小儿神经外科手术的麻醉

小儿神经外科手术的麻醉

北京天坛医院麻醉科梅弘勋

小儿神经系统解剖和生理特点小儿神经外科疾患的特点小儿神经外科麻醉管理特点常见小儿神经外科手术的麻醉小儿神经系统解剖和生理特点颅内压ICP2~4mmHg新生儿的ICP缓慢增加的ICP可以由囟门扩张和骨缝分离来缓解颅内高压如不及时处理，很短时间内可发展到濒死状态小儿神经系统解剖和生理特点脑血流CBF和脑代谢小儿神经系统解剖和生理特点脑血管自动调节新生儿和婴儿MAP20-60mmHg血管扩张药吸入麻醉药创伤肿瘤周围的局灶缺血炎症或脓肿小儿神经外科疾患的特点

发病率高，15岁以下的脑瘤占40%~50%多位于中线及后颅窝先天性疾患多见组织学类型多样性脑干胶质瘤90％发生在小儿

小儿脑瘤误诊率高小儿神经外科麻醉管理特点

呼吸的管理体液的管理体温体位术中监测麻醉管理呼吸的管理脑干、后颅窝病变及环枕畸形，禁忌头部后仰注意导管扭曲、脱出及分泌物堵塞TV7~10ml／kgRR6y以下15~30次/minI:E1:1~1.5PEAK<20cmH20PetCO230~40mmHg

呼吸的管理过度通气轻度过度通气可抵消吸入麻醉药扩张脑血管的作用无明显颅内高压时不必预防性应用PetCO2不应低于30mmHg，防止发生脑缺血损伤呼吸的管理拔管的时机术后保留气管导管脑干及邻近区域手术者后组颅神经损伤者颈段和上胸段脊髓手术者伴有脑脊液鼻漏或口鼻出血者其他原因的呼吸功能不良体液的管理

维持正常血容量，适当的高渗状态尽量避免使用葡萄糖液严重的水、电解质紊乱尽量在术前纠正急诊手术体液的管理维持正常的血糖水平对小儿十分重要葡萄糖的输入主要在于防治低血糖衰弱患儿，新生儿以及＜3月，适当输入含糖液血糖测定指导输糖方案体液的管理估计血容量：新生儿85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿65ml/kg失血<10%，可不输血失血>14%，输RBC混悬液失血10%~14%，根据情况决定活动性微血管出血，PT、APTT≥正常值1.5倍，可使用新鲜冰冻血浆病例一男，2岁，13kg恶心、呕吐伴肢体抽搐2月脉络丛乳头状瘤右颞枕开颅肿瘤切除术病例一术前长托宁0.5mg诱导芬太尼0.04mg

万可松2mg

异丙酚25mg维持异丙酚5mg/kg/h

七氟烷0-0.6%咪唑安定万可松Hb92g/L出3400ml

血3000

尿400入4250ml

万汶100

平衡液1000生理盐水0200RBC1690

血浆

1200病例一病例一生理需要量10×4+3×2=46ml/h血容量

13kg×70ml/kg=910ml术前缺失术中维持麻醉引起的失液量术中失血46×10h46×10h6×13kg300046046072晶920胶72晶920+72×3=1136胶1300万汶100+血浆1200

RBC16901200平衡液1000+生理盐水2002990体温

低体温体表面积体温调节中枢20%的心排血量经过头部全麻中全身血管扩张升高室温，温毯，湿化吸入气体，静脉输液加温体温发热术前发热、脱水、室温高、抗胆碱能药、手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等有脑室穿刺引流物理降温，避免用大剂量抗胆碱能药加强监测患儿的体位

易受损部位应加以垫衬头位改变，注意气管导管颈部过度屈曲、旋转，应保持颏部和胸骨至少二指宽的距离，防止ICP升高和术后口咽部水肿术中监测

BP、ECG、SpO2、PetCO2、T、TV、MV、AWPIBP，麻醉药浓度、血气分析、血常规、Glu、肌松尿量１~2ml/kg/h小儿＞20ml/h

婴儿＞10ml/hBIS术中监测静脉空气血栓VAE头位和手术入路的原因多普勒超声，ETCO2，动脉压监测避免使用N2O神经电生理监测EEG、SEP、MEG、MEP小儿神经外科麻醉的管理术前评估询问病史体格检查化验资料发热，Hb＜80g/L，上感，严重心肺功能不全，严重水、电解质紊乱等，除急诊外，均应延期小儿神经外科麻醉的管理小儿术前禁食时间（h）固体食物、牛奶糖水、果汁＜6m426~36m63>36m83小儿神经外科麻醉的管理麻醉前用药≤6m，仅抗胆碱能药物咪达唑仑0.25~0.5mg/kg（≤20mg）po阿托品/长托宁

，地塞米松

氯胺酮禁忌小儿神经外科麻醉的管理诱导平稳、插管反应小推药的速度，插管动作轻柔血管活性药物芬太尼/舒芬太尼，非去极化型肌松药，异丙酚

吸入诱导小儿神经外科麻醉的管理麻醉维持静吸复合全麻全凭静脉维持手术创伤小，时间短局麻+异丙酚6~8mg/kg/h+小量镇痛药小儿神经外科麻醉的管理颅内操作期维持足够的肌松静脉压无增高，脑松弛突发心律失常或IBP变化，暂停手术操作包扎头部小儿神经外科麻醉的管理长效麻醉性镇痛药和肌松药应术毕前1~2h停用婴儿肌松药量较小，＞1岁需较大剂量抗癫痫药物，加大肌松药剂量易于出现用药过量及毒性反应常见小儿神经外科手术的麻醉

脑室－腹腔分流术颅咽管瘤后颅窝肿瘤小儿头部外伤和脊髓外伤脑室－腹腔分流术

脑积水：先天性、获得性严重脑积水，前囟穿刺压力仍在20~70mmH2O的正常范围之内脑室－腹腔分流术术前：注意ICP，意识水平和全身状况静吸复合全麻or全凭静脉麻醉突然大量地丧失CSF，心动过缓和低血压尽量避免发生低体温颅咽管瘤

占全年龄组颅内肿瘤的4.7~6.5%发病过程呈进行性恶化，难治愈三大综合征高颅压内分泌功能低下视觉损害颅咽管瘤尿崩症内分泌功能低下，术前3-7天常给予激素梗阻性脑积水水盐代谢紊乱，高Na，低Na肾上腺皮质功能和甲状腺功能颅咽管瘤严控含Na液入量，尽量不用甘露醇尿崩症，应将尿量的2/3额外补充地塞米松监测体温病例二女，7岁，110cm，15kg头痛、呕吐，伴多饮多尿4月，加重10天颅咽管瘤右额开颅肿瘤术发育差，BUN10.4mmol/L病例二出750ml血250尿500入1180ml万汶100

平衡液800生理盐水150RBC130后颅窝肿瘤

早期即合并有梗阻性脑积水强迫头位健侧卧位或仰卧位，急性CSF循环梗阻颈部抵抗上颈神经根压迫，隐性枕骨大孔疝，随时可能呼吸停止后颅窝肿瘤循环和呼吸功能强迫头位/颈部抵抗，禁忌头部后仰后组颅神经功能障碍，术后带管对麻醉药和肌松药敏感血压波动，心律失常和ST-T改变后颅窝肿瘤体位侧卧、颈部屈曲坐位时要监测气栓术后呼吸好，反射恢复，早期拔管病情危重、反射不灵敏，拔管慎重保持头位稳定小儿头部外伤外伤是1岁以上小儿的主要死亡原因头颅外伤发生率为50％，其中20~25％为颅内出血合并其它器官损伤术前可应用抗胆碱能药物和抑酸剂小儿头部外伤气道管理出血，异物或牙齿脱落均以饱胃对待颈髓损伤可能维持正常血容量，防止低血压不建议过度通气小儿脊髓损伤

C2、C3易受伤约50％的脊髓损伤影象学表现阴性气管插管时应固定头部维持血压及足够的氧供仍是关键病例三男，5月，8kg头部摔伤4.5h左颞顶开颅硬膜外血肿清除术昏迷、饱食，Hb65g/LHct0.18开放深静脉6h

，手术1.5h股静脉穿刺失败颈内静脉穿刺失败外周静脉穿刺失败大隐静脉切开大隐静脉切开成功深静脉穿刺困难病例三病例四男，3岁，110cm，15kg头部外伤后3.5h左额颞开颅硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术饱胃，误吸，昏迷，入室后突发抽搐病例四多巴胺输血心律不齐T波倒置出血癫痫出1750ml血1400尿350入1650ml万汶200平衡液800RBC250血浆

200回收

200病例五女，4岁，100cm，14kg头部外伤后8h硬膜