湖中大内科护理学课件：心脏瓣膜病

心脏解剖模式图心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，即心尖部肺动脉瓣区：胸骨左缘第2

肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2

肋间；胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间MPATMAPT①M—A—P—T②M—P—A—T心脏瓣膜病

valularheartdisease二尖瓣狭窄1主要内容二尖瓣关闭不全2主动脉狭窄3主动脉关闭不全4护理、健康指导5心脏瓣膜病定义：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、缺血性坏死、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索、或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。受累瓣膜：二尖瓣（70%);

二尖瓣+主动脉瓣(20-30%),

单纯主动脉瓣(2-5%)

三尖瓣、肺动脉瓣病变（少见）概述心脏瓣膜病概述：风湿热（RheumaticFever

）是一组与A族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症性疾病。病变特点本病为结缔组织组织病的一种，病变主要累及全身结缔组织，常以形成具有诊断意义的肉芽肿－风湿小体为主要病理特点。最常累及心脏、关节，其次为皮肤、皮下组织、脑和血管等，其中以心脏受累危害最大。临床表现急性期称为风湿热，临床上除有心脏和关节症状外，常伴有发热、皮疹、皮下结节、血沉加快、抗链球菌溶血素抗体滴度增高等表现。

概述风湿性心脏瓣膜病：简称“风心病”，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女>男二尖瓣病变最多见，其次为主动脉瓣病变二尖瓣狭窄MitralStenosisMS病因与病理病因：风湿热（>90%）最常见病理：风湿性心内膜炎瓣口漏斗样狭窄瓣膜粘连/瓣叶挛缩/腱索融合纤维组织沉积纤维化/瓣膜钙化风湿性MS-严重狭窄时瓣口呈鱼嘴样病理生理肺水肿二尖瓣狭窄二尖瓣口压差症状左房压力房性心律失常肺动脉高压肺静脉压RVHypertension左房扩大<1cm2≥25mmHgPCWP≥35mmHg临床表现1、症状：瓣口面积<1.5cm2时有症状呼吸困难（最早）：劳力→夜间、端坐咯血：血丝痰、鲜血（重度二狭）、浆液状粉红色泡沫痰（急性肺水肿）、粘稠暗红色血痰(肺梗死)咳嗽：卧床时干咳，冬季明显声嘶：左喉返神经受压

临床表现2、体征：视：二尖瓣面容、心尖搏动正常或不明显触：心尖部舒张期震颤叩：呈梨形改变听：①二尖瓣狭窄的体征（心尖区）

S1亢进、开瓣音（前叶弹性好）低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限、不传导

②肺动脉高压：P2亢进GrahamSteell杂音-相对肺动脉瓣关闭不全，高调叹气样舒张期杂音

③右室大：三尖瓣区全收缩期吹风样杂音。

临床表现3、并发症心房颤动：早期常见心力衰竭：晚期主要死因急性肺水肿：重度二狭易反复发生栓塞：脑、外周、肺肺部感染：较常见，可诱发或加重心衰感染性心内膜炎：较少见1、二尖瓣狭窄X线检查左心房增大胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心

风心病二狭，瓣口面积1.2cm2相关检查2、超声心动图

为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法M型超声：示二尖瓣“城墙样”改变，前后叶同向运动二维超声：可示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积彩超：可观察二尖瓣狭窄的射流经食管超声心动图：检出左心房附壁血栓有关检查M型见“城垛样”改变3、心电图左房肥大：二尖瓣型P波，P波宽大，切迹右室肥厚有时可出现心房纤颤诊断听诊：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音胸部X线示:左房增大超声心动图示:二尖瓣病变治疗

一、一般治疗

1.预防性抗生素应用

一般应坚持至患者40岁，甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次

2.限制活动

无症状者避免剧烈活动，定期（6～12个月）复查一次

二、并发症的处理

1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿以降低肺静脉压

2.急性肺水肿

处理大致与急性左心衰所致肺水肿相似，不同之处：①避免用扩小A药；选择扩张静脉的硝酸酯类药物②正性肌力药无益，仅当Af伴心室率快时用

3.预防栓塞:

阿司匹林/华法林

4.右心衰竭:限制钠盐，利尿，强心等治疗三、介入和手术治疗

为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄

在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率治疗二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMI病理二尖瓣叶闭合不全造成瓣口的返流返流造成左房收缩负荷和左室舒张负荷增加，导致左室结构功能改变病理生理慢性:（通过Frank-Starling机制代偿）

MI→持续前负荷↑→左室心搏量↑伴左房扩大→→左心衰（心排血量↓）→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血→肺动脉高压→右心衰

临床表现症状：代偿期无症状→→疲乏无力→→肺淤血症状体征：心尖搏动呈高动力型，向左下移位S1减弱心尖区全收缩期高调吹风样杂音，有传导并发症：与二狭相似，感染性心内膜炎稍高二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导辅助检查X线：左房左室增大ECG：左房增大，可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房颤常见．UCG（彩超）：二尖瓣左心房明显收缩期高速反流诊断要点心尖收缩期杂音+左房左室扩大+心脏彩超胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。治疗

无症状不需治疗，定期随诊药物：主要是减轻后负荷的血管扩张剂（硝普钠；ACEI），通过降低左心室射血阻力，可减少返流量，增加心排血量

利尿剂；洋地黄手术：疗效亦明显优于药物治疗二尖瓣重建二尖瓣置换指征：所有有症状的病人和/或LV肥大的病人

主动脉瓣狭窄

AorticValveStenosisAS先天性二叶瓣畸形主动脉瓣钙化主动脉狭窄LV流出道梗阻LV收缩压LVETLV舒张压AO压LV体积心肌耗氧舒张时间LV功能失调

病理生理左心衰竭心肌缺血心肌氧供

典型症状:主动脉瓣狭窄三联征呼吸困难：劳力性气促（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿）心绞痛：多由运动所诱发，休息后缓解晕厥：直立、运动中、运动后即刻临床表现体征:（一）心音第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音为吹风样、粗糙。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤（三）其他细迟脉（pulsus

parvus

ettardus）、SBP↓、脉压↓临床表现并发症心律失常:10%可发生房颤、室性心律失常、房室传导阻滞。心脏性猝死：一般发生于先前有症状者。感染性心内膜炎：不常见。体循环栓塞：少见。胃肠道出血：15-20%胃肠道血管发育不良心力衰竭临床表现主狭，左室增大主动脉狭后扩张，主狭辅助检查

超声心动图主狭辅助检查心电图

左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常预后

可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者治疗药物：预防性使用抗生素防止感染性心内膜炎避免中重度体力活动及竞争性运动预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律避免强烈的扩血管和利尿外科手术指征：严重狭窄：AVA＜0.8，左室-主动脉压差＞50mmHg心绞痛；晕厥左心衰球囊扩张：有手术指征但不能手术或不愿手术者

主动脉瓣关闭不全病理生理主动脉瓣返流

左心室舒张末容量

左心室心搏量

左心室扩张

左心室收缩功能降低

左心衰竭

慢性主动脉瓣关闭不全

临床表现

1、症状：早期：可多年无症状最先的主诉：心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多）心绞痛和体位性头晕（舒张压下降）

晚期：左心衰竭慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化临床表现

2、体征：心尖搏动：抬举性心尖搏动，左下移位杂音：胸骨左缘第3、4肋间舒张期高调叹气样杂音

Austin-Flint杂音（严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音）血管：SBP升高、DBP降低，脉压增大周围血管征：点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音临床表现3、并发症：常见感染性心内膜炎室性心律失常心脏性猝死（少见）主动脉瓣关闭不全X线检查

左心室增大

向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流主A瓣治疗外科治疗：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行心脏瓣膜病病人的护理体温过高与风湿活动或合并感染有关PC：心力衰竭PC：栓塞PC：心律失常心输出量减少：与风心病心功能不全有关有感染的危险：与机体抵抗力下降有关心脏瓣膜病——风湿热后遗症

A组乙（β）型溶血性链球菌感染自身免疫性疾病主要侵犯心脏，关节，皮肤，大脑，血管，浆膜主要表现:心脏炎全心炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎多关节炎：大关节红肿热痛，多发、游走、对称，愈合后不留痕迹舞蹈病：中枢病变皮肤：环形红斑、皮下结节

体温过高与风湿活动或合并感染有关1、病情观察：体温有无风湿活动（皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿疼痛）2、休息与饮食：卧床休息，限制活动量高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食3、用药护理：苄星青霉素的注射时要点阿司匹林的副作用PC：栓塞

评估栓塞的危险因素：附壁血栓、心房颤动、长期卧床遵医嘱用药：抗心律失常药抗血小板聚集药休息与活动：巨大附壁血栓者绝对卧床休息长期卧床者防止下肢深静脉血栓形成PC：栓塞栓塞征象的观察。脑：脑栓塞、脑出血和弥漫性脑膜炎（神志、精神改变、偏瘫）肾：腰痛、血尿脾：左上腹剧痛，呼吸或改变体位加重肺：突然胸痛、气急、发绀、咯血其他：急性心肌梗死、肠系膜动脉栓塞（急腹症）、肢体动脉栓塞（受累肢体变白或发绀、肤温降低、疼痛、动脉搏动减弱或消失。健康指导1、指导疾病知识：坚持服药预防风湿热尽早择期手术2、预防感染：改善环境（防寒、防潮）、营养避免呼吸道感染避免医源性感染3、避免诱因：避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动育龄妇女计划生育

36岁女性,劳力性胸闷气促心悸５年，加重伴喘憋1天入院.５年前有咯鲜血史，之后感劳力性胸闷气促心悸，不能胜任家务．１周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧．体检：脉率76次/分、Bp92/60mmHg,半卧位，双颧暗红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音.心界向左扩大，呈梨形改变，舒张期震颤，心率136次/分,律不齐,S1强弱不一,心脏杂音听诊不满意.双下肢凹陷性水肿．请回答以下问题

１初步诊断，诊断依据．２心室率控制后心脏听诊有何阳性发现？４从哪些方面进行护理指导？病案分析