2026年口腔医疗管理公司医院感染防控管理制度

2026年口腔医疗管理公司医院感染防控管理制度第一章总则第一条制定目的医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心工作，口腔医疗服务因诊疗操作多为侵入性、诊疗环境易产生气溶胶等特点，存在较高的院感风险。为全面强化本公司下属各口腔诊疗机构的医院感染防控管理，建立全流程、多层次的院感防控体系，明确各环节防控标准、责任分工及处置要求，有效降低院感发生风险，保护患者、医护人员及公众健康安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《口腔诊疗器械消毒灭菌技术操作规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司口腔医疗服务实际特点，特制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本公司所属所有口腔诊疗机构（含门诊部、诊所）的全部医疗服务活动及相关管理工作，覆盖临床诊疗、护理操作、器械消毒灭菌、环境清洁消毒、医疗废物处置、人员防护、感染监测等所有可能引发医院感染的环节。公司质量管理部门、各机构负责人、医护人员、护理辅助人员、消毒供应室工作人员、院感专员、行政后勤人员及其他相关岗位人员，均需严格遵守本制度规定。第三条核心定义本制度所指医院感染相关术语定义如下：1.医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2.医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3.气溶胶：指悬浮于气体介质中的固态或液态微小颗粒，口腔诊疗操作中高速手机磨牙、超声波洁牙等过程易产生含病原微生物的气溶胶。4.标准预防：指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、根据预期暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等防护用品，以及安全注射和医疗废物管理等。第四条核心原则预防为主原则：将院感防控理念贯穿医疗服务全流程，强化事前预防、事中管控、事后追溯，优先采取有效防控措施降低感染风险。标准预防原则：对所有患者均实施标准预防措施，根据诊疗操作风险等级和暴露情况，合理提升防护级别，避免交叉感染。全程管控原则：针对口腔诊疗各环节（诊疗前准备、诊疗中操作、诊疗后处置）的院感风险点，实施全流程闭环管控，确保防控措施落地见效。责任落实原则：明确各部门、各岗位院感防控职责，建立“全员参与、层层负责”的责任体系，确保防控责任落实到每个环节、每个人员。科学规范原则：严格遵循法律法规和行业标准，结合口腔诊疗特点制定科学合理的防控流程，确保防控操作标准化、规范化。持续改进原则：定期开展院感风险排查、感染监测和防控工作自查，针对发现的问题及时优化防控措施，不断提升院感防控管理水平。第二章组织架构与职责分工第五条公司质量管理部门职责统筹规划全公司医院感染防控管理工作，制定全公司统一的院感防控操作规范、考核标准、监测计划及应急处置预案，指导各机构规范开展工作。监督、检查各机构对本制度的执行情况，每季度至少开展1次全公司范围内的院感防控专项检查，重点核查各机构防控措施落实、风险排查整改、感染监测等工作的规范性。组织开展全公司院感防控专项培训和实操演练，提升相关岗位人员的院感防控意识和专业能力，确保全员掌握防控核心要求。汇总分析各机构院感监测数据、风险排查结果及防控工作情况，形成年度院感防控管理总结，针对共性问题提出改进建议并推动落实。协调处理全公司范围内的重大院感隐患或疑似院感暴发事件，指导相关机构开展应急处置工作，必要时对接当地卫生健康行政部门。第六条各口腔诊疗机构负责人职责作为本机构院感防控管理工作的第一责任人，全面组织落实公司制定的院感防控管理制度和相关要求，制定本机构具体实施细则。配备院感防控工作所需的人员、设备、消毒试剂、防护用品等资源，确保院感防控工作正常有序开展。监督本机构各科室、各岗位严格执行院感防控操作规范，定期开展内部院感风险排查，每月至少开展1次全面自查，及时发现并解决防控工作中存在的问题。组织开展本机构院感防控专项培训和考核工作，确保相关人员熟练掌握防控流程和标准，考核合格后方可上岗。定期总结本机构院感防控管理工作开展情况，及时向公司质量管理部门上报院感监测结果、风险排查报告、整改情况及相关资料。负责处置本机构内的一般院感隐患，发生疑似院感暴发事件时，立即启动应急处置预案，及时向公司质量管理部门报告。第七条院感专员（或兼职院感管理人员）职责协助本机构负责人制定院感防控实施细则，梳理各诊疗环节的院感风险点，明确针对性防控措施。负责本机构院感防控工作的日常监督指导，每日巡查各诊疗区域、操作环节的防控措施落实情况，重点核查消毒灭菌效果、人员防护穿戴、医疗废物处置等规范性。组织开展本机构院感监测工作，包括院感病例监测、消毒灭菌效果监测、环境微生物监测、手卫生效果监测等，及时收集、整理监测数据，建立健全院感管理档案。配合公司质量管理部门开展专项检查和培训工作，针对本机构院感防控中发现的问题，制定整改措施并跟踪落实，形成整改闭环。负责本机构院感防控知识的日常宣贯工作，及时传达最新的法律法规和行业标准要求，提升全员院感防控意识。发现疑似院感病例或院感隐患时，立即向本机构负责人和公司质量管理部门报告，并协助开展调查处置工作。第八条科室负责人职责组织本科室人员认真学习并严格执行本制度及院感防控操作规范，确保科室全员掌握本科室相关诊疗环节的院感风险点和防控要求。每日检查本科室院感防控措施落实情况，包括诊疗操作规范性、消毒灭菌质量、人员防护穿戴、医疗废物分类处置等，及时纠正不规范操作行为。结合本科室诊疗特点，开展针对性的院感防控实操培训和风险提示，提升科室人员的应急处置能力。配合院感专员开展院感监测和风险排查工作，及时反馈本科室在院感防控工作中存在的问题，落实相关整改措施。第九条岗位人员职责熟练掌握本岗位相关的院感防控操作规范和风险防控要求，严格按标准开展诊疗、护理、消毒等相关操作。工作期间全程按规定落实标准预防措施，规范穿戴防护用品，严格执行手卫生规范，避免因操作不当引发院感。规范处置工作过程中产生的医疗废物，按要求分类投放至相应的医疗废物容器，不得随意丢弃或违规处置。每日检查本岗位相关的防控设备、消毒试剂等是否正常有效，发现问题及时向科室负责人或院感专员报告。发现疑似院感病例或自身出现感染相关症状时，立即停止相关操作，及时向科室负责人和院感专员报告。第三章标准预防与个人防护规范第十条手卫生规范手卫生时机：医护人员在接触患者前、接触患者后、接触患者血液或体液后、接触患者周围环境后、进行无菌操作前、脱卸防护用品后，均需严格执行手卫生。手卫生方法：采用七步洗手法进行洗手，洗手时间不少于20秒；无明显污染物时，可采用速干手消毒剂进行手消毒，揉搓时间不少于15秒；手部有明显污染物时，需先洗手再进行手消毒。手卫生管理：各诊疗区域需配备充足的洗手设施（水龙头、洗手液、干手用品）和速干手消毒剂，定期检查手卫生用品的质量和有效期；院感专员定期开展手卫生效果监测，确保手卫生合格。第十一条个人防护用品穿戴规范基础防护：医护人员进入诊疗区域后，需佩戴医用外科口罩、医用帽子，头发、衣物不得外露；接触患者时需佩戴医用检查手套。加强防护：开展侵入性诊疗操作（如拔牙、根管治疗等）时，需额外佩戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣；开展产生大量气溶胶的操作（如超声波洁牙、高速手机磨牙等）时，需佩戴医用防护口罩（N95及以上）、防护帽、无菌手套、防护服、防护面屏、医用鞋套。特殊防护：接诊疑似或确诊传染病患者时，需按二级及以上防护要求穿戴防护用品，具体参照公司《防护用品穿戴规范制度》执行；诊疗结束后，按规范流程脱卸防护用品，及时进行手卫生和消毒。防护用品管理：防护用品需选择符合国家标准的产品，在有效期内使用；使用过程中发现防护用品破损、污染或失效时，需立即更换；使用后的防护用品按医疗废物分类处置，不得重复使用。第四章重点诊疗环节院感防控规范第十二条口腔检查与诊疗前准备防控规范患者评估：诊疗前需详细询问患者的健康状况、传染病病史、过敏史等信息，对疑似传染病患者需进行隔离诊疗，避免与普通患者混诊。诊疗环境准备：每日诊疗前需对诊疗区域进行全面清洁消毒，包括诊疗椅、治疗台、器械台、地面、墙面等；每接诊1名患者后，需对诊疗椅及周边环境进行即时消毒。器械准备：诊疗所需器械需提前按规范完成清洗、灭菌处理，存放于无菌储存柜；使用前需核查灭菌标识和有效期，确保灭菌合格。第十三条侵入性诊疗操作防控规范操作前消毒：对患者诊疗区域皮肤采用碘伏消毒剂由内向外螺旋式擦拭消毒，擦拭范围需超出操作区域15cm以上，擦拭2-3遍，每遍擦拭后待干，避免残留。无菌操作要求：操作过程中严格遵循无菌操作规范，无菌器械、敷料需放置在无菌区域，不得与非无菌物品接触；操作人员的手、手臂不得跨越无菌区域，避免触碰非无菌物品。气溶胶防控：开展产生大量气溶胶的操作时，需开启空气净化设备持续运行，关闭诊疗室门窗，减少人员流动；操作人员需按加强防护要求穿戴防护用品，患者需佩戴口罩（非操作部位）。操作后处置：操作结束后，及时清理患者口腔内的血液、分泌物，用无菌纱布擦拭干净；对使用后的器械立即进行去污处理，对诊疗区域进行终末消毒。第十四条口腔修复与正畸诊疗防控规范修复体制作管理：修复体制作过程中需严格执行清洁消毒要求，制作工具需定期消毒；外来修复体进入诊疗机构前需进行消毒处理，核查合格后方可使用。正畸器械管理：正畸托槽、带环等器械需按规范完成清洗、灭菌处理；佩戴和调整正畸器械时，需规范执行手卫生和无菌操作，避免交叉感染。患者口腔卫生指导：诊疗过程中需向患者普及口腔卫生知识，指导患者正确清洁口腔和正畸器具，降低感染风险。第五章器械消毒灭菌与物品管理规范第十五条器械清洗消毒规范清洗处理：使用后的器械需立即转运至消毒准备间，采用流动水冲洗，配合酶清洗剂浸泡30分钟，去除器械表面的血液、组织碎屑等污染物；然后采用超声波清洗机清洗15-20分钟，再用流动水冲洗干净，干燥后进行消毒或灭菌处理。消毒处理：对不耐高温的器械，可采用化学消毒剂浸泡消毒，消毒时间和消毒剂浓度需符合产品说明书要求；消毒后需用无菌水冲洗干净，干燥后存放。第十六条器械灭菌规范灭菌方式选择：口腔侵入性诊疗器械必须采用高压蒸汽灭菌方式进行灭菌，灭菌参数为温度134℃、压力205.8kPa、时间18分钟；或温度121℃、压力103.4kPa、时间30分钟；对不耐高温的器械，可采用环氧乙烷灭菌方式，灭菌后需按要求进行解析，确保残留符合标准。打包与灭菌：清洗干燥后的器械需按类型分类打包，包内放置化学指示卡，包外粘贴灭菌标识（含灭菌日期、有效期、操作人员、核对人员等信息）；打包后的器械包需松紧适度，确保灭菌过程中蒸汽能够穿透。灭菌效果监测：每日灭菌前需对灭菌设备进行检查，确保设备正常运行；每批次灭菌过程中需放置化学指示物，定期开展生物指示物监测（每周至少1次），确保灭菌效果合格。第十七条无菌物品储存与使用规范储存管理：灭菌后的无菌物品需存放于清洁、干燥、通风的无菌储存柜，储存环境需远离污染源；无菌物品需按灭菌日期先后顺序摆放，标识清晰，避免混淆。有效期管理：无菌物品有效期为7天，若储存环境潮湿、包装破损或超过有效期，需重新进行灭菌处理后方可使用。使用管理：使用无菌物品前需核查灭菌标识和有效期，确认包装完好、灭菌合格；取用无菌物品时需严格遵循无菌操作原则，避免污染。第六章环境与物表清洁消毒规范第十八条诊疗区域清洁消毒规范空气消毒：诊疗室每日至少通风2次，每次不少于30分钟；每日诊疗前采用紫外线消毒灯照射消毒60分钟，或采用空气净化设备持续消毒；每接诊1名患者后，开启空气净化设备高强度运行30分钟；接诊传染病患者后，需采用过氧乙酸气溶胶喷雾消毒，消毒后密闭30分钟，再进行常规空气消毒。物体表面消毒：诊疗椅、治疗台、器械台、诊疗灯、输液架等高频接触表面，每接诊1名患者后需采用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭消毒，作用时间不少于30分钟；地面、墙面每日清洁1次，每周至少消毒1次；诊疗区域内的储物柜、抽屉等每日清洁1次，每月消毒1次。第十九条辅助区域清洁消毒规范消毒准备间、器械储存间：每日清洁1次，每周消毒1次，采用含氯消毒剂擦拭物体表面和拖拭地面；确保区域内干燥、通风，避免潮湿滋生细菌。卫生间、候诊区：卫生间每日清洁消毒2次，采用含氯消毒剂擦拭洗手池、便器等设施，拖拭地面；候诊区座椅、茶几等每日清洁1次，每周消毒1次；每日定时通风，保持环境整洁。医疗废物暂存点：每日清洁消毒2次，采用含氯消毒剂擦拭物体表面和拖拭地面；及时清理医疗废物，确保暂存点无异味、无污染物残留。第二十条清洁消毒操作要求消毒试剂管理：消毒试剂需选择符合国家标准的产品，在有效期内使用；按要求稀释消毒试剂，确保浓度符合消毒要求；不同类型消毒试剂不得混合使用，避免产生有毒有害物质。操作流程要求：清洁消毒时需遵循“由洁到污、由上到下、由内到外”的流程，避免交叉污染；清洁工具需按区域分类使用，定期消毒，标识清晰，避免混用。记录管理：建立清洁消毒记录制度，详细记录清洁消毒区域、时间、消毒剂名称及浓度、操作人员等信息，存档备查。第七章医疗废物处置规范第二十一条分类收集要求医疗废物需按以下类别分类收集：1.感染性废物：包括使用后的诊疗器械、敷料、一次性医疗用品、患者血液或体液污染的物品等；2.损伤性废物：包括手术刀片、缝合针、注射器针头、玻璃安瓿等；3.病理性废物：包括手术切除的组织、器官等；4.药物性废物：包括过期、废弃的药品等；5.化学性废物：包括废弃的消毒试剂、显影剂等。第二十二条收集与暂存规范收集容器：感染性废物、病理性废物、药物性废物需投放至黄色医疗废物专用包装袋或容器，损伤性废物需投放至黄色专用锐器盒，化学性废物需投放至专用耐腐蚀容器；容器需加盖密封，粘贴医疗废物标识（含产生单位、产生日期、废物类别等信息）。收集频率：感染性废物、损伤性废物需每日收集；病理性废物需立即收集，放入专用冷藏容器暂存；药物性废物、化学性废物需定期收集，做好分类标识。暂存管理：医疗废物需暂存于专用医疗废物暂存点，暂存时间不得超过48小时；暂存点需设置明显标识，配备防渗漏、防鼠、防蚊蝇等设施；定期对暂存点进行清洁消毒，做好记录。第二十三条转运与处置规范内部转运：医疗废物转运需使用专用转运工具，转运过程中需避免泄漏、遗撒；转运人员需穿戴防护用品，转运完成后对转运工具进行消毒处理。外部转运：医疗废物需由具备资质的医疗废物集中处置单位定期转运，转运时需办理交接手续，详细记录转运废物的类别、数量、转运日期等信息，双方签字确认后存档。特殊处置：病理性废物、化学性废物等特殊医疗废物，需按相关规定进行专门处置，确保处置合规、安全，避免环境污染。第八章院感监测与风险排查规范第二十四条院感监测范围与内容院感病例监测：对住院患者、门诊患者开展院感病例监测，重点监测口腔诊疗相关的感染病例（如牙周炎、根尖周炎、手术切口感染等）。消毒灭菌效果监测：包括手术器械、敷料灭菌效果监测，环境空气、物体表面微生物监测，医护人员手卫生效果监测，消毒试剂浓度监测等。风险因素监测：对诊疗操作环节、器械消毒灭菌环节、环境清洁消毒环节、医疗废物处置环节等开展风险因素监测，及时发现潜在院感风险。第二十五条监测方法与频率日常监测：各岗位人员每日对本岗位相关的院感防控情况进行自我监测；院感专员每周至少开展1次现场抽样监测，包括物体表面、手卫生效果等。定期监测：每月开展1次全面院感监测，覆盖所有监测内容；每季度委托第三方检测机构开展1次专项监测，确保监测结果客观准确。专项监测：新设备投入使用前、诊疗流程调整后、发生疑似院感暴发事件时，需开展专项院感监测，针对性排查风险隐患。第二十六条风险排查规范排查频率：各机构每月至少开展1次全面院感风险排查；公司质量管理部门每季度至少开展1次全公司范围内的院感风险排查。排查内容：重点排查诊疗操作规范性、器械消毒灭菌质量、环境清洁消毒效果、防护用品使用规范性、医疗废物处置合规性等；对排查发现的问题，建立问题清单，明确整改责任人、整改措施及整改期限。整改跟踪：对排查发现的问题，院感专员需跟踪整改落实情况，确保整改到位；整改完成后需进行复核，形成“排查-整改-复核”的闭环管理。第二十七条监测结果处理合格结果处理：监测合格的，做好监测记录，存档备查；持续跟踪防控措施落实情况，巩固监测效果。不合格结果处理：发现监测结果不合格时，立即停止相关诊疗操作，对相关区域、器械、物品进行重新消毒或灭菌处理；组织相关人员开展原因分析，制定针对性整改措施，落实整改后重新开展监测，直至结果合格；若不合格结果可能引发院感风险，需立即向本机构负责人和公司质量管理部门报告。院感病例处理：发现院感病例时，需立即上报院感专员和机构负责人，开展个案调查，分析感染原因，采取针对性防控措施，避免感染扩散；对疑似院感暴发事件，需立即启动应急处置预案，及时向公司质量管理部门和当地卫生健康行政部门报告。第九章培训与考核第二十八条培训管理要求培训频次：公司质量管理部门每半年至少组织1次全公司范围内的院感防控专项培训；各机构每月至少开展1次内部培训，结合实际工作中的问题开展针对性强化培训。培训内容：包括相关法律法规和行业标准、本制度条款、标准预防要求、个人防护规范、器械消毒灭菌流程、环境清洁消毒操作、医疗废物处置规范、院感监测方法、应急处置措施等。培训对象：覆盖所有相关岗位人员，新入职员工需开展岗前专项培训，考核合格后方可上岗；核心岗位人员（医护人员、院感专员、消毒供应室工作人员）需定期开展复训，提升专业能力。培训记录：建立培训档案，详细记录培训时间、内容、讲师、参训人员、考核结果等信息，确保培训工作可追溯。第二十九条考核管理要求考核方式：采用理论考核与实操考核相结合的方式，理论考核通过闭卷考试、线上答题等方式开展，实操考核通过现场操作演示方式开展，重点考核院感防控操作规范性和标准掌握程度。考核频率：各机构每季度至少开展1次内部考核，公司质量管理部门每半年至少开展1次全公司范围内的专项考核。考核标准：理论考核合格分数线不低于80分，实操考核合格分数线不低于85分（关键操作步骤无失误）；考核不合格的员工需在1周内参加补训补考，直至合格。结果应用：考核结果纳入相关人员的绩效考核体系，与薪酬、评优、晋升直接挂钩；对考核优异的个人和机构给予表彰奖励，对考核不合格且拒不整改的人员，调整工作岗位或按公司相关规定处理。第十章监督与奖惩第三十条监督检查机制日常监督：各机构负责人和院感专员每日对本机