糖尿病病理、药理相关知识

糖尿病基本病理及药理相关知识糖尿病基本概念123血糖相关基础知识血糖的调节方法分析糖尿病基本概念1、糖尿病概念2、糖尿病概念解读3、糖尿病的发病趋势4、糖尿病患者主要需求对糖尿病的常见印象吃得多了不能吃糖限制饮食缺乏运动内分泌紊乱打胰岛素少吃多动长期吃药有遗传无法根治糖尿病常缩写为：“DM”、Diabetes(多尿)Mellitus（甜）；古代中医家称为：”消渴病“、“脾瘅”、“消瘅“；（瘅=dàn，因劳累致病）健康教育中雅称为：“富贵病”、“甜蜜的杀手”、“危害人类健康的杀手”现代医学也称之为：“糖脂病”、“糖心病”、“营养代谢疾病群”；2、1糖尿病定义的解析糖尿病指由于遗传因素与环境因素相互作用，导致的胰岛素分泌绝对不足或相对不足，以血糖升高和全身多种并发症为主要特征表现的一组：全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的慢性疾病群。

（内因）遗传（外因）环境胰岛素抵抗（胰岛素相对不足）胰岛功能受损（胰岛素绝对不足）胰岛素数量不足胰岛素质量下降胰岛素时间紊乱（分泌提前、延迟）高血糖全身代谢紊乱疾病群全身并发症诱因发病类型主要表现核心病因微循环障碍自由基氧化损伤中心环节抵抗型缺乏型低下型提前型迟缓型高血糖疾病群胰岛功能衰退胰岛素作用障碍启动因素内因+外因三大理论：细胞理论微循环理论自由基理论糖尿病概念的解读：1、糖尿病内因——遗传因素

绝大多数糖尿病属于多基因遗传疾病（T1DM、T2DM、LADA）

糖尿病遗传的不是疾病本身，而是疾病的“易感性”

有一位父母或同胞兄妹为T2DM，患病风险是一般人群的3倍；当父母均为T2DM，患病风险是一般人群的6倍。2、糖尿病外因——环境因素

包括：不良生活方式（食动失衡）导致的热量过剩环境恶化导致的自由基损伤（空气、食物、水源、噪声、辐射)

负性情绪应激（紧张焦虑）糖尿病属于”心身疾病”范畴

遗传因素将子弹上膛，环境因素扣动扳机。3、胰岛功能改变是糖尿病中心环节：

；胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭微循环障碍细胞代谢受阻缺血缺氧自由基氧化应激损伤直接损伤胰岛缺乏“某种营养”胰岛激活因子胰岛细胞必须营养如：蜂胶/Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL↑脂毒性需要修复-激活受损的胰岛功能“车”的问题4、胰岛素抵抗是多种代谢紊乱中共同土壤：

胰岛素抵抗微循环障碍运输通道受阻（道路堵塞）自由基氧化应激损伤细胞糖通道损伤（门锁不敏感）胰岛素受体缺乏打开钥匙胰岛素辅助因子Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL↑血粘↑需要改善胰岛素抵抗“路”的问题5、糖尿病是全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的疾病群。全身性、代谢性、紊乱性慢性、消耗性的疾病群非单向、单一的降低血糖需多种代谢紊乱同时调整：需持续性的补充可以直接吸收的营养提高抗病力/自愈力我国糖尿病发展的现状及形势病人剧增危害巨大可防可控14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%1978199019952000200320080.67%1.20%1.50%2.70%4.30%

2013年糖尿病流行病学调查表明：

中国糖尿病患病率日益增加9.7%中国糖尿病患者

1.14亿！11.6%（成）糖尿病前期患者1.5亿！糖尿病高危人群2.5亿！201311.3%202515%？糖尿病高危人群：糖尿病的主要并发症：视网膜病变失明首要原因慢性肾病尿毒症首要原因坏疽截肢主要原因脑卒中中风首要原因心血管疾病猝死率高周围神经病变非死即残！糖尿病的自然病程环境因素病毒感染自身免疫遗传因素环境因素肥胖营养卫生体力活动糖尿病起病高血糖及相关临床表现并发症及相关表现视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢（提前死亡）

5-8年致残刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-11型糖尿病2型糖尿病（晚期）糖尿病分类1型糖尿病T1DMIDDM9%2型糖尿病T2DMNIDDM90%妊娠型糖尿病GDM特殊类型糖尿病1%1型与2型糖尿病比较特点1型2型患病率＜10%＞90%发病年龄多＜30岁,高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦约80%超重或肥胖起病情况起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+药物1型糖尿病的特征起病急，易发生酮症酸中毒多见于小儿及青少年，胰岛素绝对不足必须依赖胰岛素维持生命体型多消瘦、发育不佳自身抗体多为阳性2型糖尿病——特征多于中年以后45-60岁起病多数起病缓慢，隐匿多合并胰岛素抵抗初期大多无需依赖胰岛素多伴多种代谢紊乱多有全身肥胖及腹型肥胖。常有家族遗传病史。血糖相关基础知识1、血糖的基础概念2、血糖的意义和作用3、血糖的代谢过程4、血糖的正常范围5、血糖的评估手段人体七大营养素三大产能营养素糖类

60-65%

4

千卡/克CO2+H20脂肪

20-25%9

千卡/克

酮体蛋白质

10-15%4

千卡/克

氨维生素水无机盐膳食纤维占总供能比代谢产物提供热量糖类具有：来源广泛，价廉易得，代谢产物“清洁无污染”特点成为人体主要热量来源能提供糖类的食物称为“主食”糖的相关概念

食物含糖量×糖吸收速度=糖负荷

CHO×GI=GL糖的多少吸收快慢对机体影响大小血糖单位换算：毫克每分升mg/dl:毫摩尔每升mmol/L18:1

mg/dl1860100110125140160200300600mmol/L13.35.66.17.07.88.811.116.733.3血糖血糖=血液中的葡萄糖糖，也被成为碳水化合物（CHO），广泛存在于自然界中。血糖的作用：

血糖是糖的运输形式，是人体主要的能量来源，正常人体60-65%的能量来自于血糖供应，人体大脑唯一能够摄取的营养就是血液中的葡萄糖。所以大脑（中枢神经系统）对低血糖极为敏感！正常的糖代谢血糖王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108来源去路淀粉类食物摄取（+）糖原分解（+）脂肪、蛋白质转化（+）组织氧化分解供能（-）糖原合成（-）储存于脂肪（-）激素调节（胰岛素-胰高血糖素）调节糖代谢的激素血糖胰岛素肾上腺素胰高糖素生长激素糖皮质激素甲状腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素《内分泌学》廖二元，2004，1383-1410。血糖的调节中，主要依赖内分泌+神经系统共同调节其中内分泌系统作用＞神经系统，所以糖尿病划分为：内分泌疾病，但血糖的代谢中，是消化、循环、内分泌、神经系统共同影响，糖尿病涉及多系统病变，合并多种代谢紊乱，多种指标异常所以现将糖尿病划分为：营养代谢性疾病的一种重要组成

消化系统循环系统微循环细胞内分泌系统神经系统CHO→ATP+CO2+H2O→→→食物血糖

→→碳水化合物葡萄糖(G)胰岛素分泌IIIIIIIGGGGGGGGIGGGIG合成肝糖原肝糖原、肌糖原、脂肪合成血糖的代谢示意图合成肌糖原合成脂肪通过微循环进入细胞代谢血糖不能进入细胞，产生高血糖的病因：1、运输糖的工具（胰岛素）2、运输糖的通道（微循环血管）3、糖进入细胞大门（细胞糖通道）如果把血糖比喻为等待运输的一种货物，血管（主要是微循环血管）就是货物运输的道路（高速公路），胰岛素是搬运血糖的搬运工（货车）。细胞是血糖代谢的终点，就像仓库。正常人在血液中，由搬运工（胰岛素）搬运着货物（血糖），通过道路（微循环血管），穿过仓库的大门（细胞糖通道），把货物转运到仓库（细胞）之中，完成货物的运输。血糖无法代谢的三大关键胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭微循环障碍细胞代谢受阻缺血缺氧自由基氧化应激损伤直接损伤胰岛缺乏“某种营养”胰岛激活因子胰岛细胞必须营养如：蜂胶/Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL↑脂毒性胰岛素抵抗微循环障碍运输通道受阻（道路堵塞）自由基氧化应激损伤细胞糖通道损伤（门锁不敏感）胰岛素受体缺乏打开钥匙胰岛素辅助因子Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL↑血粘↑车车路门高血糖=血液中含糖量过多降糖=血液中含糖量下降血液含糖量下降≠血糖控制好将血液中葡萄糖，真正送入细胞，才真正完成新陈代谢正常人血糖：空腹3.9-5.6，餐后4.4-7.8，全天波动在1-2mmol/l以内NGR：日血糖平均波动幅度是1.31~2.69mmol/L。T2DM：日血糖平均波动幅度是4-8mmol/L。(贾伟平教授)糖尿病——血糖大幅度波动血糖波动的表现受血糖波动影响的敏感表现：糖尿病诊断：02.87.811.17.05.62.8低血糖正常IFGIFG+IGTIGTDM餐后血糖空腹血糖mmol/l糖尿病诊断标准

空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后2小时血糖≥11.1mmol/l或随机血糖≥11.1mmol/l

或糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/l

或糖化血红蛋白≥6.5%仅限静脉血浆血需在次日重复确定由于中国糖化检测方法未标化，暂未采用为糖尿病确诊标准！高血糖造成的血管损害起始于空腹≥5.6mmol/l，餐后≥7.8mmol/l凡高于此标准，血管内皮开始产生水肿、增生、损伤。故将血糖指标确立为糖尿病的诊断中的金标准。分类

（mmol/L）空腹血糖餐后血糖随机血糖血糖正常范围3.9-5.64.4-7.8＜7.8糖尿病前期（糖调节受损）IGR空腹血糖受损IFG≥5.6＜7.0＜7.8＜7.8糖耐量减低IGT＜5.6≥7.8＜11.1≥7.8＜11.1IFG+IGT≥5.6＜7.0≥7.8＜11.1≥7.8＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1≥11.1糖尿病控制良好3.9-5.64.4-8.0＜8.0一般＜8.0＜10.0＜10.0差＞8.0＞10.0＞10.0尿糖（U-GLU）-短期、间接评估指标正常情况下，尿液中只含有微量的葡萄糖，尿糖定性检查呈阴性。正常人24小时定量＜2.8mmol/L，当血糖浓度增高到一定程度（8.8-9.9mmol/L）时，超过肾糖阈。肾小管不能将尿液中的葡萄糖全部吸收回去，尿糖增高呈阳性，临床用“+”表示。

正常情况下，尿糖可以间接反映出两侧拍尿间的血糖水平。尿糖+血糖mmol/L+≥8.88++12+++15++++18但尿糖也受很多其它因素影响，很多时候血糖与尿糖并不完全一致。例如：肾小动脉硬化等肾脏疾病，肾糖阈增高，血糖高，尿糖呈阴性；妊娠妇女肾糖阈往往减低，尽管血糖不高，尿糖也可呈阳性。因此，尿糖结果仅供参考，而不能作为糖尿病诊断依据。血糖(GLU)-短期、直接指标血糖：指血液中的葡萄糖含量空腹血糖：是指隔夜空腹（8小时以上未进任何食物，除少量饮水外）于早餐前采血所测的血糖，它间接反映基础胰岛素的分泌功能，正常值为3.9-6.1（5.6）mmol/L，餐后2小时血糖：进餐第一口饭计算，餐后两小时所测结果。间接反映胰岛β细胞储备功能，即在食物的刺激下β细胞分泌胰岛素的能力。正常值为4.4-7.8mmol/L，随机血糖：与进餐时间无关，一天中任意时间的血糖。具有参考意义。正常值为≤7.8mmol/L，

血糖由于受饮食、运动、情绪、药物的影响而波动，测定一次血糖只能反映采血那一刻血糖水平，不能反映采血前一段时间的血糖水平。而糖化血红蛋白是红细胞内血红蛋白与葡萄糖持续性、非酶促结合的产物，合成的速度与红细胞所处环境的葡萄糖浓度成正比，由于红细胞寿命是120天，故它可以反映采血前2-3个月的平均血糖水平。糖化血红蛋白-长期、间接指标糖化血红蛋白正常值为4%-6%（6.5）。HbA1c同时受空腹及餐后血糖的影响：当HbA1c<7.3%时，总体血糖的升高主要取决于餐后血糖。HbA1c在7.3%~8.4%之间时，空腹和餐后血糖对总体血糖的“贡献”是相同的；当HbA1c>8.5%时，空腹血糖对总体血糖的影响大于餐后血糖。随着HbA1c的升高，空腹血糖对HbA1c的影响增大。UKPDS：糖尿病相关并发症与HbA1cHbA1c每降低1%危险降低

(P<.0001)1%糖尿病相关死亡心肌梗死微血管并发症截肢或因为外周动脉疾病死亡21%14%37%43%相对危险UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.Dataadjustedforage,sex,andethnicgroup,expressedforwhitemenaged50–54yearsatdiagnosisandwithmeandurationofdiabetesof10years.StrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.糖化血清蛋白（果糖胺）-中短期、间接指标果糖胺是葡萄糖与血浆中的血清蛋白非酶促结合形成的糖蛋白，血清蛋白的半衰期为19天，故果糖胺反映1-2周内的血糖平均水平廖二元等.《内分泌学》,2004,1421，正常值为1.5-2.4mmol/L在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血清蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化.由于糖化血红蛋白和果糖胺不受饮食的影响，也不是一个确切的血糖值，不能做为血糖控制的目标.糖耐量试验-动态评估正常人在一次食入大量葡萄糖后，通过体内的各种调节机能的调节，血糖浓度仅为暂时性轻度升高，2小时后可恢复到正常水平，此为人体“耐糖现象”。静脉注射葡萄糖耐量实验（IVGTT）口服葡萄糖耐量实验（OGTT）口服葡萄糖耐量实验（OGTT）75gOGTT：方法：一般在上午7~9时进行，禁食10小时后，试验前休息半小时，抽空腹血后，将溶于250~350毫升水中的75克葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素。通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标糖耐量试验正常值：空腹血糖3.9-6.1mmol/L，血糖在0.5—1小时达高峰，峰值＜8.88mmol/L，2小时后血糖＜7.8mmol/L，3小时后血糖恢复餐前水平。

有些糖尿病人，空腹血糖可能正常或虽然偏高，但达不到糖尿病空腹血糖诊断标准，但服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L，这部分人如果不做糖耐量试验就可能被漏诊。胰岛素与C肽-胰岛功能评估几乎无活性比胰岛素测定更好地反映β细胞分泌胰岛素能力与胰岛素等分子释放不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用不受外源性胰岛素的影响胰岛素抗体与C肽无交叉免疫反应21A链B链1二肽连接二肽连接131301赖氨酸精氨酸胰岛素（C肽）峰值与基础值的比值正常人在糖负荷后，胰岛素水平可比基础值升高6倍，甚至升高8倍。如果受测试者在糖负荷后，胰岛素水平仅仅升高5倍或者升高不足５倍，可能已有胰岛β细胞功能损害。非DM肥胖者5001530456090120150180min100150200250口服100g葡萄糖时间放射免疫法血浆胰岛素浓度︵μu/ml︶T2DM肥胖者正常人T1DM胰岛素释放试验中正常人、非DM肥胖者及T2DM肥胖者与T1DM人血浆胰岛素浓度对比廖二元等.《内分泌学》,2004,1425尿微量白蛋白测定(mAlb)-肾脏功能评估

尿微量白蛋白测定是反映早期肾损害的敏感指标，如尿微量白蛋白超过30mg/24小时或20μg/分钟，则提示有早期肾损害。

重症糖尿病由于胰岛素严重缺乏及糖利用障碍，造成脂肪大量分解，产生大量酮体并在血中堆积，引起糖尿病酮症酸中毒，如不能及时发现和救治，可危及生命。血β羧丁酸含量≥0.5mmol／L,就提示有糖尿病酮症。血、尿酮体（KET）检查-糖脂代谢评估免疫学检查-糖尿病分型证据包括:谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、

胰岛细胞抗体（ICA）

胰岛素自身抗体（IAA）等，主要用于糖尿病的分型：正常人以及2型糖尿病这三种抗体均呈阴性，而1型糖尿病多阳性，成人糖尿病阳性，可判断为LADA（成人迟发自身免疫性糖尿病）GAD-Ab最有价值，其阳性率达90%，且持续多年。

缺乏型——（数量少）低下型——（质量差）

紊乱型——（提前/延迟）抵抗型——（胰岛素多，不降糖）

胰岛受损的临床分型：如何判断胰岛功能损伤程度？1、年龄2、患病时间3、血糖控制水平及波动4、用药及胰岛素多少5、胰岛功能检测6、4D-MRA检测7、胰岛素/C肽8、血管病变及其他并发症程度血糖的调节方法分析1、影响血糖的主要环节2、调节血糖的目的3、常规治疗的方法与不足4、厚德仁治疗理念与系列产品的导入5、降糖药物治疗知识糖尿病综合治疗的基础——五驾马车血糖监测药物治疗运动治疗教育与心理饮食治疗驾辕之马碳水化合物葡萄糖(G)胰岛素分泌IIIIIIIGGGGGGGGIGGGIG合成肝糖原肝糖原、肌糖原、脂肪合成降糖药物作用示意图合成肌糖原合成脂肪饮食疗法胃转流术、胃内球囊术双胍类糖苷酶类SGLT2抑制剂达格列净双胍类增敏剂磺脲类/非磺脲类促泌剂餐后有氧运动胰岛素肠促胰素、胰淀素临床指导中影响血糖的主要环节饮食疗法饮食结构/烹饪方式/进餐习惯改变运动疗法促进肌糖原摄取药物疗法手术疗法抑制食欲影响胃肠糖吸收速率胃转流术、胃内球囊术双胍类糖苷酶抑制剂SGLT2抑制剂达格列净促进肾脏糖排泄双胍类促进肝脏糖摄取速率增敏剂促进肌肉和脂肪对糖摄取磺脲类/非磺脲类促泌剂促使胰岛超量分泌餐后有氧运动减少延缓糖吸收胰岛素直接补充胰岛素肠促胰素、胰淀素抑制胰高血糖素、促泌胰岛素现行常规血糖治疗的方法与不足分析把降低血糖做为糖尿病的治疗目的、仅注重短期疗效。不择手段，仅着眼暂时的血糖的下降，就像扬汤止沸，永远不可能实现糖尿病的真正康复！

降糖三通道饮食疗法运动疗法药物疗法药物造成机体更多损伤胰岛/肝肾/胃肠近期疗效好，远期疗效差宏观血糖有所改善细胞糖代谢并未改变忽略整体多种代谢紊乱忽视对胰岛功能的修复和避免衰竭糖尿病调节血糖的目的1、改善机体（糖）代谢（宏观到微观、糖代谢到整体代谢）2、减轻胰岛素抵抗状态3、改善β细胞功能，延缓其衰退4、降低并发症的发生率和病死率近期目的远期目的核心思想：血糖的波动升高，到长期平稳降低仅仅是实现全面糖尿病管控的方法和手段降糖不是糖尿病治疗的唯一目的→1、改善机体（糖）代谢（宏观到微观、糖代谢到整体代谢）

大量患者空腹/餐后基本达标，但糖化血红蛋白超标，说明在未监测时间段内，占每天60-70%的时间，有持续的血糖波动。部分患者血糖接近达标，但是乏力明显，并发症发展很快，说明仅降低了循环血液内血糖含量，但并没有解决血糖进入细胞的根本问题。多数患者糖尿病未能及时确诊，确诊没有合理规范用药，用药后血糖未能达标。中国糖尿病人血糖达标率不足40%（39.7%）

大部分糖尿病人合并多种代谢紊乱，包括高血糖、高血脂、高血压、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高体重、高胰岛素血症，但是大多数糖尿病患者不能全面控制多种代谢紊乱

胰岛功能曲线不达标、糖化不达标、4D检测+胰岛功能检测属于胰岛功能受损的低下、缺乏、紊乱型2、减轻胰岛素抵抗

——恢复多种代谢紊乱、防治心脑血管疾病中心代谢综合症不良生活方式不良饮食习惯缺乏运动心理压力高体重高血压高血脂高血糖中风心肌梗塞肝硬化代谢综合征是高血压、高血糖、血脂紊乱和高体重等多种代谢紊乱在人体内集结的一种状态，直接导致严重心血管疾病的发生，并造成死亡。

胰岛素抵抗特征：1、高胰岛素血症胰岛素/C肽/抵抗型2、血糖居高不下3、降糖用药量逐渐增大，且无效4、血糖波动大5、饥饿感、低血糖6、合并微循环障碍7、合并斑块、AS、心脑血管疾病8、营养吸收差，代谢差9、合并腹型肥胖10、黑棘皮征、黄色瘤11、多囊卵巢，月经不调、不孕4、胰岛素抵抗是多种代谢紊乱中共同土壤：

胰岛素抵抗微循环障碍运输通道受阻（道路堵塞）自由基氧化应激损伤细胞糖通道损伤（门锁不敏感）胰岛素受体缺乏打开钥匙胰岛素辅助因子Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL↑血粘↑需要改善胰岛素抵抗活性地龙改善全身微循环，打通糖吸收通道；虾青素、蜂胶、花青素、虫草、番茄红素抗氧化，清除自由基、打通细胞糖通道蜂胶+Cr3+打开胰岛素受体打通细胞糖通道红曲/蜂胶全面调节血脂降低血粘加速血流促进糖代谢3、改善β细胞功能，延缓其衰退

实现自身胰腺生理性降糖；血糖平稳，不高不低；用服用药少；减少避免胰岛素使用；减少药物毒副作用；所有的降糖药物——不具有保护胰岛功能的功效大多数降糖药物——对胰岛功能有一定负性影响（促泌剂、胰岛素）胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖

IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000病程全期微血管并发症大血管并发症2型糖尿病的病理异常的演变糖尿病确诊NGT-10年-5年0年5年10年

2001年UKPDS英国前瞻性糖尿病试验证明：糖尿病人一旦确诊，胰岛功能只剩余≤50%并以每年≥5%的速度持续下降，糖尿病确诊8-10年后，胰岛功能近乎衰竭，完全丧失。

类型胰岛功能评估血糖治疗正常人正常100%完全正常无需治疗糖尿病前期胰岛功能代偿期100%基本正常饮食+运动糖尿病前期胰岛功能失代偿100-50%餐后升高药物干预糖尿病确诊≤50%餐后/空腹升高口服药糖尿病确诊3-5年50-30%餐后/空腹明显升高大量口服药糖尿病确诊5-8年30-10%餐后/空腹明显升高血糖波动明显口服药+胰岛素糖尿病确诊8-10年以上胰岛功能衰竭≤10%空腹/餐后均严重升高血糖波动剧烈胰岛素强化+大量口服药3、胰岛功能改变是糖尿病中心环节：

；胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭微循环障碍细胞代谢受阻缺血缺氧自由基氧化应激损伤直接损伤胰岛缺乏“某种营养”胰岛激活因子胰岛细胞必须营养如：蜂胶/Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL↑脂毒性需要修复-激活受损的胰岛功能活性地龙改善胰腺微循环，恢复胰腺组织供血供氧；虾青素、蜂胶、花青素、虫草、番茄红素抗氧化，清除自由基、避免胰腺损伤蜂胶/Cr3+/虫草唯一具有修复胰岛受损作用药物，直接补充胰腺营养红曲/蜂胶全面调节血脂避免胰腺损伤4、降低并发症的发生率和病死率1、并发症发生的主要根源是血管病变2、致残率、致死率最高的是血管病变3、即使血糖基本达标，不能阻止所死亡4、身体抗病力，自我修复能力是所有慢病康复希望想要延长生命数量，必须血糖与血管同治。想要提高生命质量，必须提高抗病力、自我修复能力5、糖尿病是全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的疾病群。全身性、代谢性、紊乱性慢性、消耗性的疾病群活性地龙彻底打通微循环，改善全身代谢通道天然蜂胶修复激活，全面活化细胞代谢，“天然植物他汀”调脂、降粘，平糖，远胜于西药他汀虾青素、蜂胶、花青素、虫草、番茄红素、蜂王浆冻干粉持久、大量补充人体可以直接吸收营养提高机体抗病力、自我修复能力非单向、单一的降低血糖需多种代谢紊乱同时调整：需持续性的补充可以直接吸收的营养降糖药种类及其作用分析干预HbA1C降低（％）胰岛素1.5-2.5生活方式1-2二甲双胍1-1.5磺脲类1-1.5格列奈类1-1.5TZDs0.5-1.4GLP－1类似物0.5-1.0胰淀粉样多肽类似物0.5-1.0α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8AconsensusstatementfromtheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE2006;29:1963-1972不同方法降糖疗效-比较早期用药312联合用药及时调整降糖药物的使用原则糖尿病药物发展史最早的降糖药1956年第一代磺脲类降糖药甲苯磺丁脲（D860）问世双胍类降糖药苯乙双胍（降糖灵）已淘汰

目前降糖药双胍类：二甲双胍磺脲类促泌剂：格列苯脲非磺脲类促泌剂：瑞格列奈α糖苷酶抑制剂：阿卡波糖噻唑烷二酮类：罗格列酮未来的降糖药口服/吸入胰岛素二肽基肽酶-IV抑制剂肠促胰素胰淀素类似物钠葡萄糖转运-2抑制剂降糖药分类降血糖药：可引起低血糖磺脲类促泌剂：格列类非磺脲类促泌剂：格列奈类胰岛素：胰岛素、胰岛素类似物抗高血糖药物：单独应用不引起低血糖双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：格列酮类糖苷酶抑制剂：新型降糖药GLP-1类似物DPP-IV抑制剂胰淀粉样多肽类似物磺脲类是降糖效力最强的口服降糖药物口服降糖药A1c下降幅度（％）

磺脲类1-2

二甲双胍1-2

格列奈类1-1.5

噻唑烷二酮类1-1.5

α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8口服降糖药降糖效力比较（2008ADA/EASD共识更新版）中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.胰岛素促泌剂发展历程第一代SU第二代SU第三代SU20世纪50年代开始用于临床

20世纪60年代开始用于临床

20世纪90年代初期用于临床

20世纪90年代后期开始用于临床甲苯磺丁脲氯磺丙脲

格列本脲、格列齐特格列吡嗪、格列喹酮格列美脲非SU胰岛素促泌剂

瑞格列奈那格列奈磺脲类药物失效口服降糖药物的作用需要胰岛功能的存在B细胞功能障碍＜30%，是原发和继发失效的主要原因补充外源性胰岛素是糖尿病治疗的重要手段原发性药物失效：在使用口服药治疗的第一个月内，无法达到满意的血糖控制(FPG≥

14mmol/L)，或称为口服药无效。继发性药物失效：口服药治疗一年以上，曾经能有效控制血糖，最近2-3个月内，口服药已使用到次大日剂量但仍不能有效控制血糖，即空腹血糖≥

7.8mmol/L格列本脲

优降糖格列本脲2.5mg×100片2元/瓶为第二代磺脲类的第一个品种。价格低廉，趋于淘汰。降糖持续作用时间长（半衰期长）。降糖效果较强。用于血糖较高、其他磺脲类降血糖药效果不佳的2型糖尿病。不良反应明显：严重低血糖发生率高。肝肾损伤严重可使体重中度增加。消渴丸方解君黄芪、地黄滋肾养阴，益气生津止渴臣山药、葛根益肺脾、补肺肾、升阳生津佐天花粉、玉米须去上中焦之烦渴，利水消肿使南五味子敛肺阴固肾生津，生津安神敛汗共奏滋肾养阴、益气生津之功效适用于2型糖尿病气阴两虚型:症见：口渴喜饮、多尿、多食易饥、消瘦、体倦乏力、气短懒言等5丸起服，逐步加量，最大用量不超过30丸/日(早+中)有效降糖，安全达标中西结合，标本兼治效优价廉，经济实惠每10丸消渴丸含格列本脲2.5mg，可以从小剂量5丸起服，根据血糖逐丸增加用量与格列本脲相比，疗效好，不良反应率低延缓西药继发性失效，明显改善“三多一少”及疲乏等症状年平均治疗费用900元18元/瓶180粒/瓶3-5元/天消渴丸的临床特点滴定调节，灵活应用格列吡嗪

美吡达格列吡嗪美吡达5毫克/片×30片12元/盒吸收迅速、生物利用完全，为速效、短效制剂。降糖效果较强，对餐后血糖效果较好。对其它口服降糖药无效者，改用本药仍50%有效。应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟。格列吡嗪分散片迪沙、元坦5毫克/片×30片20元/盒起效迅速，吸收完全，对餐后降糖效果较普通制剂更好格列吡嗪控释片瑞易宁5/10毫克/片×14片30元/盒是较特殊的胃肠道控释系统设计的控释片。每日一次，剂量为10～20mg,可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平，对空腹餐后均有升高，但餐后升高不显著者效果好。格列喹酮糖适平迅速吸收，降餐后效果好。属短效；半衰期短，单独使用，覆盖空腹效果差；主要由肝脏代谢，仅5%肾脏排泄。对轻度肾功能损可应用。规格：30毫克×30片40元/瓶格列奇特

达美康格列齐特30毫克/片40毫克/片80毫克/片×30片/盒为中效磺脲类降糖类药，作用温和，适合中青年患者在血中持续作用时间可达10-15小时，一日服用2次即可还可减少血小板聚集及降低血黏度，改善脂质代谢紊乱。合并微循环障碍（眼、肾病变）患者有额外益处。

格列齐特缓释片作用更加温和，半衰期更长，对空腹高，或两餐间高更适合。不能掰开服用，应吞服。格列美脲

亚莫利口服后1小时起效，2-3小时达峰值，降糖作用24小时仍存在。降餐后效果明显，作用时间长，属于快速起效的长效药物。对肝肾脏相对小，低血糖发生率低。每日1-2次给药，分早晚服用。对部分继发性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者仍然有效规格：1毫克/2毫克×30片30元/盒MATTHEWC.RIDDLE.DiabetesCare.2008;31(2):S125-130.患者可接受高剂量的格列美脲治疗100500248HbA1C降低最大效应的比例（%）低血糖剂量（mg/天）4mg/天可达到最大降糖效应，

而不提高低血糖风险KawamoriR,etal.DiabetesResClinPract.2008;79(1):97-102.联合胰岛素亚莫利3mg/天(早晨)+甘精胰岛素(睡前)初始剂量6IU/天，无严重不良事件,无严重低血糖报告

1、平稳降糖2、不显著增加体重3、不增加胰岛素用量4、低血糖风险低亚莫利+甘精胰岛素=“一针一片”瑞格列奈诺和龙

孚来迪1、口服后迅速吸收，15min起效，45～50分钟达峰值半衰期1h，作用维持时间3～4小时，模拟胰岛素的生理性分泌；2、进餐时服药，降餐后效果突出，空腹效果弱，低血糖风险小；属于“餐后速效血糖调节剂”3、小于8%经肾脏排泄，主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出药物，不会蓄积；老年及“轻度肾功能不全”的2型糖尿病患者仍可应用。服药后时间(分钟)0100200瑞格列奈浓

度

(ng/ml)2520151050300400起效时间：0－30分钟达峰时间：1小时半衰期：约1小时4-6小时被清除<8％经肾排出（诺和龙®

）不同的胰岛素促泌剂的清除途径1诺和龙

基本不经肾脏排泄，肾功能不全不会造成药物在体内蓄积21.《中国药品手册年刊》第八、九版，《药品信息手册》2003版

2.EurJClinPharmacol2001;57:147-152.促泌剂的毒副作用沟通：1、低血糖，血糖波动；2、鞭打病牛，胰腺损伤、衰竭；3、加重肥胖4、加重高胰岛素血症5、肝肾受损6、胃肠刺激双胍类如无禁忌，推荐二甲双胍作为一线治疗药物早期、足量、全程使用，并贯穿治疗全程。种类二甲双胍/苯乙双胍（中国2016年已经退市）属于抗高血糖药抑制食欲减少小肠葡萄糖的吸收减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉不刺激胰岛素分泌二甲双胍

对空腹血糖的降低，对餐后高血糖的降低不明显轻度改善TG，稍降低LDL,升高HDL不增加体重，抑制食欲，可伴有体重轻度降低，剂型：盐酸肠溶缓释剂量：250500850mg服用方法：饭前饭中饭后睡前用量：500毫克每次，1500-2500毫克每天二甲双胍副作用：消化道反应：金属味、胃痛、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒，为最严重不良反应多发于老年人、缺氧，心肺、肝肾功能不全的患者长期使用双胍的患者30%存在维生素B12吸收不良

纪立农教授：中国医生处方二甲双胍的剂量较低，通常为1000~1500mg/d。

双胍类药物最常见的副作用是胃肠道反应，者患可从低剂量开始，在使用一两周适应后，逐渐递增到最佳剂量2000-2550mg/d，使患者血糖达标并得到长期良好控制。郭晓蕙教授：

随着年龄的增加，人体肾功能会有明显下降，故老年合并多种慢病、长期用药的患者中，合并慢性肾功能不全的比例明显增多。二甲双胍用于患者的唯一顾虑是肾功能衰退的程度，而并非是年龄。因此，对老年2型糖尿病患者而言，若无肾功能下降，使用二甲双胍是没有任何顾虑的。只要能确保肾功能正常，就可一直安全应用二甲双胍

双胍类的毒副作用沟通：1、抑制营养吸收，营养不良，体重减轻；2、体质虚弱，免疫力、抗病力下降；3、乳酸性中毒风险，死亡率30-50%；4、肝肾受损；5、胃肠刺激；6、维生素B12吸收不良，缺乏。阿卡波糖拜糖平

卡博平特点：抑制α-糖苷酶，延缓单糖吸收减轻餐后高血糖单独应用不引起低血糖不增加体重不良反应：主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻；有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）

α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机理：碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹

服用拜唐苹

空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹

服用拜唐苹

碳水化合物吸收碳水化合物延缓碳水化合物吸收，显著降低餐后血糖拜唐苹IGT是以负荷后高血糖为特征的糖尿病前期；OGTT用药剂量：起始剂量：1/2片×3次/日常用维持剂量：1片×3次/日最大剂量2片×3次/日用药方法：饭前、第一口饭吞服或嚼服，建议用水送服；用药期间如出现低血糖，需直接使用葡萄糖；老年/肝功能损害/轻中度肾功能不全的患者，无需调整用量。拜糖平/伏格列波糖/米格列醇使用注意糖苷酶类的毒副作用沟通：1、营养不良，体重减轻；2、体质虚弱，免疫力抗病力下降；3、胃肠刺激；胰岛素增敏剂作用机制：增加外周组织对胰岛素的敏感性胰岛素增敏剂适用人群：明确的外周胰岛素抵抗，胰岛素缺乏不明显。胰岛素增敏剂禁忌人群：心血管疾病，心衰；高血压控制不佳；活动性肝病，转氨酶升高；胰岛素增敏剂剂量：罗格列酮（文迪雅、太罗）4mg/片，8mg/片吡格列酮（艾汀、卡司平）15mg/片,30mg/片用法：1—2片，早餐前顿服胰岛素增敏剂注意事项：起效较慢，一般4周起效，8-12周效果最强，故加药要慢胰岛素增敏剂不良反应：与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分患者的体重增加可加重水钠瀦留可增加心脏负荷－心功能不全禁忌使用可引起贫血和红细胞减少增敏剂的毒副作用沟通：1、肝脏毒性；2、心脏毒性；3、加重水肿，血压增高；4、加重体重5、导致贫血；1型糖尿病：需长期用药。2型糖尿病：经饮食控制及口服降血糖药疗效不好者，已发生了糖尿病的严重并发症，糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷，妊娠期糖尿病、分娩，因伴发病需外科治疗的围手术期、大手术前后。全胰腺切除引起的继发性糖尿病。胰岛素适应症胰岛素的分类作用时间分类生产来源分类混合方式分类生产厂家分类胰岛素生产来源

已淘汰：狗，早期实验用动物仅实验用牛，早期生产用，与人胰岛素差异大，致敏性强猪，曾广泛使用，与人胰岛素有差异，致敏性弱有短效、中效，长效三种。无预混制剂使用中：人，近期普遍使用，与人胰岛素完全一致

有短效、中效两种，有多种预混制剂人胰岛素类似物，最新研究有超短效、超效两种，有多种预混制剂

胰岛素作用时间类别作用特点超短效控制一顿饭时间血糖，比短效好；短效R控制一顿饭时间血糖；中效NNPH控制两顿饭时间血糖，以第二顿为主；长效PPzi控制三顿饭，近一天时间血糖（已淘汰）超长效控制全天24小时血糖，比长效好胰岛素商品名注射时间起效时间强效时间持续时间速效胰岛素超短效胰岛素诺和锐门冬优泌乐赖脯速秀霖赖脯餐前15分钟15分钟1-2小时3-4小时短效胰岛素诺和灵R优泌林R甘舒霖R餐前30分钟30分钟2-4小时6-8小时预混胰岛素50R诺和灵50R甘舒霖50R餐前30分钟30分钟2-6小时12-16小时预混胰岛素30R诺和灵30R甘舒霖30R优泌林70/30R餐前30分钟30分钟2-6小时12-20小时中效胰岛素N诺和灵N优泌林N甘舒霖N餐前30分钟1小时3-10小时16-20小时超长效胰岛素来得时甘精诺和平地特长秀霖甘精晚餐前22点每日注射一次3-4小时4-20小时24小时以上胰岛素作用时间对比02 46810121416

血浆胰岛素浓度速效短效人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:6小时02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小时）诺和灵®R国际色标中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小时）诺和灵®

N国际色标通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类

短效诺和灵®R

黄色

中效诺和灵®N

绿色

预混诺和灵®30R

红棕色

预混诺和灵®50R

灰色瓶装与笔芯浓度不同，相差2.5倍！预混胰岛素自混胰岛素：先抽取短效，后抽取中效，摇匀注射。预混人胰岛素：在一支注射液中含有两种作用时间的胰岛素短效+中效30%+70%=30R适合午餐后、空腹较高的患者

50%+50%=50R适合早餐后、晚餐后较高患者预混人胰岛素类似物：超短效+“中效”30%+70%=30适合使用30R控制不佳患者

50%+50%=50适合使用50R控制不佳患者预混胰岛素餐×2注射早餐午餐晚餐

上午下午

RR

NPH

NPH30R/50R30R/50R预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小时）诺和灵®30R30%R+70%N国际色标预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小时）诺和灵®50R50%R+50%N国际色标符合生理的胰岛素治疗方案胰岛素治疗的目的在于模拟生理性基础+餐时胰岛素释放胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求胰岛素注射剂量的估算：糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，最好采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。

1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2100为血糖正常值；x10换算每升体液中高于正常血糖量；x0.6是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。

2、按体重计算：每日胰岛素用量（μ）=血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻，0.4--0.5μ/kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。

3、替换原有口服药物：4-6u胰岛素≈1片口服磺脲类降糖药物

4、全天总剂量（u）≈空腹血糖（mmol/l）×2体重(Kg)X0.4首日总剂量不大于20U（保守一些）空腹血糖（mmol/l×2）×2/35、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈空腹血糖（mmol/l）一般剂量都≥8u，起始剂量6u或4u，

怎样分配胰岛素用量按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，

以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。1、早餐前体内拮抗胰岛素激素分泌多，胰岛素用量宜大些；2、短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量小；3、睡前不再用胰岛素的，晚餐前用量要比午餐前要用量大。4、睡前加用胰岛素的，则晚餐前要减少，而睡前的更少。

胰岛素剂量调整血糖值mmol/l餐前胰岛素增量μ<2.8减少2--3μ2.8--3.9减少1--2μ3.9-7.2原剂量7.2-8.3加1μ8.3-11.1加2μ11.1-13.9加3μ13.9-16.6加4--6μ16.6-19.4加8--10μ胰岛素注射方案的设计补充—替代—强化1、口服降糖药为基础，联合胰岛素＜20单位/日1-2次注射/天=补充一次注射：N睡前注射，超长效睡前注射。两次注射：N+N,早晚注射，30R早晚注射、50R早晚注射；2、胰岛素为主要用药30—40单位/天，辅以口服药2-3次注射/天=替代两次注射：30R早晚注射、50R早晚注射；三次注射：R+R+R速效+速效+速效3、胰岛素为主要用药40—50单位/天，辅以口服药4次注射/天=强化四次注射：R+R+R+P、R+R+R+N、R+R+R+超长效、速效+超长4、胰岛素泵治疗N,睡前一次注射30R早饭前一次注射2型糖尿病胰岛素补充治疗-

(如诺和锐30或诺和灵®30R、50R)

预混胰岛素餐×2注射早餐午餐晚餐

上午下午

RR

NPH

NPH30R/50R30R/50R早餐午餐晚餐睡前（10：00）

上午下午夜间RRR

NPH胰岛素强化治疗方案：3R+1N注射胰岛素强化治疗方案：超短效+超长效

(穷人的胰岛素泵）

早餐午餐晚餐睡前

上午下午夜间地特胰岛素甘精胰岛素

门冬或赖脯胰岛素胰岛素治疗副作用（一）低血糖反应：

多见剂量过大，未按时进餐，肝肾功能不全，老年病人（二）皮下脂肪营养不良：

长期在一个部位注射时可出现皮下脂肪凹陷，硬结。（三）胰岛素过敏：

见于动物胰岛素，分为局部与全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。全身过敏可引起寻麻疹，过敏性紫癜，极少数严重者出现过敏性休克。过敏反应可见于初始使用，或使用1个月后，以及停用一段时间后又开始使用者；（四）高胰岛素血症：

尤以2型肥胖者，胰岛素用量偏大者（五）胰岛素抗药性：在无酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素用量>200μ，持续48小时者可确诊为胰岛素抗药性。不等同于胰岛素抵抗。（六）胰岛素水肿：糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减少，一旦接受胰岛素治疗，血糖控制后4~6日内，体内水钠潴留。出现颜面与四肢水肿，一般数日内可自行吸收（七）屈光不正：胰岛素治疗后血糖迅速下降，引起眼晶体、玻璃体渗透压改变，晶体内水份外溢而视物模糊，屈光率下降，一般2~4周自愈（八）体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖，为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服口服降糖药，以减少胰岛素量胰岛素治疗中特殊现象黎明现象：是一种生理反应，由于午夜后和清晨升高血糖的激素（反调节激素）分泌增多，而糖尿病病人胰岛素的分泌不足或完全缺乏，不能使升高的血糖下降，因而清晨空腹血糖升高，称为“黎明现象”。苏木吉现象：是由于胰岛素用量过大引起，经常在午夜后凌晨2-4时发生明显或不明显的低血糖，引起反调节激素的分泌增多，导致清晨血糖升高苏木杰现象与黎明现象：10PM12PM2AM4AM6AM8AM推荐的胰岛素注射部位短效：腹部中、长效：大腿预混：早晨：腹部晚上：大腿150150每次注射的间距应在2.5cm以上如何判断注射是否在皮下皮下脂肪层中，神经末梢分布较少，毛细血管分布较少：较少痛楚：即使是轻轻摆动针管较少渗血：基本无出血或渗血

151反之可能注射较深！表皮注射的胰岛素皮下脂肪肌肉层不恰当注射的危害

至少3-4次注射后应更换针头提倡每次注射应更换针头，否则将出现以下危害胰岛素漏出气泡产生改变胰岛素浓度堵塞针尖针尖断裂注射剂量不准疼痛出血硬结肿块。152降糖药物的选择与使用超重型消瘦型二甲双胍磺脲类二甲双胍+磺脲类/α糖苷酶类磺脲类/非磺脲类+二甲双胍/α糖苷酶类二甲双胍+磺脲类/非磺脲类+α糖苷酶类/胰岛素增敏剂胰岛素＜20单位/天1-2次注射+二甲双胍/α糖苷酶类/增敏剂胰岛素＞40单位/天3-4次每天+二甲双胍/α糖苷酶类/增敏剂单药治疗HbAlc≥7%两种药物治疗HbAlc≥7%三种药物治疗HbAlc≥7%RI补充治疗RI替代治疗HbAlc≥9%（BMI≥24kg/m2）2014CDS根据体重、脏器功能情况选择降糖药轻－中度2型糖尿病的一线治疗饮食运动控制不佳胰岛素抵抗胰岛素缺乏肥胖消瘦或消瘦但有临床证据显示胰岛素抵抗正常肝功能异常肝功能正常肝功能异常肾功能正常肾功能和心功能异常心功能、心衰糖苷酶类、TZDs或格列奈类糖苷酶类、双胍类α糖苷酶类、格列奈类、磺脲类α糖苷酶抑制剂、格列奈类、磺脲类异常心功能、心衰正常肾功能和心功能异常肾功能糖苷酶类、格列奈类、磺脲类任何药物糖苷酶类、TZDs或格列奈类注：均为轻中度功能障碍根据糖代谢情况选择药物代谢状态降糖药餐后高血糖α糖苷酶抑制剂、短效磺脲类、格列奈类、短效常规胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖双胍类、长效磺脲类、格列奈类、长效胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗双胍类、格列酮类、α糖苷酶抑制剂胰岛素缺乏磺脲类、格列奈类、胰岛素ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.干预低血糖体重增加水肿胃肠道反应乳酸性酸中毒肝毒性价格贵经验少二甲双胍＋＋胰岛素＋＋＋磺脲类＋＋＋TZDs＋＋＋＋α糖苷酶抑制剂＋＋艾塞那肽（百泌达）＋＋＋格列奈类＋＋＋普兰林肽＋＋＋＋各种降糖药的安全性和经济性AconsensusstatementfromtheAmericanDiabetesAssociation.DIABETESCARE2006;29:1963-1972Exenatide：GLP－1类似物Pramlintide：胰淀粉样多肽类似物注意事项TZD双胍类磺脲类非磺脲类促泌剂胰岛素

糖苷酶抑制剂心衰禁忌√√心血管疾病慎用√√肝功能不全慎用√√√√肾功能异常慎用√√√老年患者慎用√√√√单独使用可致低血糖√√√不能与血管内含碘造影剂合用√各种降糖药的安全性和经济性2型糖尿病联合降糖疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖起病阶段血糖即较高，HbA1c>7.5%联合应用作用机制不同的药物发挥不同类型药物的优点避免/减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效和安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物A、口服药物联用磺脲类/非磺脲类+双胍类、（如：美吡达+二甲双胍）

常规配伍，对空腹餐后降糖效果更明显，经济性好。磺脲类/非磺脲类+α-糖苷酶类、（如：诺和龙+拜糖平）

适宜亚洲人生活习惯，对餐后效果较好，肝肾损伤轻微。双胍类+α-糖苷酶类、（如：二甲双胍+倍欣）

不增加或减轻体重，适宜超重人群，对空腹效果略差。

双胍类+胰岛素增敏剂、（如；二甲双胍+太罗）

适宜确定的胰岛素抵抗、代谢综合症患者、糖脂代谢紊乱患者。

磺脲类/非磺脲类+增敏剂（如：格列美脲+吡格列酮）

胰岛素分泌不足并有明确的胰岛素抵抗患者。B、胰岛素联用超长效胰岛素+超短效胰岛素（如：来得时+门冬）

较安全、适宜常规方案效果差，血糖波动较大，低血糖高危患者。依从性差。超长效胰岛素+短效胰岛素（如：诺和平+诺和灵R）

相对经济性好，适合空腹或基础血糖不稳定的患者。短效预混胰岛素多次注射（如：诺和灵50R×2）

使用方便、适合血糖相对稳定、注射方案剂量较为固定的患者。超短效胰岛素多次注射（如：门冬×3）

适宜单纯餐后高，餐后波动不稳、自身分泌较差，或口服药不耐受的患者短效胰岛素+中效胰岛素（如：诺和灵R+诺和灵N）

抽取比例灵活，适合血糖不稳定需随时调整用量，但希望注射次数较少患者

C、胰岛素+口服药联用超长效胰岛素+磺脲类/非磺脲类/双胍类/α-糖苷酶类

（如：来得时+诺和龙/格华止）

适宜空腹血糖、基础血糖较高或不稳定，常规口服药物效果较差，或常规口服药物剂量较大，空腹及餐后控制不佳。

短效预混胰岛素+双胍类/α-糖苷酶类

（如：诺和灵50R+拜糖平）

预混胰岛素注射中，药效不能充分覆盖的个别餐次的补充治疗，或饮食摄入过多后的补充治疗，或为较少胰岛素用量的补充治疗。胰岛素+增敏剂

（如：胰岛素+太罗）

适合内源性分泌不足、胰岛素缺乏需注射补充、替代，但又有明确的胰岛素抵抗指针、或代谢综合征；胰岛素用量较大；或短期内明显增加的患者。D、新型药物与常规药物联用

（如：西格列汀+二甲双胍）

常规口服药物及胰岛素联用疗效较差，或希望减少胰岛素用量、减轻饥饿感、减轻或控制体重或希望改善胰岛素抵抗，改善多种代谢状态，改善代谢综合征或希望保护残存胰岛功能，或希望减轻常规药物肝肾损害，改善多种并发症控制。

糖尿病治疗方案选择因素

年龄、病史、生活方式、经济、文化水平、依从性、饮食、运动、体重、血糖控制指标、整体代谢紊乱情况、胰岛功能残存、胰岛素抵抗、急慢性并发症、有无感染、有无应激状态、有无基础疾病、前期药物反应、有无其他药物干扰。年龄：幼年患者易发生低血糖、糖尿病急性并发症，应严格控制，适宜使用胰岛素；高龄老年患者易发生无症状低血糖、相对低血糖，指标适度放宽，注意副作用；性别：女性怀孕期可出现生理性胰岛素抵抗、高胰岛素血症；女性更年期多同时多种代谢紊乱，需整体调理；病史：病史较长患者多胰岛功能明显下降，空腹血糖明显升高；文化水平：文化水平较高者，对胰岛素及新药接受程度高；文化水平低者，多抗拒注射胰岛素，喜爱用“中药”依从性：依从性较好者，血糖控制多理想；依从性较差者，血糖波动较大；饮食：主食摄入过多者，餐后血糖多偏高，适宜糖苷酶抑制剂或双胍类；油脂摄入过多者，多合并肥胖，胰岛素抵抗，适宜双胍类及促泌剂；一次大量摄入油脂后可造成暂时严重的胰岛素抵抗，可加用增敏剂和双胍类；运动：运动量较大者，低血糖风险随之上升，使用胰岛素及促泌剂需注意；长期运动不足者，肌肉易萎缩，外周性胰岛素抵抗多见；体重：超重肥胖者多合并代谢综合症、胰岛素抵抗、及高胰岛素血症；消瘦患者多存在胰岛素分泌不足，不建议大量使用双胍类；血糖控制指标：空腹＞12，餐后＞16多需要注射胰岛素；胰岛功能残存：通过OGTT、胰岛素释放、C肽、胰岛功能检测、促泌剂药物反