（2025年版）老年慢性肾脏病综合管理指南 (1)课件

老年慢性肾脏病综合管理指南（2025年版）守护健康，科学管理每一天目录第一章第二章第三章概述与背景诊断与评估治疗原则目录第四章第五章第六章综合管理方法监测与随访实施与展望概述与背景1.CKD定义与KDIGO标准根据KDIGO标准，CKD定义为肾脏结构或功能异常持续≥3个月，表现为肾小球滤过率（GFR）<60ml/min/1.73m²或肾损伤标志物（如蛋白尿、影像学异常）。结构性或功能性异常基于GFR分为5期（1期≥90ml/min/1.73m²至5期<15ml/min/1.73m²），同时结合蛋白尿分层（ACR≥30mg/g为异常），指导个体化治疗。分期与分层强调对高血压、糖尿病等高危人群定期检测GFR和尿蛋白，以实现早期干预，延缓疾病进展。早期筛查意义年龄与患病率显著正相关:80岁以上人群CKD患病率达37.8%，较60～69岁组（20.8%）提升17个百分点，印证增龄是CKD首要危险因素。老龄化社会疾病负担加剧:我国60岁以上人口占比13.26%，结合表中高患病率数据，提示老年CKD患者基数庞大，医疗资源需求迫切。肾功能评估需多维指标:老年人Scr值可能掩盖真实肾功能损伤（如80岁组肾小球仅存1/3～1/2），强调必须结合CKD-EPI公式及肾小管功能监测。老年人群流行病学特征要点三健康寿命损失CKD导致老年患者伤残调整生命年（DALY）显著增加，2021年全球年龄标化DALY达2640.74/10万，较1990年上升21.6%。要点一要点二经济成本压力终末期肾病需依赖透析或移植，治疗费用占医疗总支出的2%-3%，对家庭和医保系统构成沉重负担。多病共存挑战老年CKD常合并心脑血管疾病、感染及肿瘤，需多学科协作管理，进一步增加诊疗复杂性。要点三疾病负担与社会影响诊断与评估2.eGFR核心指标基于肾小球滤过率（GFR）<60ml/(min·1.73m²)持续3个月以上，结合血肌酐、年龄、性别等参数通过CKD-EPI或MDRD公式计算，是诊断CKD的主要依据。蛋白尿分层评估尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥30mg/g提示肾脏损伤，需联合eGFR综合判断病情严重程度及预后。影像学与病理支持超声或CT显示肾脏结构异常（如萎缩、囊肿）或肾活检病理结果（如肾小球硬化、间质纤维化）可进一步确诊CKD病因及损伤程度。复合诊断标准（eGFR/蛋白尿）代谢性疾病相关糖尿病肾病（持续高血糖致肾小球滤过膜损伤）和高血压肾病（肾小动脉硬化）占老年CKD主要病因，需通过血糖、血压监测及眼底检查辅助鉴别。原发肾小球疾病如IgA肾病、膜性肾病等，需依赖肾活检明确病理类型，临床表现为血尿、蛋白尿及缓慢进展的肾功能下降。梗阻性肾病前列腺增生、泌尿系结石等导致尿路梗阻，通过超声或尿动力学检查发现肾积水或残余尿量增加可鉴别。遗传/先天因素多囊肾、Alport综合征等具有家族史，早期表现为微量蛋白尿，基因检测或影像学（多发性肾囊肿）可确诊。病因分类与鉴别诊断CKD5期分级根据GFR分为1期（≥90）、2期（60-89）、3期（30-59）、4期（15-29）、5期（<15或透析），分期指导治疗策略及预后评估。衰弱指数整合老年患者需评估共病（如心衰、营养不良）、认知功能及日常生活能力，采用临床衰弱量表（CFS）量化衰弱程度，影响透析决策及生存率预测。并发症筛查定期检测贫血（血红蛋白<110g/L）、矿物质骨代谢异常（血钙、磷、PTH）及心血管风险（BNP、心电图），全面评估疾病负担。分期系统与衰弱指数评估治疗原则3.低蛋白饮食控制每日蛋白质摄入量严格控制在0.6-0.8克/公斤体重，优先选择鸡蛋清、鱼肉等优质蛋白，采用麦淀粉替代部分主食减少非优质蛋白摄入，需在营养师指导下动态调整避免营养不良。严格限盐管理每日食盐量不超过3克，使用限盐勺精确计量，禁用腌制食品和加工食品，烹饪时以醋、柠檬汁、香料替代食盐，同时监测血压变化防止水钠潴留加重肾脏负担。个体化水钾磷控制根据肾功能分期调整饮水量（通常1500-2000ml/日），高钾血症患者需焯水去钾并限制香蕉、橙子摄入，高磷血症需避免动物内脏及碳酸饮料，必要时使用磷结合剂。非药物治疗（营养/限盐）ACEI/ARB作为延缓CKD进展的基石药物，需持续监测血钾和eGFR，34.9%适用患者实际接受治疗，因高钾血症或AKI风险常导致临床使用受限。RASi基础治疗地位DAPA-CKD等研究证实其独立于降糖的肾脏获益，2024年KDIGO指南推荐为一线用药，可降低UACR并减缓eGFR下降，尤其适合合并糖尿病或心衰患者。SGLT2i肾脏保护证据RASi与SGLT2i联用可突破单药疗效瓶颈（如病例中联合达格列净后UACR稳定在105mg/g），协同减少蛋白尿且不增加不良反应，不耐受RASi者可单用SGLT2i。联合治疗协同优势起始SGLT2i需评估eGFR阈值（通常≥20ml/min），关注生殖器感染风险；RASi需逐步滴定剂量至最大耐受量，定期复查血肌酐和血钾水平。用药监测要点药物治疗（RAS抑制剂/SGLT2i）透析时机与管理策略出现尿毒症症状（顽固性恶心、心包炎）、eGFR持续<15ml/min或严重电解质紊乱（血钾>6.5mmol/L）时需评估，避免过早或过晚透析导致预后恶化。透析启动指征血液透析需每周3次并控制干体重，腹膜透析更适合血流动力学不稳定者，需评估残余肾功能和家庭支持条件，老年患者可考虑递增式透析策略。透析模式选择透析期间重点管理继发性甲旁亢（维持血磷1.13-1.78mmol/L）、贫血（EPO联合铁剂）和心血管事件，营养支持需兼顾透析丢失蛋白与限磷要求。并发症综合防治综合管理方法4.营养与体重管理优质低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg体重，优先选择鸡蛋、牛奶、鱼肉等生物价高的动物蛋白，减少豆类等植物蛋白比例。肾功能不全时需降低蛋白质代谢产物对肾脏负担，必要时可配合复方α-酮酸制剂补充。电解质精准控制：每日食盐摄入不超过3g，避免腌制食品及加工食品。高钾血症风险者需限制香蕉、橙子等高钾蔬果，血磷升高时减少动物内脏、坚果等高磷食物摄入，必要时使用磷结合剂。定期监测血清指标动态调整饮食方案。热量保障与体重监测：每日热量需达30-35kcal/kg体重，以麦淀粉、藕粉等低蛋白主食和植物油为主要能量来源。每月测量体重变化，体重下降超过5%需及时调整营养方案，防止营养不良加重病情。低强度有氧运动推荐散步、太极等低强度活动，每周3-5次，每次不超过30分钟。运动时心率控制在（220-年龄）×50%-70%范围，避免剧烈运动导致血压波动和肌肉分解。在专业康复师监督下进行轻度抗阻训练，每周2次，重点锻炼大肌群。使用弹力带或自重训练，每组8-12次，避免负重过大引起横纹肌溶解。血液透析患者建议在非透析日进行运动，腹膜透析患者需避开换液时间。运动前后监测血压，收缩压＞180mmHg或＜90mmHg时应暂停运动。根据eGFR分期制定运动强度，3-4期患者以居家运动为主，5期患者需结合透析方案调整。合并心血管疾病者需进行运动心肺功能评估后制定专属计划。抗阻训练指导运动时机选择个体化方案调整运动康复计划针对抑郁焦虑患者开展每周1次个体化心理咨询，重点纠正"疾病灾难化"认知。采用正念减压训练帮助患者接纳疾病状态，建立治疗信心。每季度组织家属工作坊，指导血压监测、药物管理和饮食制备技巧。特别培训高钾血症紧急处理、容量负荷过重识别等应急技能。建立病友互助小组，邀请病情控制良好的患者分享经验。协调社区资源提供送餐、陪诊等实际帮助，减轻患者就医负担。定期评估患者社会支持网络质量并及时干预。认知行为疗法家属照护培训社会支持系统构建心理干预与照护支持监测与随访5.eGFR检测频率根据CKD分期制定差异化监测计划（1-2期每年1次，3期每半年1次，4-5期每季度1次），需结合胱抑素C检测提高准确性尿蛋白定量分析采用24小时尿蛋白或尿蛋白肌酐比（UPCR）定期评估，3期以上患者每3个月检测1次，重点关注蛋白尿进展速度电解质与酸碱平衡每月监测血钾、血磷及碳酸氢根水平，针对使用RAAS抑制剂或利尿剂患者需加密监测频次肾功能动态监测方案并发症筛查路径对所有老年CKD患者进行NT-proBNP、高敏肌钙蛋白T基线检测，合并糖尿病者需增加踝肱指数(ABI)和颈动脉超声筛查，发现异常时启动心内科-肾科联合诊疗流程。心血管事件预警系统定期检测血红蛋白(Hb)、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT)三项指标，当Hb<100g/L时需完善网织红细胞计数、维生素B12/叶酸检测及骨髓穿刺指征评估。贫血监测方案针对免疫低下患者建立每月CRP/PCT监测，接种肺炎球菌/流感疫苗，出现不明原因发热时优先进行血培养+尿培养+胸部CT三联筛查。感染防控体系结构化随访体系组建肾内科、老年科、营养科联合门诊，制定个性化随访清单（含用药核查、跌倒风险评估、认知功能筛查），采用电子病历系统自动提醒复诊时间。多学科协作随访根据KDIGO风险分层（低危6个月/次，中危3个月/次，高危1个月/次），随访内容涵盖血压日志分析、药物不良反应记录、饮食日记评估三大核心模块。分级随访制度实施与展望6.要点三明确转诊标准建立基于eGFR和蛋白尿分级的客观转诊指标，对G4-G5期（eGFR<30ml/min/1.73m²）或A3级蛋白尿（ACR≥300mg/g）患者优先转诊至肾科专科，确保重症患者获得及时干预。要点一要点二基层能力建设强化基层医疗机构对CKD早期筛查能力，配置标准化eGFR计算工具（如CKD-EPI公式）和尿蛋白检测设备，实现60岁以上高风险人群年度筛查全覆盖。多学科协作机制构建由肾内科、心血管科、内分泌科组成的联合诊疗团队，针对合并糖尿病、高血压的老年CKD患者制定一体化治疗方案，减少碎片化医疗。要点三分级诊疗流程优化01部署可穿戴设备实时追踪血压、尿量等关键指标，结合"智肾"大模型的AI预警功能，对eGFR快速下降（年降幅>5ml/min/1.73m²）自动触发医疗干预。远程监测系统02打通院内HIS系统与社区健康档案，实现血清肌酐、胱抑素C等肾功能指标的历史趋势分析，辅助医生判断疾病进展速度。电子健康档案整合03嵌入指南推荐的药物相互作用检查模块，对老年CKD患者联合使用RASi、SGLT2i等药物时提供剂量调整建议，避免高钾血症等不良反应。用药决策支持04为腹膜透析患者配备物联网透析液监测设备，远程传输超滤量、透析充分性等数据，降低腹膜感染风险并减少门诊随访