等级单次剂量范围每日最大剂量特殊人群调整主要副作用盐酸曲马多缓释片中度至重度50-100mg400mg肝肾功能不全/老年患者减量恶心、眩晕、嗜睡磷酸可待因片中度15-30mg250mg呼吸疾病患者禁用便秘、依赖性风险吗啡缓释片重度10-20mg(起始)无固定上限需个体化滴定剂量呼吸抑制、成瘾性氨酚待因片中度1-2片(含可待因4mg)6片哮喘/多痰患者禁用头晕、出汗、肝毒性风险给药剂量与监测要点非药物治疗方法4.冷热敷疗法：根据创伤类型选择适宜温度干预，急性期（24-48小时内）采用冰袋冷敷可减轻肿胀和炎性疼痛，后期转为热敷促进血液循环。需注意避免直接接触皮肤，每次不超过20分钟，防止组织冻伤或烫伤。体位优化技术：通过调整患者体位减轻疼痛刺激，如骨折肢体采用夹板固定后抬高15-30度，脊柱损伤患者保持轴线翻身。需结合创伤机制评估最佳体位，避免加重损伤。经皮电神经刺激：采用便携式TENS设备通过低频电流阻断痛觉传导，适用于软组织损伤和骨折疼痛。电极片需避开伤口和心脏区域，参数设置建议频率50-100Hz，脉宽50-200μs。物理干预技术认知行为干预运用简单语言解释伤情和处理措施，消除患者恐惧心理。可采用"疼痛数字下降想象法"引导患者想象疼痛级别逐步降低，增强控制感。呼吸调控训练指导患者进行腹式呼吸练习（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），通过副交感神经激活降低应激反应。需配合节律性语言引导，如"吸气时想象凉爽空气流过疼痛部位"。紧急情绪安抚对创伤后激动患者采用"LEAP"沟通法（Listen倾听-Empathize共情-Agree认同-Partner协作），避免使用否定性语言，重点强调"我们正在全力帮助您"。家属协同干预指导家属实施手部按摩、语言鼓励等非侵入性接触，通过熟悉触觉刺激增强患者安全感。需避免家属过度情绪化影响患者状态。心理支持策略环境调整技巧降低环境噪音（关闭警报声、减少设备碰撞音），使用遮光布减少强光刺激，通过减少感官输入降低中枢敏化风险。转运途中保持担架平稳，避免颠簸加重疼痛。感官负荷管理用屏风或布帘遮挡检查区域，在进行疼痛评估或处理时最小化暴露面积，维护患者尊严以减少心理应激导致的痛觉增强。隐私保护措施维持环境温度22-24℃（烧伤患者适当调低），使用保温毯预防低体温。寒冷环境会加剧肌肉紧张和痛觉敏感，需特别注意长时间野外救援时的体温管理。温度调控方案安全与护理措施5.生命体征稳定优先ABC原则保障基础生命支持：优先确保气道通畅（Airway）、有效呼吸（Breathing）和循环稳定（Circulation），再进行疼痛评估与干预。持续监测关键指标：动态观察心率、血压、血氧饱和度及意识状态，避免镇痛措施掩盖病情恶化迹象。平衡镇痛与风险：选择对呼吸循环抑制较小的药物（如低剂量阿片类），并备好纳洛酮等拮抗剂以应对突发情况。静脉注射芬太尼时采用50μg/次递增方案，严格观察胸廓起伏频率，出现呼吸频率<10次/分立即停用阿片类药物滴定拮抗剂备用原则多模式镇痛策略转运途中监护所有使用强效镇痛药物的急救单元必须配备纳洛酮，稀释至0.4mg/ml浓度便于精确逆转呼吸抑制对中重度疼痛联合应用对乙酰氨基酚与低剂量氯胺酮（0.5mg/kg），减少单一药物剂量依赖配备具有ETCO2监测功能的便携式监护仪，尤其适用于联合使用镇静镇痛药物的胸部创伤患者呼吸抑制风险预防脊柱损伤患者采用真空担架与头部固定器联合固定，骨盆骨折患者使用骨盆束缚带减少搬运时二次出血体位固定技术静脉通路优化疼痛再评估机制建立14G以上大口径静脉通路两条，优选肘前静脉而非远端肢体静脉，确保每小时输液速度可达1000ml在转运车辆启动、颠簸路段通过后等关键时间点，采用NRS量表进行疼痛动态评估并记录趋势变化护理配合与转运管理推荐意见与未来展望6.强推荐级意见总结创伤院前应将疼痛管理视为仅次于生命抢救的优先事项，强调早期镇痛治疗的必要性，证据等级A支持其可显著降低患者痛苦并提升转运效率。积极疼痛管理优先性颅脑损伤（TBI）需避免意识状态改变的药物（如氯胺酮），腹部创伤禁用口服给药，强调静脉途径和轻效镇痛药的选择，以兼顾安全性与疗效。特殊伤情个体化处理01能沟通患者使用NRS量表，无法配合者采用CPOT工具，确保不同状态患者均获得客观疼痛评分，为药物选择提供依据。疼痛评估标准化02包括骨折固定、避免加重疼痛的查体操作及软组织冷敷，作为药物镇痛的基础辅助手段，减少继发损伤和炎症反应。非药物干预措施03镇痛期间需通过MEES量表持续评估意识与生命体征，尤其关注阿片类或氯胺酮可能引发的呼吸抑制、低血压等不良反应。动态监测体系04建议院前急救与急诊、创伤科协作建立镇痛流程，确保从现场到医院的疼痛管理无缝衔接，提升整体救治质量。多学科协作模式推荐级意