2026年版十八项医疗核心制度(全文)

2026年版十八项医疗核心制度(全文)2026版十八项医疗核心制度一、总则1.目的：规范医疗行为，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，促进医疗行业健康发展。2.适用范围：本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。3.核心制度内容：包括但不限于首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等十八项核心制度。4.执行要求：医疗机构及其医务人员应严格遵守本制度，确保医疗质量与安全。对于违反本制度的行为，将依法依规追究责任。二、各项核心制度具体内容首诊负责制度1.制度定义：患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.执行要求首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等工作负责到底。对急、危、重患者应立即抢救，必要时报告上级医师。若患者需住院，应及时办理住院手续；若病情复杂难以诊断明确，应及时请上级医师或相关科室会诊。患者需转院时，首诊医师应书写详细病历摘要，告知患者或其家属转院理由，并联系接收医院。3.考核标准查首诊病历，看是否对患者全面负责，有无推诿、延误病情情况。检查急危重症患者的抢救记录及处理措施是否得当及时。若因首诊医师责任导致患者诊疗延误或不良后果，将视情节轻重给予相应处罚。三级医师查房制度1.制度定义：患者的诊疗工作需由科主任、副主任医师及以上人员（上级医师）、主治医师和住院医师组成三级医师查房，共同分析病情、制定诊疗计划、评估治疗效果等的制度。2.执行要求科主任每周至少查房2次，全面了解本科室患者的病情、诊疗情况及医疗质量。上级医师每天查房1次，对所管患者进行系统查房，提出诊断和治疗意见，决定重大诊疗措施。主治医师应每日查房，重点检查患者病情变化及医嘱执行情况，对新入院患者在48小时内完成首次查房记录。住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化，及时处理并报告上级医师。3.考核标准检查各级医师查房记录，看是否规范、准确、及时。查看诊疗计划的制定与执行情况，有无因查房不及时导致的诊疗失误。若查房制度执行不到位，影响患者诊疗效果，追究相关医师责任。分级护理制度1.制度定义：根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理制度。2.执行要求特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。专人24小时护理，严密观察病情变化，制定护理计划，执行各项诊疗及护理措施。一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者等。每小时巡视患者，观察病情变化，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，提供护理相关指导。二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者等。每2小时巡视患者，观察病情，执行护理措施，满足患者身心需要。三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。每3小时巡视患者，督促患者执行治疗及康复措施。3.考核标准检查护理记录，看各级护理措施是否落实到位。查看患者及家属对护理工作的满意度调查，有无因护理级别不当引发的投诉。若因分级护理执行失误造成患者不良后果，追究护理人员及相关责任人责任。疑难病例讨论制度1.制度定义：对诊断不明、治疗效果不佳或病情复杂的病例，由科主任或上级医师组织相关人员进行讨论，以明确诊断、优化治疗方案的制度。2.执行要求主管医师应在讨论前做好准备，提供详细病历资料、检查结果等。讨论由主持人负责组织，全体参会人员充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗建议。讨论结果应详细记录，包括讨论时间、地点、主持人、参会人员、病例资料、讨论意见及结论等。对讨论确定的治疗方案应严格执行，跟踪观察治疗效果。3.考核标准检查疑难病例讨论记录是否完整、准确。查看治疗方案的执行及效果，有无因讨论不充分导致的病情延误。若疑难病例未按要求进行讨论或讨论后未有效执行治疗方案，追究相关责任人责任。会诊制度1.制度定义：因患者病情需要，邀请其他科室或医疗机构专家协助诊疗的制度。2.执行要求主管医师认为需要会诊时，应填写会诊申请单，注明患者病情、会诊目的等。急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在24小时内完成。会诊医师应详细了解病情，认真检查患者，提出明确会诊意见，填写会诊记录。主管医师应根据会诊意见调整治疗方案，并在病程记录中记录会诊意见及执行情况。3.考核标准检查会诊申请单、会诊记录，看会诊流程是否规范。查看患者病程记录，会诊意见是否得到有效执行。若会诊不及时或会诊意见未落实，追究相关医师责任。急危重患者抢救制度1.制度定义：对急危重患者采取紧急救治措施，以挽救生命、稳定病情的制度。2.执行要求遇急危重患者，应立即抢救，做到“五到位”，即人员、技术、设备、药品、抢救措施到位。首诊医师负责组织抢救，制定抢救方案，及时下达医嘱，参加抢救人员应严格执行医嘱。抢救过程中应详细、准确记录病情变化、抢救时间、用药情况等。及时与患者家属沟通病情，必要时签署抢救知情同意书。3.考核标准检查抢救记录，看抢救措施是否及时、有效。查看抢救设备、药品的准备及使用情况。若因抢救不力导致患者不良后果，追究相关人员责任。术前讨论制度1.制度定义：对拟行手术的患者，在术前由手术医师、麻醉医师、护士等相关人员共同讨论手术方案、风险评估及应对措施的制度。2.执行要求手术科室应在术前24小时内组织讨论（急诊手术除外）。手术医师应详细介绍病情、手术指征、手术方案、可能出现的风险及防范措施等。麻醉医师应评估患者麻醉耐受性，提出麻醉方案及注意事项。护士应介绍术前准备情况及术中护理要点。讨论结果应记录在案，所有参会人员签字确认。3.考核标准检查术前讨论记录，看讨论内容是否全面、深入。查看手术风险评估及应对措施是否完善。若因术前讨论不充分导致手术风险增加或出现不良后果，追究相关人员责任。死亡病例讨论制度1.制度定义：对死亡病例，由科主任或上级医师组织相关人员进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训的制度。2.执行要求患者死亡后一周内，应组织死亡病例讨论（特殊情况除外）。主管医师应提供详细病历资料、诊疗经过、死亡原因等。讨论时应客观分析死亡原因，包括医疗因素、非医疗因素等，提出改进措施。讨论记录应包括讨论时间、地点、主持人、参会人员、病例资料、死亡原因分析、改进措施等。3.考核标准检查死亡病例讨论记录，看分析是否客观、全面。查看改进措施是否及时落实，有无类似死亡病例再次发生。若未按要求进行死亡病例讨论或讨论后无改进，追究相关责任人责任。查对制度1.制度定义：为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗行为各环节对患者身份、治疗措施、药品等进行核对的制度。2.执行要求开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等。执行医嘱时，应查对医嘱内容，对有疑问的医嘱，应及时与医师沟通。输血时，应严格执行“三查八对”，即查血制品的有效期、血制品的质量、输血装置是否完好；对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品的种类及剂量。手术患者在术前、术中、术后交接时，应查对患者信息、手术部位、手术方式等。3.考核标准检查各类查对记录，看是否认真执行查对制度。查看有无因查对失误导致的医疗差错或事故。若违反查对制度，视情节轻重给予相应处罚。病历书写与管理制度1.制度定义：规范病历书写、保管、查阅等行为，确保病历真实、完整、准确、及时的制度。2.执行要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，主治医师应在48小时内完成首次查房记录，主任医师应在72小时内完成首次查房记录。病历应按照规定的格式和内容书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹工整，表述准确，语句通顺。病历应妥善保管，防止丢失、损坏，未经医疗机构授权，任何人不得擅自查阅、复印病历。3.考核标准检查病历书写质量，看是否符合规范要求。查看病历完成时间及保管情况。若病历书写不规范或保管不当，追究相关医师责任。值班与交接班制度1.制度定义：医疗机构应安排人员值班，保证患者24小时得到及时诊治，并做好值班交接工作的制度。2.执行要求各科室应制定值班表，明确值班人员职责。值班人员应坚守岗位，履行职责，及时处理患者病情变化，做好值班记录。交接班时，值班人员应向接班人员详细交代患者病情、诊疗情况、医嘱执行情况等。接班人员应认真听取交班内容，检查患者情况，清点物品，在交班记录上签字。3.考核标准检查值班记录及交接班记录，看是否完整、准确。查看有无因值班或交接班失误导致的患者诊疗延误。若违反值班与交接班制度，追究相关人员责任。医疗技术准入制度1.制度定义：医疗机构对拟开展的新技术、新项目进行审核、评估，确保其安全、有效、可行后才能开展的制度。2.执行要求科室开展新技术、新项目前，应填写申请表，提交相关资料，包括技术介绍、开展目的、预期效果、风险评估等。医院应组织专家进行论证，评估技术的安全性、有效性、可行性。经审核同意后，方可开展新技术、新项目，并做好相关培训、技术指导及质量控制。开展过程中应及时总结经验，发现问题及时整改。3.考核标准检查新技术、新项目开展申请表及论证资料。查看开展过程中的质量控制及效果评估情况。若未经审核擅自开展新技术、新项目，追究相关科室及人员责任。临床用血审核制度1.制度定义：对临床用血申请、评估、审批等环节进行审核，确保用血安全、合理的制度。2.执行要求临床医师应严格掌握输血指征，根据患者病情合理申请用血。输血申请应由主治医师核准签字，紧急用血可由副主任医师以上人员核准签字。输血科应认真审核用血申请，评估患者用血合理性，做好血型鉴定、交叉配血试验等工作。输血过程中应密切观察患者反应，做好输血记录。3.考核标准检查输血申请单及输血记录，看用血是否合理。查看输血科审核情况及输血不良反应处理情况。若临床用血不合理或违反审核制度，追究相关医师及输血科人员责任。医院感染管理制度1.制度定义：有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量的制度。2.执行要求医疗机构应建立健全医院感染管理组织，制定相关制度和流程。医务人员应严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度等。加强医院感染监测，对重点科室、重点环节、重点人群进行监测。发生医院感染时，应及时报告、调查、处理，采取有效控制措施。3.考核标准检查医院感染监测资料及控制措施落实情况。查看医务人员无菌操作及消毒隔离执行情况。若医院感染防控措施不力，追究相关科室及人员责任。医疗质量安全核心制度培训与考核制度1.制度定义：对全体医务人员进行医疗核心制度培训与考核，确保制度有效执行的制度。2.执行要求医院应制定培训计划，定期组织医务人员学习各项医疗核心制度。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等。定期对医务人员进行考核，考核内容包括制度掌握程度、执行情况等。对考核不合格人员应进行补考或再次培训，直至合格。3.考核标准检查培训记录及考核成绩。查看医务人员对制度的执行情况。若培训与考核制度执行不到位，影响医疗质量安全，追究相关部门责任。医疗安全（不良）事件报告制度1.制度定义：医务人员对医疗过程中发生的可能影响患者安全的事件进行报告，以便及时分析原因、采取措施防范类似事件再次发生的制度。2.执行要求发生医疗安全（不良）事件后，当事人应立即报告上级医师或科室负责人。科室应及时组织讨论，分析原因，提出改进措施，并填写报告表上报医院相关部门。医院应定期对医疗安全（不良）事件进行分析总结，制定针对性防范措施。对主动报告且积极整改的科室和个人可从轻处理，对隐瞒不报的严肃追究责任。3.考核标准检查医疗安全（不良）事件报告表及处理情况。查看医院对事件的分析总结及防范措施落实情况。若未按要求报告或处理不当，追究相关