2026年口腔医疗管理公司医疗质量持续改进管理制度

2026年口腔医疗管理公司医疗质量持续改进管理制度第一章总则第一条为规范公司旗下各口腔诊疗机构医疗质量管控工作，建立健全医疗质量持续改进体系，提升口腔诊疗服务水平，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《口腔医疗质量管理规范》等相关法律法规及行业标准，结合口腔医疗行业特性及公司经营管理实际，制定本制度。第二条本制度所称医疗质量持续改进，是指通过建立常态化的质量监测、问题识别、原因分析、措施落实、效果评价及循环优化机制，持续提升口腔诊疗全过程（包括检查诊断、治疗操作、院感控制、器械消毒、患者服务等）的质量与安全水平。第三条本制度适用于公司总部及旗下所有口腔诊疗机构，覆盖医疗、护理、院感、后勤、行政等所有部门及全体医护人员、管理人员、后勤保障人员，确保医疗质量持续改进工作全流程、全岗位覆盖。第四条医疗质量持续改进工作坚持“患者中心、安全第一、规范引领、数据支撑、全员参与、持续提升”的原则，以患者满意度为核心导向，以行业标准为基本遵循，依托科学的质量监测数据，推动医疗质量螺旋式上升。第五条公司建立层级化的医疗质量持续改进管理体系，明确各层级、各部门的职责分工，将医疗质量持续改进工作纳入各机构、各部门的绩效考核核心指标，确保各项改进措施落地见效。第二章组织架构与职责分工第六条公司设立医疗质量管理委员会，作为医疗质量持续改进工作的决策机构，由公司总经理担任主任，分管医疗业务的副总经理担任副主任，成员包括总部医务部、院感部、护理部负责人及各口腔诊疗机构院长、业务骨干。其主要职责：（一）统筹规划公司医疗质量持续改进工作，制定年度质量改进目标、工作计划及核心考核指标；（二）审议医疗质量持续改进相关制度、规范及流程，确保制度符合法律法规及行业标准；（三）定期召开质量改进工作会议，听取各机构质量改进工作汇报，分析研判重大质量问题，审批重大质量改进项目；（四）协调解决质量持续改进工作中跨机构、跨部门的重大问题，保障改进工作顺利推进；（五）监督检查各机构、各部门质量改进工作落实情况，评估改进效果，对工作成效显著的单位或个人予以表彰，对落实不力的予以督促整改。第七条总部医务部作为医疗质量持续改进工作的归口管理部门，负责日常统筹协调与推进工作，主要职责：（一）牵头制定、修订医疗质量持续改进相关制度、操作规范及考核标准，指导各机构建立健全内部质量改进机制；（二）建立公司统一的医疗质量监测指标体系，包括诊疗规范性、院感发生率、患者满意度、不良事件发生率等核心指标，组织各机构开展质量数据收集、汇总与分析；（三）组织开展医疗质量专项检查、日常巡查及定期评估工作，及时发现各机构在诊疗服务、院感控制、护理服务等方面存在的质量问题；（四）指导各机构开展质量改进项目，协助分析问题原因，制定改进措施，跟踪改进进度，评估改进效果；（五）组织开展医疗质量相关培训与学术交流活动，提升全体医护人员的质量安全意识与专业能力；（六）汇总整理各机构质量改进工作情况，形成年度质量改进工作报告，提交医疗质量管理委员会审议。第八条总部院感管理部负责统筹推进全公司院感防控领域的质量持续改进工作，主要职责：（一）制定口腔诊疗院感防控相关规范、流程及质量改进标准，包括器械消毒灭菌、诊疗环境消杀、医护人员手卫生、医疗废物处理等；（二）建立院感质量监测体系，定期开展院感风险排查与监测，收集院感相关数据，分析院感发生趋势，识别院感防控薄弱环节；（三）指导各机构开展院感防控质量改进工作，针对院感防控问题制定专项改进措施，跟踪整改落实情况；（四）组织开展院感防控培训与考核工作，确保全体医护人员熟练掌握院感防控知识与操作规范；（五）参与重大院感不良事件的调查处理，制定防控预案，避免类似事件再次发生。第九条各口腔诊疗机构作为医疗质量持续改进工作的执行主体，其院长为所在机构质量改进工作第一责任人，主要职责：（一）贯彻落实公司医疗质量持续改进相关制度与要求，结合本机构实际制定内部质量改进实施方案与工作计划；（二）建立本机构质量改进工作小组，明确各科室、各岗位的质量职责，将质量改进目标分解至具体岗位及个人；（三）组织开展本机构日常医疗质量自查工作，定期收集、分析质量监测数据，及时发现并整改存在的质量问题；（四）针对本机构突出的质量问题，牵头开展专项质量改进项目，明确项目负责人、改进措施及完成时限，确保改进效果；（五）组织本机构医护人员参加质量改进相关培训与学习，提升全员质量安全意识与实操能力；（六）按时向总部医务部上报本机构质量改进工作进展、质量监测数据及年度质量改进报告。第十条医护人员作为医疗质量持续改进工作的直接参与者，主要职责：（一）严格遵守医疗质量相关制度、操作规范及诊疗指南，规范开展口腔诊疗服务，确保诊疗行为合法合规、安全有效；（二）主动参与本机构、本科室的质量自查与改进工作，及时发现并上报诊疗过程中存在的质量问题或安全隐患；（三）积极参加质量改进培训与学习，主动提升自身专业技术水平与质量安全意识；（四）配合完成质量监测数据的收集与上报工作，如实记录诊疗过程相关信息；（五）严格执行院感防控相关要求，规范操作器械消毒、手卫生等流程，防范院感风险。第三章医疗质量持续改进目标与核心内容第十一条年度医疗质量持续改进核心目标：（一）诊疗规范性：口腔常见疾病（如龋齿、牙周病、牙髓炎等）诊疗符合率不低于98%，复杂诊疗项目（如种植、正畸）术前评估完整性达100%；（二）医疗安全：重大医疗不良事件发生率为0，一般医疗不良事件发生率较上一年度下降15%以上；（三）院感防控：院感发生率不超过0.5%，器械消毒灭菌合格率达100%，医护人员手卫生依从性不低于95%；（四）患者服务：患者满意度不低于95%，患者投诉处理及时率达100%，投诉解决率不低于98%；（五）质量监测：质量监测数据完整率、上报及时率均达100%，问题整改完成率不低于95%。第十二条医疗质量持续改进核心内容：（一）诊疗质量改进：聚焦口腔检查、诊断、治疗、术后随访全流程，规范诊疗操作流程，提升诊断准确性与治疗有效性。重点改进内容包括：术前检查完整性、治疗方案合理性、操作流程规范性、术后护理科学性及随访及时性等；针对种植、正畸等复杂诊疗项目，建立专项质量管控机制，强化术前评估、术中操作及术后维护的全周期质量管控。（二）院感防控质量改进：以口腔诊疗器械消毒灭菌、诊疗环境消杀、医疗废物处理为核心，完善院感防控流程，提升防控能力。重点改进内容包括：器械清洗、消毒、灭菌各环节的规范性；诊疗区域（诊疗椅、操作台、地面等）的清洁消杀频次与效果；医护人员手卫生、防护用品佩戴的规范性；医疗废物分类收集、转运及处置的合规性等。（三）护理质量改进：规范口腔护理操作流程，提升护理服务专业性与人文关怀水平。重点改进内容包括：诊疗配合的规范性与及时性；患者术前准备、术后护理指导的完整性；口腔健康宣教的针对性与有效性；护理文书记录的完整性与准确性等。（四）患者服务质量改进：以患者需求为导向，优化服务流程，提升患者就医体验。重点改进内容包括：预约挂号的便捷性；就医流程的顺畅性；医护人员服务态度的热情度与耐心度；患者咨询、投诉处理的及时性与有效性；口腔健康科普服务的实用性等。（五）医疗文书质量改进：规范口腔医疗文书（包括病历、检查报告、治疗记录、知情同意书等）的书写与管理，提升文书质量。重点改进内容包括：文书书写的完整性、准确性、及时性；知情同意书签署的规范性（明确告知诊疗风险、治疗方案等）；文书归档的及时性与管理的规范性等。第四章医疗质量持续改进实施流程第十三条问题识别与数据收集：（一）各口腔诊疗机构通过日常自查、科室互查、患者反馈、医护人员上报等多种渠道，主动识别诊疗服务、院感防控、患者服务等方面存在的质量问题；（二）各机构按公司统一要求，定期收集质量监测数据，包括诊疗规范性数据、院感数据、不良事件数据、患者满意度数据、医疗文书质量数据等，确保数据真实、完整、准确；（三）总部医务部每季度对各机构上报的质量数据进行汇总分析，结合专项检查、日常巡查情况，梳理全公司层面的共性质量问题与个性质量问题，形成质量问题清单。第十四条原因分析与目标设定：（一）针对识别的质量问题，各机构、各科室组织相关人员开展原因分析，采用鱼骨图、柏拉图等分析方法，从人员、流程、制度、设备、环境等多个维度，明确问题产生的根本原因；（二）根据原因分析结果，结合公司年度质量改进目标，制定具体的改进目标，明确目标值、完成时限及责任主体；对于重大质量问题，需上报公司医疗质量管理委员会审批后，制定专项改进目标。第十五条改进措施制定与实施：（一）针对改进目标与根本原因，各责任主体制定具体、可操作的改进措施，明确措施内容、实施步骤、责任人员、所需资源及完成时限；（二）各机构、各科室组织开展改进措施的实施工作，责任人员按计划推进各项措施落地，定期向本机构质量改进工作小组汇报进展情况；（三）总部医务部、院感部等相关部门对各机构改进措施的实施情况进行跟踪指导，及时协调解决实施过程中出现的问题，确保改进工作有序推进。第十六条效果评估与总结：（一）改进措施实施完成后，各机构、各科室收集改进后的质量监测数据，与改进前的数据及设定的目标值进行对比分析，评估改进效果；（二）对于达到改进目标的，总结成功经验，将有效的改进措施固化为制度或操作规范，纳入日常管理；对于未达到改进目标的，重新开展原因分析，调整改进措施，进入下一轮改进循环；（三）各机构每季度对本机构质量改进工作进行总结，形成季度质量改进报告，上报总部医务部；总部医务部每年对全公司质量改进工作进行汇总总结，形成年度质量改进报告，提交医疗质量管理委员会审议。第十七条持续优化：（一）医疗质量持续改进工作实行循环推进机制，各机构、各科室在完成一轮改进工作后，及时开展下一轮问题识别与改进工作，形成“识别-分析-改进-评估-优化”的闭环管理；（二）总部根据行业标准更新、法律法规修订、业务发展需求及质量改进工作实际情况，及时调整质量改进目标、监测指标及相关制度，推动医疗质量持续提升。第五章监督评价与奖惩第十八条监督评价机制：（一）日常监督：各口腔诊疗机构质量改进工作小组开展日常质量巡查，及时发现并纠正改进措施落实过程中的问题；总部医务部、院感部等部门通过不定期抽查、远程监控等方式，对各机构改进工作开展日常监督；（二）定期评估：总部每半年组织一次全公司范围内的医疗质量持续改进工作评估，结合各机构质量监测数据、改进措施落实情况、患者满意度等指标，对各机构改进工作成效进行综合评价；（三）年度考核：将医疗质量持续改进工作成效纳入各机构、各部门及相关人员的年度绩效考核，考核结果与绩效工资、评优评先直接挂钩。第十九条奖励措施：（一）各口腔诊疗机构年度质量改进工作成效显著，完成或超额完成改进目标，且无重大医疗不良事件的，给予机构通报表扬及现金奖励2000-5000元；（二）科室或个人在质量改进工作中表现突出，提出的合理化建议被采纳并取得显著改进效果，或成功牵头解决重大质量问题的，给予通报表扬及现金奖励500-2000元；（三）年度评选“质量改进先进个人”“质量改进优秀团队”，给予荣誉证书及现金奖励，其先进经验在全公司范围内推广学习；（四）医护人员因严格遵守质量规范、及时发现重大质量安全隐患避免医疗事故的，给予额外现金奖励1000-3000元。第二十条惩罚措施：（一）各机构未按要求开展医疗质量持续改进工作，未完成年度改进目标，或存在严重质量问题的，给予机构负责人警告处分，扣发机构年度绩效奖金10%-20%；（二）科室或个人未落实改进措施，导致质量问题未得到有效整改，或因违规操作引发一般医疗不良事件的，给予责任人警告处分，扣发绩效奖金300-800元；（三）医护人员违反诊疗规范、院感防控要求等相关制度，引发重大医疗不良事件或造成恶劣影响的，给予记过至开除处分，扣发全部年度绩效奖金；造成患者损失的，依法承担赔偿责任；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理；（四）在质量数据收集、上报过程中存在弄虚作假、瞒报漏报等行为的，给予相关责任人警告处分，扣发绩效奖金500-1000元；情节严重的，加重处罚；（五）对质量问题整改通知拒不执行或拖延整改的，给予相关责任人通报批评，扣发绩效奖金800