肝硬化临床诊治管理指南总结2026

肝硬化临床诊治管理指南总结2026肝硬化是肝细胞慢性损伤引发的肝纤维化进展结果，核心特征为肝小叶结构改建与门静脉高压，2025版指南强调“病因治疗+抗纤维化+并发症管理”的综合策略，重视再代偿与逆转，旨在降低病死率。一、病因与流行病学（一）病因分类常见病因：病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）。少见/罕见病因：自身免疫性肝病、遗传代谢性疾病（肝豆状核变性等）、药物/化学毒物、寄生虫感染（血吸虫病）、慢性循环障碍（布-加综合征）。隐源性肝硬化：经系统排查仍无法明确病因者。（二）流行病学特点性别差异：男性发病率显著高于女性。全球趋势：MAFLD相关肝硬化发病率、病死率持续升高，已成为肝细胞癌（HCC）主要诱因。我国现状：体检队列肝硬化比例0.87%，病毒性肝炎相关肝硬化占比下降，MAFLD、酒精性及自身免疫性肝病占比上升。二、病理生理学（一）核心机制肝硬化形成：肝细胞慢性损伤→肝星状细胞（HSCs）活化→细胞外基质（ECM）合成增加/降解不足→肝纤维化→肝小叶结构改建、血管扭曲→肝硬化。关键病理改变：肝脏功能减退：白蛋白、凝血因子合成减少，胆色素代谢障碍，雌激素灭活不足。门静脉高压：肝内阻力增加（纤维化+假小叶压迫）+门静脉血流量增加+神经体液因素参与，引发腹水、食管胃底静脉曲张等并发症。（二）肠道-肝脏轴作用肠道微生态失调（有益菌减少、致病菌增加）+肠屏障功能受损→内毒素及毒性代谢产物入肝→触发炎症→加重肝纤维化。三、评估体系（一）肝脏功能与储备评估生物化学指标：血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子（PT、PTA、PT-INR）反映合成功能。评分系统：Child-Pugh评分：含HE、腹水、白蛋白、胆红素、PT，分A/B/C三级，1年病死率分别＜5%、20%、55%。MELD及MELD-Na评分：纳入胆红素、肌酐、INR、钠，预测终末期肝硬化预后更准确。其他：吲哚氰绿（ICG）排泄试验定量评估肝血流储备，用于术前风险评估。（二）影像学与无创诊断常规影像学：腹部超声/CT/MRI示肝脏缩小、表面波浪状、脾大、门静脉扩张、腹水。硬度检测：肝硬度值（LSM）无创诊断肝纤维化，脾硬度值（SSM）评估门静脉高压（SSM＜21kPa除外高压，＞50kPa提示显著高压）。无创模型：APRI、FIB-4指数等血清学标志物，结合影像学构建复合模型。（三）病理与门静脉高压评估肝活检：诊断早期肝硬化金标准，“北京标准”（PIR分型）评估乙肝肝硬化逆转（P型进展、I型中间、R型逆转）。门静脉高压专项评估：内镜检查：筛查食管胃静脉曲张金标准，90%静脉曲张位于食管/胃底。肝静脉压力梯度（HVPG）：正常3-5mmHg，＞10mmHg为显著高压，＞20mmHg病死率高。（四）营养与肌肉评估核心指标：BMI、血清白蛋白、前白蛋白、骨密度，CT/MRI测腰部骨骼肌横截面积评估肌肉减少症。四、临床分期与诊断（一）分期标准代偿期：有肝硬化证据，无腹水、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）、肝性脑病（HE）等并发症，符合组织学/内镜/影像学证据之一，或满足PLT＜100×10⁹/L等4项指标中2项。失代偿期：具备肝硬化依据+出现上述严重并发症，含亚临床形式（轻微HE、少量腹水等）。再代偿期：病因有效控制后，停药12个月无并发症，肝功能稳定改善（MELD＜10或Child-PughA级），分暂时（6-12个月）、稳定（12-24个月）、长期（＞24个月）三期。（二）鉴别诊断假性肝硬化：转移性肝癌等引发，病理学无真正肝硬化改变。非肝硬化性门静脉高压（NCPH）：无肝硬化但存在门静脉高压，肝脏合成功能相对正常，依赖影像学及病理鉴别。五、核心并发症管理（一）主要并发症及处理腹水（最常见）：一线治疗：限盐（4-6g/d）+螺内酯/呋塞米利尿。二线治疗：缩血管药物（特利加压素）+托伐普坦+放腹水+补充白蛋白+TIPS。顽固型腹水：三联治疗或肝移植。消化道出血：EVB：急性期药物（特利加压素/生长抑素）+内镜治疗（EVL/EIS），二级预防用内镜联合卡维地洛。门静脉高压性胃病（PHG）：首选卡维地洛+铁剂。肝性脑病（HE）：去除诱因（感染、出血），药物（乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸、利福昔明），筛查轻微HE（MHE）。感染：自发性细菌性腹膜炎（SBP）最常见，尽早经验性抗感染+白蛋白，警惕真菌感染。肾功能损伤：分AKI、HRS-AKI、HRS-NAKI、CKD，HRS-AKI首选特利加压素+白蛋白。其他：HCC：每3-6个月B超+AFP筛查（LSM＞10.0kPa风险增加）。门静脉血栓（PVT）：急性者抗凝治疗（低分子肝素/华法林），疗程3-6个月。肝性骨病：补充钙剂+维生素D，双能X线骨密度检测确诊。六、治疗原则与方案（一）核心治疗原则代偿期：逆转肝纤维化，防治进展为失代偿期；失代偿期：病因+抗纤维化+并发症治疗，力争再代偿；所有患者降低HCC风险。（二）病因与抗纤维化治疗病因治疗：病毒性肝炎：乙肝持续抗病毒，丙肝用直接抗病毒药物（DAA）。酒精性/MAFLD：严格戒酒，遵循对应指南控制代谢因素。其他：自身免疫性肝病按指南用药，药物性肝病停用肝毒性药物。抗纤维化治疗：中药：安络化纤丸、扶正化瘀等，疗程不少于1年，联合抗病毒治疗（双抗方案）。抗炎保肝：甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱等，抑制炎症、修复肝细胞。（三）支持与随访营养支持：每日能量30-35kcal/kg、蛋白质1.2-1.5g/kg，少量多餐，睡前加餐。长期随访：每1-3个月复查肝功能、血常规、AFP、腹部超声，监测疾病