【497】会诊-联络精神病学

会诊-联络精神病学概述医学生文献学习目录躯体疾病与精神疾病的身心统一观0102精神科联络会诊的定义、历史发展及现状03精神科联络会诊的基本原则与工作模式一、躯体疾病与精神疾病的身心统一观1（一）医学模式的演变：从生物医学模式到生物-心理-社会医学模式传统生物医学模式核心哲学基础：自然科学的分析还原论。核心观点：将人体视为复杂精密的仪器，疾病的本质是“仪器部件的故障”，治疗等同于对机器的修理与维护。局限性：割裂了身体与心理、个体与社会环境的联系，忽视心理社会因素对疾病发生发展的影响。2.突破生物医学模式的两大理论流派理论流派代表人物/核心观点意义心理生理学派以坎农等生理学家为代表，提出应激理论，阐述应激对身体的直接影响机制首次打开了认识身体与心理相互作用的大门精神分析理论强调心理冲突对躯体功能的潜在影响促使人们深入思考心理与躯体的内在关联（一）医学模式的演变：从生物医学模式到生物-心理-社会医学模式（一）医学模式的演变：从生物医学模式到生物-心理-社会医学模式3.生物-心理-社会医学模式的形成与发展形成时间：20世纪70年代开始被广泛接受。核心观点：从生物、心理、社会文化三个维度的整体观、多元观理解疾病的发生、发展、治疗与康复。衍生学科：医学心理学、心身医学、行为医学等，聚焦心身疾病的发病机制与干预策略。（二）身心相互作用的生理、病理学机制研究进展近半个世纪以来，神经科学、免疫学、微生物学等领域的研究，进一步证实了身心统一的理念：神经生物学机制大脑是心理社会因素影响躯体功能的核心中介，神经生物学因素在精神疾病发病中扮演关键角色。全身系统的参与精神疾病的病理生理过程并非局限于大脑，而是涉及全身多个系统：免疫系统：应激可激活大脑小胶质细胞，引发中枢免疫炎症反应，影响神经发生、突触可塑性与修饰，参与精神疾病的发生。内分泌系统：应激通过下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴等通路，影响激素分泌，进而干预神经功能。肠道微生物系统：微生物群-肠道-脑轴的双向调控，可导致神经、内分泌、免疫系统紊乱，影响神经元结构与功能，例如参与抑郁障碍的发病过程。研究意义：这些成果充分肯定了生物-心理-社会医学模式在阐明疾病病因、指导临床实践中的核心价值。（三）医学模式转变对临床实践的影响——会诊-联络精神病学

1.产生背景在生物-心理-社会医学模式的指导下，综合医院中非精神科医师逐渐意识到，躯体疾病会伴随精神心理症状，且患者的情绪、行为反应也会影响躯体疾病的治疗与转归，由此催生了会诊-联络精神病学这一临床实践方式。（三）医学模式转变对临床实践的影响——会诊-联络精神病学2.躯体疾病与精神症状/精神障碍的五类关系躯体疾病直接导致的精神症状：如脑炎患者出现的意识障碍、幻觉等精神症状。患者对躯体疾病的心理反应：如癌症确诊后引发的焦虑、抑郁情绪。躯体疾病的精神科并发症：如卒中后抑郁、帕金森病伴发的认知障碍。精神疾病的躯体症状：如焦虑症的心悸、胸闷，抑郁症的食欲减退、睡眠障碍，转换性障碍的肢体无力等。躯体疾病与精神疾病共病：即患者同时患有独立的躯体疾病和精神疾病，二者相互影响。（三）医学模式转变对临床实践的影响——会诊-联络精神病学3.临床实践原则综合医院的精神科医师需与非精神科医师紧密协作，以生物-心理-社会医学模式为指导，全面评估患者的躯体、心理、社会因素，兼顾躯体病症与精神心理问题的治疗，最终促进患者的全面康复。二、精神科联络会诊的定义历史发展及现状2（一）会诊-联络精神病学（CLP）的核心定义会诊-联络精神病学是精神病学的重要分支，核心工作范畴包含三大板块：临床诊疗：精神科医师进入综合医院非精神科科室，针对患者伴发的精神症状、心理问题开展临床咨询、诊断、干预与治疗。教学培训：开展面向精神科及非精神科医师的培训，促进两类医师理解躯体疾病与精神疾病（或症状）的关联，掌握相关诊断和处理方法。科学研究（广义范畴）：围绕躯体疾病与精神心理问题的共病机制、干预策略等，开展基础与临床研究工作。（二）会诊-联络精神病学的历史发展起源阶段（20世纪20—30年代）起源地：美国。发展背景：精神医学快速发展，美国大量综合医院设立精神科，为会诊-联络工作提供了学科与场地基础。发展特点：尚未形成规模，仅为零星的临床协作；在精神科学术会议中相关议题占比低，住院医师培训中该内容占比极小。（二）会诊-联络精神病学的历史发展快速发展阶段（20世纪70年代后）多重因素共同推动学科发展，具体如下：推动因素具体内容临床需求激增患者群体中躯体疾病伴发精神心理问题的情况日益普遍，对专科协作的需求显著增加精神科医师主动性提升初级保健医师对CLP兴趣增加；神经精神病学研究迅猛发展，让精神科医师明确自身临床工作的独特性，增强参与会诊-联络工作的自信非精神科医师观念转变逐渐认识到传统生物医学模式的局限性，希望精神科医师协助解决患者的精神症状和心理问题疾病谱系变化影响生活方式病、糖尿病、冠心病等慢性疾病高发，心理社会因素在疾病发生发展中的作用被重视；非精神科医师意识到心理干预和行为调整对慢性病康复的重要性（二）会诊-联络精神病学的历史发展成熟规范阶段欧美各国在全国范围内推进CLP工作，将其纳入精神科住院医师、主治医师的培养计划。专业杂志出版：发行《综合医院精神病学》《心身医学》等专科期刊，为学科发展提供理论与实践交流平台。行业组织成立：1997年欧洲多国成立欧洲会诊-联络精神病学及心身医学联合会（EACLPP），统筹推进欧洲各国CLP的临床、教学与管理工作。学科地位确立：成为精神病学的重要分支，显著提升综合医院精神病学服务质量，获得非精神科医师与患者的广泛认可。（三）我国会诊-联络精神病学的发展现状发展短板起步时间晚，与欧美发达国家存在较大差距。三级以上医院虽基本设立精神科或临床心理科，但CLP工作的规模、质量参差不齐。存在多重制约因素：精神科医师参与会诊的积极性不足；医院重视程度不够、资源配置不到位；科室间沟通协作机制不顺畅；非精神科医师对精神心理问题重视不足甚至存在偏见；部分精神科医师缺乏躯体疾病诊治的基本知识。（三）我国会诊-联络精神病学的发展现状发展势头与积极探索发展契机：社会对精神疾病的重视程度提升，医学研究飞速发展，推动CLP进入健康发展轨道。理念转变：“将患者视为完整的人，而非单一患病器官”逐渐成为医务工作者的共识。创新实践：部分综合医院开展有益尝试，如开设“双心门诊”（心脏疾病+心理干预）、打造“阳光医院”（注重患者心理照护）等。（三）我国会诊-联络精神病学的发展现状研究项目研究范围核心结果某省级综合医院心身医学中心会诊调查2013.3—2016.31.3年会诊量增长率达44.6%；2.会诊量前三科室：心内科（9.4%）、神经内科（8.9%）、骨科（5.4%）；3.会诊原因前三：存在情绪问题、协助控制精神症状、无法解释的躯体症状；4.会诊诊断前三：焦虑障碍（32.8%）、心境障碍（22.6%）、器质性精神障碍（10.5%）北京某医院心理医学科会诊回顾性研究2020.7—2021.61.会诊诊断覆盖几乎所有精神障碍类型；2.诊断前三：焦虑障碍（18.76%）、抑郁障碍（17.12%）、脑器质性精神障碍（16.45%）3.临床数据参考（三）我国会诊-联络精神病学的发展现状4.发展前景随着医疗制度完善、临床医师对精神心理疾病的认知水平提高、多学科会诊需求增加，我国会诊-联络精神病学有望在未来十几年实现迅猛发展。三、精神科联络会诊的基本原则与工作模式3（一）基本原则精神科联络会诊的核心指导思想是从身心统一的角度理解疾病，需兼顾躯体疾病与精神心理问题的相互作用，遵循以下具体原则：（一）基本原则1.扎实的专业知识储备原则熟悉躯体疾病相关知识：会诊医师除掌握普通疾病病理学知识外，需重点了解易伴发精神症状的常见躯体疾病（如卒中、糖尿病、肿瘤、感染性疾病等），明确躯体疾病与精神症状的关联机制。精通精神药理学知识：深入掌握精神类药物的药代动力学、药效动力学机制；明确精神科药物与躯体疾病治疗药物的相互作用风险，避免不良反应；掌握特殊人群（老人、儿童、孕妇等）使用精神科药物的注意事项。具备基础心理治疗能力：掌握心理干预的基本技巧，并将共情、支持、疏导等技巧贯穿于整个会诊过程。（一）基本原则2.以患者为完整个体的评估原则会诊医师需时刻牢记患者是生理-心理-社会的完整个体，而非单纯的“躯体疾病患者”。除关注精神症状外，需理解和把握患者的人格倾向、疾病角色认知、情绪状态、认知水平及行为方式，通过有效沟通建立信任关系。给予患者充分的理解、共情与支持，避免仅聚焦于症状诊断而忽略患者的主观体验。（一）基本原则3.兼顾环境与社会因素的全面视角原则以更广阔的视野看待患者的诊疗行为，关注患病对患者本人及家庭的影响，警惕“疾病获益行为”（如患病成为回避人际冲突的方式）。重视环境与疾病的关联，明确环境或行为模式的改变对慢性疾病康复的重要性；即使会诊能解决的问题有限，也需保持对患者生活环境与疾病关系的关注，为治疗提供参考。（一）基本原则4.主次分明的协作原则明确治疗核心：以请求会诊科室的躯体治疗为主，精神科医师的职责是提供专业支持，而非喧宾夺主。加强沟通协作：充分理解躯体治疗的重要性，通过耐心沟通向非精神科医师传递精神疾病的诊断、治疗思路，共同制定切实可行的综合治疗计划。（一）基本原则5.高度责任心的职业原则面对现实困境（非精神科医师对精神疾病认知不足、患者对精神科诊疗存在戒心、精神科医疗资源匮乏等），需主动克服困难，积极配合请求会诊科室。以解决患者实际问题为目标，兼顾躯体症状与精神心理问题的改善，推动患者全面康复。（二）综合医院精神科联络会诊流程该流程以明确核心问题、全面评估患者、提供专业支持为核心，分为三大核心步骤，环环相扣且兼顾临床实用性：（二）综合医院精神科联络会诊流程1.与申请会诊科室医师沟通（会诊启动的关键环节）（1）明确会诊诉求接收申请会诊医师提出的会诊目的，常见诉求包括：患者不配合治疗、攻击冲动、严重失眠、抑郁/焦虑情绪、谵妄发作，以及存在无法用躯体疾病解释的不适主诉等。注意要点：申请会诊医师可能因工作繁忙或缺乏精神医学知识，无法准确把握患者问题的实质，其提出的诉求可能与患者真实的心身问题存在偏差。（二）综合医院精神科联络会诊流程1.与申请会诊科室医师沟通（会诊启动的关键环节）（2）全面获取患者躯体诊疗信息请申请会诊医师简要概括患者本次住院的核心病史、目前躯体疾病的治疗方案及疗效、当前存在的主要临床问题。主动请教：若对患者所患躯体疾病的病因学、治疗学知识存在困惑，需明确告知申请会诊医师，并请求其进行简单讲解，避免因缺乏躯体疾病知识导致误诊。（二）综合医院精神科联络会诊流程1.与申请会诊科室医师沟通（会诊启动的关键环节）（3）初步锁定会诊方向结合会诊诉求与躯体诊疗信息，初步判断患者精神心理问题的可能类型（如器质性精神症状、情绪问题、应激反应等），为后续评估奠定基础。（二）综合医院精神科联络会诊流程2.多渠道收集患者病史与背景信息（全面评估的前提）（1）

查阅医疗文书详细阅读患者的住院病历，梳理躯体疾病的发病过程、既往病史、既往用药史（尤其是精神类药物、可能影响精神状态的药物），勾勒患者的基础病情轮廓。重点查看护理记录，了解患者住院期间的行为表现（如是否存在冲动、拒食、失眠、情绪波动等），这些记录能客观反映患者的精神状态变化。（二）综合医院精神科联络会诊流程2.多渠道收集患者病史与背景信息（全面评估的前提）（2）

向家属/陪护人员采集信息家属/陪护人员提供的信息往往更详细、准确，是补充医疗文书的关键来源，需重点询问：患者的人格特点、日常行为模式、对本次患病的态度和认知；患病对患者家庭功能、社会功能的影响，近期是否存在加重躯体疾病的负性生活事件；患者内在的情绪体验（如抑郁、焦虑的具体表现）、谵妄发作的细节（如发作时间、诱发因素、症状特点）；患者既往是否有精神疾病史、物质滥用史（酒精、药物等）、是否曾服用精神科药物，以及相关治疗效果。特殊价值：对于不配合治疗、存在记忆障碍或意识障碍的患者，家属/陪护人员的描述是判断其精神状态的重要依据。（二）综合医院精神科联络会诊流程2.多渠道收集患者病史与背景信息（全面评估的前提）（3）

确认精神疾病既往史发挥精神科医师专业优势，重点核实患者既往精神疾病的诊断、治疗经过、病情转归，以及这些病史对当前躯体疾病治疗和精神状态的影响。（二）综合医院精神科联络会诊流程3.与患者面谈+开展针对性检查（核心评估环节）（1）

与患者建立信任的沟通关系沟通前置：以亲切友好的态度与患者交流，清晰告知患者自己的身份及会诊目的，确认患者本人最迫切希望解决的问题。化解抵触情绪：很多患者因担心被贴上“精神疾病”标签而抗拒会诊，需耐心解释躯体疾病与精神心理问题的关联，消除患者的顾虑和误解。共情与支持：认真倾听患者对患病、住院治疗、医护服务的感受，对患者因疾病产生的痛苦、担忧、焦躁情绪表示理解，并给予恰当的安慰和鼓励，建立良好的医患联盟。（二）综合医院精神科联络会诊流程3.与患者面谈+开展针对性检查（核心评估环节）（2）精神症状与认知功能的重点检查检查类别检查内容检查工具/方法常见精神症状评估焦虑、抑郁情绪的严重程度；幻觉、妄想、行为紊乱等精神病性症状的存在与否及特点临床面谈观察，必要时结合简易情绪量表（如PHQ-9、GAD-7）认知功能评估定向力（时间、地点、人物）、注意力、记忆力、执行功能、语言表达能力；重点排查谵妄、痴呆等问题1.标准化量表：简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）2.简易筛查试验：画钟试验3.临床问答评估神经系统基础检查肌张力、生理反射（如膝跳反射）、病理反射（如巴氏征）等常规神经系统体格检查（二）综合医院精神科联络会诊流程3.与患者面谈+开展针对性检查（核心评估环节）（3）

建议补充实验室及影像学检查现状：患者住院后虽已完成躯体疾病相关检查，但与精神症状密切相关的中枢神经系统检查常被忽视。推荐补充检查项目：脑影像学检查（如头颅CT/MRI）、脑电图（EEG）、血液学检查（如电解质、甲状腺功能、肝肾功能、药物浓度检测）等，这些检查对明确精神症状的病因（如器质性病变所致精神障碍）至关重要。操作原则：精神科会诊医师需向申请会诊科室说明检查的必要性，协助沟通并推动检查的实施。（二）综合医院精神科联络会诊流程4.了解患者躯体治疗状况（排查精神症状诱因的关键步骤）这一步的核心是明确躯体治疗中的药物、物质使用等因素与精神症状的关联，重点排查以下几类情况：（1）非精神科药物的精神不良反应关注用药时间与精神症状出现时间的关联性：如精神症状在开始服用某药物、调整剂量或突然撤药后出现，需高度怀疑药物不良反应。若对药物的精神副作用不明确，可通过查阅药物说明书、咨询药师或申请会诊科室医师，确认该药物是否可能诱发当前精神症状。（二）综合医院精神科联络会诊流程4.了解患者躯体治疗状况（排查精神症状诱因的关键步骤）（2）精神科药物的隐匿使用或擅自停用部分患者会隐瞒既往服用精神科药物的病史；或因住院后服药不便、手术等原因擅自停药，进而引发撤药反应（如焦虑、失眠、烦躁等）。警惕患者住院期间自行服用镇静催眠药、抗焦虑药等未告知医师的情况。（二）综合医院精神科联络会诊流程4.了解患者躯体治疗状况（排查精神症状诱因的关键步骤）（3）物质滥用与戒断反应对有酒精、毒品等物质滥用史的患者，需评估是否因住院后无法获取相关物质，出现戒断症状（如震颤、谵妄、情绪激越等），这些症状常易被误认为原发性精神症状（二）综合医院精神科联络会诊流程5.进行诊断并制定治疗方案（会诊的核心目标）（1）诊断原则与常见诊断方向诊断定位：优先考虑器质性精神障碍（躯体疾病、药物所致），再考虑功能性精神问题；若精神症状未达到“障碍”的诊断标准，可暂以“状态”描述（如“焦虑状态”“抑郁状态”“谵妄状态”）。常见诊断类型：抑郁障碍、焦虑障碍、创伤及应激相关障碍、躯体症状及相关障碍、睡眠-觉醒障碍、神经认知障碍、物质/药物所致的精神障碍。（二）综合医院精神科联络会诊流程5.进行诊断并制定治疗方案（会诊的核心目标）（2）治疗方案制定原则①对症治疗+兼顾躯体基础疾病核心原则：以躯体疾病治疗为主，精神科对症治疗为辅，多数精神症状会随躯体疾病好转而缓解。药物选择禁忌：避免使用抗胆碱能作用强的药物（可能加重老年患者认知损伤、消化不良）；避免使用有心脏毒性、影响血压的药物（尤其针对心血管疾病患者）；避免使用可能加重意识障碍的镇静药物（针对谵妄患者）；避免使用易引发锥体外系反应、导致跌倒的药物（针对老年或体弱患者）；避免使用加重肝肾功能损伤的药物（针对肝肾功能不全患者）。用药策略：小剂量起始，缓慢滴定，密切观察药物不良反应并及时调整剂量。（二）综合医院精神科联络会诊流程5.进行诊断并制定治疗方案（会诊的核心目标）（2）治疗方案制定原则②与申请会诊科室的沟通协作向非精神科医师详细介绍所用精神科药物的作用机制、用法用量及可能的不良反应。主动留下联系方式，以便对方在用药过程中遇到问题时可及时咨询。（二）综合医院精神科联络会诊流程5.进行诊断并制定治疗方案（会诊的核心目标）（2）治疗方案制定原则③心理干预与支持性治疗帮助患者正确认识躯体疾病与精神症状的关系，缓解其对疾病的恐惧、焦虑情绪，引导患者积极配合躯体治疗。针对性指导：如指导患者应对手