控制性卵巢刺激周期中并发症的防治2026

控制性卵巢刺激周期中并发症的防治2026控制性卵巢刺激（controlledovarianstimulation，COS）是辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）中的重要环节。COS的原理是通过促性腺激素（Gn）类药物的使用，募集更多的卵泡发育，但同时会增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）、血栓形成等并发症的风险。本文基于国内外最新指南及临床循证医学研究证据，对COS中并发症的预防、治疗进行更新，以期为优化临床诊疗策略、降低临床风险提供参考。1

OHSSOHSS是COS周期中最常见的并发症之一，发病率约为0.2%~9%［1］。OHSS发病机制复杂，与肾素-血管紧张素系统活性升高、血管内皮生长因子活化、炎性介质瀑布式释放，以及个体高敏体质等多因素综合调控相关。根据OHSS发病时间，可分为早发型、迟发型两类。早发型OHSS起因于COS周期中卵巢对外源性人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）的急性效应，多发生在取卵后9d及以内；迟发型则多因内源性hCG升高所致，常发生在诱导排卵10d以后。1.1

OHSS的预防

OHSS的预防尤为重要。COS中，需早期识别OHSS高危因素，及时采取有效干预，以降低OHSS的发生率。1.1.1

OHSS的高危因素

临床上应根据OHSS高危人群特征尽早进行风险分层与预警。2024年美国生殖医学会（ASRM）指南中指出，在COS不同节点，都应尽早甄别OHSS高风险人群。COS周期前，OHSS高危人群特征为：多囊卵巢综合征（PCOS）、既往发生OHSS、AMH＞3.4μg/L、窦状卵泡计数（AFC）＞24个。COS周期中，OHSS高危因素包括：hCG扳机日雌二醇（E₂）＞12810pmol/L、直径超过10mm卵泡＞17个、或者获卵数＞15枚［2］。其他可能的高危因素包括：体质指数（BMI）＜22.5、女方年龄＜35岁、基础黄体生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）比值≥2、COS周期中使用远高于有效募集剂量的外源性Gn等。新鲜周期使用hCG黄体支持或者移植多个胚胎均增加医源性OHSS发生风险。此外，OHSS发病可能存在家族聚集性，个体的遗传易感性如FSH受体基因突变（T449I、D567N）与OHSS发病相关。胎盘滋养细胞疾病如葡萄胎持续升高的hCG也可能诱发OHSS。少数情况下，某些分泌FSH的垂体神经内分泌肿瘤也会引发OHSS，需注意与医源性OHSS相鉴别［3］。1.1.2

个体化促排卵方案的优化

精准评估卵巢反应，选择个体化促排卵方案是预防COS并发症的核心策略。拮抗剂方案较激动剂方案能显著降低OHSS发生且对流产率和活产率无显著影响［4］。2025年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）关于促排卵的指南建议在高反应人群中适当下调FSH启动剂量以降低OHSS风险；不建议延迟启动；临床决策应回归参考最基础的变量：年龄、BMI［5］。随着人工智能的发展，通过模型的再学习与算法优化，以及结合前瞻性研究，可为Gn启动剂量进行精准预测和Gn剂量的灵活调整提供参考，从而预防和降低中、重度OHSS的发生率［1，6］。“Coasting”方案降低OHSS发生的循证医学证据较弱。经典的hCG扳机与OHSS发生密切相关。目前对于hCG最低有效扳机剂量尚无明确共识，因此不推荐降低hCG剂量作为预防OHSS的首选扳机策略。在非垂体降调节的COS方案中，采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）替代hCG扳机，则能显著降低OHSS。一项纳入15577个卵胞质內单精子注射（ICSI）周期的回顾性研究表明，使用GnRH-a单扳机较hCG单扳机显著降低中、重度OHSS发生率（0.05%vs.2.4%，P＜0.01）［7］。然而，多项研究证实，GnRH-a单扳机显著降低新鲜周期活产率，可能与GnRH-a溶黄体机制相关，因此，2025年ESHRE的促排卵指南不推荐在单扳机周期进行新鲜胚胎移植［5］。另外，单扳机可能降低获卵数和卵子成熟率，在下丘脑-垂体轴反应不足的患者中甚至可能出现内源LH峰不足导致获卵失败的可能。一项纳入3334个使用GnRH-a单扳机（曲普瑞林0.2mg）周期的回顾性队列研究表明，基础LH水平是预测单扳机后获卵率的独立影响因素。基础LH水平＜0.5IU/L、＜2IU/L及＜5IU/L三组发生低获卵率（＜45%）的风险分别为39.1%、25.2%和13.6%［8］。在单扳机后的8~12h，LH＜15IU/L与低获卵率、空卵泡综合征相关［9］；孕酮水平低于9.5nmol/L也被认为是单扳机剂量不足的标志，均建议补充hCG再次扳机。双扳机策略（GnRH-a联合低剂量hCG）是在保证获卵数和卵子质量，以及降低OHSS风险的折中选择，但仍有文献报道双扳机不能避免重度OHSS的发生。此外，全胚冷冻被认为是预防OHSS的强证据推荐临床策略。与新鲜周期胚胎移植相比，全胚冷冻不降低妊娠率、活产率，但可显著降低中、重度OHSS的发生率［10］。1.2

OHSS的治疗1.2.1

OHSS分度

恰当的OHSS分度有助于指导临床治疗。2024年ASRM指南沿用2016年版本中对OHSS的分级标准，根据临床症状、体征的严重程度及辅助检查异常水平，仍分为轻、中、重、危重［11］。值得注意的是，在ASRM指南中，卵巢增大是诊断的标准之一，但并未给出明确的参考值。与ASRM指南有所不同，Golan标准将OHSS分为3度、5级（轻度：1级、2级；中度：3级；重度：4级、5级），明确将“卵巢增大”的界值，定义在5cm及以上［12］。此外，按照ASRM标准，出现WBC＞25×109/L、肌酐清除率＜50mL/min、血肌酐＞122μmol/L时，分类为重度OHSS；而参考《多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断和治疗专家共识》附件中对OHSS分类或Navot分级标准，则分类为危重。1.2.2

OHSS的治疗

OHSS为自限性疾病，目前临床上以严密监护、对症支持为治疗原则，维持有效的血液循环量、减轻胸腹水形成及预防血栓形成等并发症的发生［13］。轻、中度OHSS患者通常无需住院，但需充分做好病情监测的门诊宣教。对重度、危重患者，需及时收治入院，做好病情监护、液体管理、预防性抗凝等支持治疗。对异常指标定期复查；指标明显异常或急剧恶化时，及时请相应科室会诊，协助病情处理。液体管理也十分重要，遵循“口服联合静脉补液、先晶体后胶体”原则。当出现低蛋白血症、少尿或者全身性水肿等低循环血容量、低肾灌注时，可考虑使用白蛋白。侵入性治疗，包括经阴道后穹隆穿刺抽液术、腹腔穿刺留置引流管。如果合并胸腔积液，可考虑超声引导下、胸腔置管引流。一次性抽吸放腹水量目前尚无统一的上限标准，一般不建议超过4L。穿刺次数的上限也无统一共识。2024年ASRM指南对药物治疗的推荐等级与证据进行了更新。多巴胺受体激动剂通过阻断血管内皮细胞生长因子（VEGF）-2发挥作用，降低血管通透性，是目前惟一强证据支持的预防中、重度OHSS的有效药物［14］。该类药物也是2025年ESHRE更新的指南中降低OHSS风险，用药当日开始，连续口服卡麦角林0.5mg/d，持续8d，可显著预防重度及以上程度的OHSS发生并且对妊娠率无不良影响。值得注意的是，卡麦角林并不能降低已经发生的OHSS严重程度［15］。在极少数情况下，危重OHSS进一步进展，如出现急性呼吸窘迫、多器官功能衰竭等危及生命的病情时，多学科会诊、综合评估后，必要时可能需终止妊娠。2

血栓形成与栓塞近年来多项系统综述及回顾性研究显示，接受ART后妊娠的女性血栓的发生率约为0.2%~0.5%［16］，较自然妊娠者风险增加约2~3倍（RR2.66，95%CI1.60~4.43），其中静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）占约2/3［17］。VTE包括深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。动脉血栓形成发生率较VTE低。多部位的血栓形成可能在同一个COS周期同时出现。尽管发生率低，一旦在重要部位形成栓塞或血栓脱落，后果严重甚至危及生命，因此临床需予以足够的警惕。2.1

血栓形成的高危因素和预防

接受ART助孕的女性并发VTE的高危因素包括一般人群的VTE高危因素如肥胖、肿瘤、下肢骨折、血栓形成倾向等，以及自然妊娠及产褥期的生理性和（或）病理性VTE高危因素（子痫前期、剖宫产、多胎妊娠等）［18-19］。此外，COS人群还有其特殊性。多项研究认为，COS是VTE的独立危险因素。OHSS以毛细血管通透性升高为主要病理学特征，导致了血液的高度浓缩，而高雌激素暴露加重了VTE的患病风险。一项与ART相关VTE的系统性研究表明，尽管OHSS相关的VTE发生率较未并发OHSS的ART人群高，但两组差异并没有统计学意义［17］。可能的原因包括：纳入研究的样本量有限，导致异质性与选择偏倚纳入分析的OHSS程度较轻，部分有OHSS倾向患者已提早干预，如预防性使用抗凝药物。这些原因可能导致OHSS并发VTE的风险被低估。由于OHSS患者凝血及纤溶功能的失衡可能持续至OHSS发病后的4周或更长，因此，在OHSS缓解过程中、完全缓解后，仍可能发生VTE，存在滞后性。此外，高同型半胱氨酸血症可能也是导致COS中VTE发生的危险因素之一，一项系统性回顾研究表明高同型半胱氨酸血症并发VTE的相对风险值高于OHSS（RR4.8，95%CI1.7~13.4）［17］。尽管支持证据级别较低，近年来多个学会的指南均强调应重视ART相关的VTE。健康宣教、物理方法是预防VTE的不容忽视的环节。COS后尽量避免长时间卧床，必要时可建议穿戴弹力袜或使用间歇性充气压力泵。英国皇家妇产科医师学会将ART、OHSS分别列为VTE发病的独立产科、新发或一过性危险因素（风险评分均为1分）［20］，建议综合评估孕前、产科、新发或一过性危险因素综合评分，根据评分进行分级，针对低危、中危、高危、极高危四个等级的发病风险，针对性地进行VTE预防用药。美国血液学会（ASH）临床实践指南中不推荐对接受COS女性全面预防性使用抗凝药物，但对COS合并OHSS或COS中影像学证据证实VTE的人群推荐预防性抗凝，以低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）为首选推荐药物［21］。2.2

血栓形成与栓塞的治疗

早期诊断、尽早抗凝与溶栓是治疗的关键。促排后的血栓形成通常缺乏典型的临床症状和体征，一旦患者在取卵后出现异常行为，如一侧肢体麻木、书写不灵活、言语不利、下肢乏力、多语、精神亢奋、对答不切题等，均需要高度警惕血栓的形成。根据文献报道，COS相关的VTE以颈内静脉、锁骨下静脉等上腔静脉系统多发，临床上多表现为头颈部肿胀、局部皮温升高、头痛、气促等。门静脉及肠系膜上静脉血栓也有个案报道，以上腹部、剑突下持续性疼痛为主。血管加压超声或磁共振静脉血管成像是协助诊断的主要辅助检查；如可疑急性PE，首选心电图、胸部X检查。一旦确诊，尤其是重要靶器官部位的血栓形成或者栓塞，如脑梗死、PE，应尽快请相关专科协助诊断，积极进行抗凝和溶栓治疗。LMWH为围孕期抗凝首选抗凝药物［22］。我国一项覆盖132所医院、纳入41885例围孕期使用LMWH治疗患者的真实世界研究显示，ART作为独立的危险因素，孕期、产褥期发生VTE且需LMWH治疗的患者比例为0.86%［23］。文献报道LMWH用药时间、剂量差异较大。用药期间需监测凝血功能和肝功能，并及时复查超声了解血栓再通情况以调整用药剂量及时间。不推荐D-二聚体作为孕产妇VTE筛查、诊断及治疗的参考指标。是否联合阿司匹林，尚无统一共识。华法林可以透过胎盘，不推荐孕期使用。另外，溶栓有严格的时间窗限制，需专科医生评估、指导治疗。3

其他并发症COS相关的近期并发症还包括卵巢扭转、月经紊乱，以及与取卵操作相关的并发症，如卵巢或阴道出血、盆腔感染等。另外，COS是否增加雌激素依赖器官的肿瘤风险也值得关注。COS中由于卵巢体积不均衡增大、体重增加，当患者体位突然改变甚至在急剧排空膀胱后，可能诱发卵巢扭转。其主要表现为突发的、扭转侧卵巢的持续性腹痛，70%可能并发恶心、呕吐。若未及时处理，卵巢扭转可能导致卵巢缺血、坏死。在COS中，应充分宣教告知患者避免剧烈运动或急剧的体位改变，如果突然发生无法缓解的一侧腹痛需及时就诊。多普勒超声可协助诊断，典型的超声表现为卵巢失去常态，被卵泡或者黄体包围或挤压，呈“串珠状”、“靶环状”等，90%受累卵巢有异常血流改变；卵巢组织中心血流是否消失与扭转蒂部的粗细、扭转程度及时间长短相关；超声或CT静脉造影具有更典型的影像学特征，并且能动态评估扭转卵巢的血流。一经确诊，应尽快手术，不建议改变体位等保守治疗。一项纳入96项研究的系统性回顾研究表明，行保守复位的蒂扭转术后89%以上受累卵巢可观察到术后排卵证据，术中是否需行扭转卵巢固定尚存争议［24］。取卵术后出血是最常见的并发症之一，包括阴道出血和腹腔内出血。取卵术后24h内平均出血量约230~250mL。中华医学会生殖医学分会2019年年度报告中将取卵术后出血的失血量界值定义在大于300mL，发生率0.04%［25］。阴道出血主要是由于阴道壁或子宫颈穿刺点部位的针眼出血，或穿刺经过阴道壁血管引起。术后窥器检查发现穿刺点出血时以直视下压迫止血为主，必要时可阴道留置纱条协助压迫出血点止血，数小时后检查无活动性出血可取出。取卵术后因阴道出血需缝扎止血的仅有个案报道。腹腔内出血多数由卵巢穿刺点出血所致，患者主要表现为无法缓解的下腹部疼痛、里急后重感，部分患者表现为肩背部疼痛、持续性的恶心或反胃、心慌等症状。出血初期，血压通常无明显异常，随着出血量增多，会出现血压下降、心率加快等。腹腔内出血大多发生在取卵术后的24~48h，58.1%腹腔内活动性出血患者在术后8h出现上述失血性相关症状，24h内为81.1%。从诊断活动性腹腔内出血到手术干预的平均观察时间为（27.19±53.25）h［26］。超声可协助检查及评估是否有活动性出血及盆腔积血程度。文献报道，少量的盆腔积血，如小于200mL，无需特殊处理。盆腔积血超过6cm，需警惕。一旦考虑活动性的腹腔内出血，需高度重视，入院监测血压、心率，动态评估血红蛋白、红细胞压积水平，重复超声监测，可先予以开放静脉通道、输液，酌情使用凝血酶类、抑制纤溶酶原类的止血药物或补充维生素K1，必要时输注新鲜冰冻血浆和浓缩红细胞。血压收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或较基础值下降20%提示中重度出血，心率＞100次/min可能为失血代偿反应；休克指数（