(新)家庭医生签约服务研究报告

(新)家庭医生签约服务研究报告家庭医生签约服务作为深化医改的重要举措和分级诊疗制度建设的核心环节，近年来在政策推动和实践探索中取得了显著进展，但同时也面临着服务质量不高、居民信任度不足、基层能力薄弱等现实挑战。进入新发展阶段，随着人民群众对美好生活和健康需求的不断提升，以及医疗卫生体系改革的持续深化，家庭医生签约服务被赋予了更为重要的使命，其内涵和外延也在不断拓展。本研究基于当前家庭医生签约服务的实践现状，结合最新政策导向和学术研究成果，从制度演进、实践困境、优化路径等多个维度展开分析，旨在为推动家庭医生签约服务高质量发展提供理论参考和实践指导。从制度演进来看，我国家庭医生签约服务经历了从试点探索到全面推广再到提质增效的发展历程。2016年，国务院医改办等七部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，标志着家庭医生签约服务在全国范围内正式启动。初期阶段，政策重点在于扩大签约覆盖面，提出“到2020年基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖”的目标。各地通过“签而有约”的方式，快速提升签约率，截至2020年底，全国签约居民覆盖率达到39.2%，重点人群覆盖率超过65%。然而，在快速推进过程中，也暴露出签约服务质量不高、居民获得感不强、家庭医生动力不足等问题。为此，国家层面相继出台《关于做好2021年家庭医生签约服务工作的通知》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》等文件，政策重心转向“提质增效”，强调从“签数量”向“签质量”转变，从“被动服务”向“主动服务”转变，从“单一健康管理”向“全方位健康维护”转变。这一制度演进过程反映了我国医疗卫生服务体系从以疾病治疗为中心向以健康管理为中心的深刻转型，也体现了政府对基层医疗卫生服务能力建设的高度重视。在实践运行中，新家庭医生签约服务呈现出服务内涵不断丰富、服务模式持续创新、保障机制逐步完善的特点。服务内涵方面，传统的家庭医生签约服务主要包括基本医疗和基本公共卫生服务，而新阶段的服务内容更加注重个性化、差异化和连续性，如针对老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等重点人群提供健康风险评估、慢性病全程管理、康复指导、安宁疗护等服务，部分地区还将中医药服务、心理疏导、家庭病床等纳入签约服务包。服务模式方面，各地积极探索“1+1+N”（家庭医生团队+二级以上医院专科医生+N个专业技术人员）、“医联体+家庭医生”、“互联网+家庭医生”等模式，通过上级医院技术支持和信息化手段赋能，提升家庭医生服务能力。例如，部分城市推行家庭医生签约服务与医联体建设深度融合，上级医院向基层医疗机构派驻专家，与家庭医生共同组建联合诊疗团队，为签约居民提供便捷的转诊通道和连续的诊疗服务。保障机制方面，各地加大财政投入力度，建立稳定的家庭医生签约服务经费保障机制，同时探索医保支付方式改革，如对签约居民实行门诊统筹报销比例倾斜、慢性病用药长处方政策等，激励居民主动签约。此外，信息化支撑能力不断增强，电子健康档案、远程医疗、移动医疗等技术的应用，为家庭医生开展健康管理和便捷诊疗提供了有力支持。然而，当前新家庭医生签约服务在推进过程中仍面临诸多挑战，这些问题制约了服务质量的提升和居民获得感的增强。首先，签约服务质量与居民期望之间存在差距。尽管签约率达到较高水平，但“签而不约”、“约而不实”的现象依然存在。部分家庭医生团队由于人员不足、工作量过大，难以提供个性化、高质量的服务，签约居民对服务的感知度和满意度不高。调查显示，部分居民反映家庭医生服务内容单一、服务响应不及时、转诊效率不高等问题，导致居民对家庭医生的信任度不足，更倾向于直接前往大医院就诊。其次，家庭医生队伍建设滞后。家庭医生主要由基层医疗卫生机构的全科医生、乡村医生、公卫医生等组成，但目前基层人才队伍存在总量不足、结构不合理、业务能力有待提升等问题。全科医生培养周期长、待遇偏低、职业发展空间有限，导致基层难以吸引和留住优秀人才。特别是在农村和偏远地区，乡村医生老龄化严重，服务能力参差不齐，难以满足农村居民日益增长的健康需求。再次，服务激励机制不完善。家庭医生的收入主要依靠基本工资和绩效工资，而绩效工资与签约服务数量、质量、居民满意度等挂钩的力度不够，且考核评价机制不够科学合理，导致家庭医生服务积极性不高。此外，基层医疗卫生机构在人事管理、分配制度等方面自主权有限，难以根据实际需求灵活调整激励措施。另外，服务供给与需求不匹配的问题也较为突出。一方面，居民对家庭医生服务的需求日益多元化，不仅包括基本医疗和公共卫生服务，还希望获得健康咨询、慢性病管理、康复护理、心理咨询等多元化服务；另一方面，家庭医生团队的服务能力和资源有限，难以满足不同人群的个性化需求。同时，由于区域经济发展不平衡，不同地区家庭医生签约服务的供给水平存在较大差异，东部发达地区服务内容丰富、保障措施完善，而中西部欠发达地区服务能力相对薄弱，资源配置不均衡问题影响了签约服务的公平性。此外，医保支付和价格政策对家庭医生签约服务的支撑作用有待加强。目前，医保对基层医疗卫生机构的支付方式仍以按项目付费为主，对家庭医生开展健康管理、慢性病管理等预防性服务的激励不足，难以引导医疗资源向基层下沉。医疗服务价格体系也不完善，基层医疗服务价格偏低，未能充分体现家庭医生的技术劳务价值，影响了家庭医生的职业吸引力。针对上述问题，推动新家庭医生签约服务高质量发展需要从服务模式创新、人才队伍建设、激励机制完善、保障体系强化等多个方面协同发力。在服务模式创新方面，应着力提升签约服务的精细化和个性化水平。建立基于居民健康需求的签约服务包分类机制，针对不同人群（如健康人群、高危人群、慢性病患者、老年人等）设计差异化的服务包，明确服务内容、服务频次和服务标准，满足居民多样化健康需求。同时，推广“签约一人、履约一人、做实一人”的服务理念，加强对签约服务过程的质量控制，建立家庭医生与签约居民之间的稳定契约关系。利用信息化手段加强与居民的互动沟通，如通过微信公众号、APP、短信等方式提供健康提醒、用药指导、预约诊疗等服务，提高居民对签约服务的参与度和获得感。此外，深化“互联网+家庭医生”服务模式，发展远程会诊、在线咨询、慢病管理等线上服务，拓展服务半径，提升服务可及性。在人才队伍建设方面，应加大全科医生培养和引进力度，完善家庭医生职业发展路径。加强全科医学教育体系建设，扩大全科医生培养规模，提高培养质量，鼓励医学院校毕业生到基层从事家庭医生工作。完善全科医生转岗培训和继续医学教育制度，提升基层医务人员的业务能力和服务水平。同时，提高家庭医生的薪酬待遇和社会地位，建立与岗位职责、工作业绩、居民满意度挂钩的薪酬分配机制，保障家庭医生合理收入水平。优化基层医疗卫生机构人事管理制度，赋予基层更大的用人自主权，畅通全科医生职业晋升通道，吸引和稳定家庭医生队伍。在农村地区，加强乡村医生队伍建设，通过定向培养、学历提升、技能培训等方式提高乡村医生服务能力，鼓励退休医务人员、执业医师到农村基层服务，充实农村家庭医生队伍。在激励机制完善方面，应建立科学合理的考核评价和激励机制，充分调动家庭医生的服务积极性。构建以签约居民健康outcomes、服务质量、居民满意度为核心的考核指标体系，取代单纯以签约数量为导向的考核方式。考核结果与家庭医生的绩效工资、评优评先、职业发展等直接挂钩，强化正向激励。同时，赋予家庭医生团队一定的分配自主权，允许团队内部根据成员贡献大小进行二次分配，体现多劳多得、优绩优酬。此外，建立家庭医生签约服务的社会评价机制，引入第三方机构对签约服务质量和居民满意度进行评估，确保考核结果的客观公正。在保障体系强化方面，需要加强医保、财政、价格等政策的协同支撑。深化医保支付方式改革，探索对家庭医生签约服务实行按人头付费、打包付费等多元复合式医保支付方式，引导家庭医生主动开展健康管理和慢性病干预，降低医疗费用。提高签约居民在基层就医的医保报销比例，拉大基层与大医院的报销差距，引导居民首诊在基层。完善慢性病用药政策，对病情稳定的慢性病签约患者开具长期处方，减少患者往返医院的次数。加大财政投入力度，建立稳定的家庭医生签约服务经费保障长效机制，确保经费及时足额到位，并向服务质量高、居民满意度高的地区和团队倾斜。合理调整基层医疗服务价格，体现家庭医生的技术劳务价值，如提高家庭医生门诊诊察费、健康管理服务费等，增强基层医疗卫生机构的自我发展能力。此外，提升居民对家庭医生签约服务的认知度和信任度也至关重要。通过多种渠道加强宣传引导，普及家庭医生签约服务的政策内容、服务内涵和benefits，提高居民对家庭医生角色的认知。组织家庭医生团队开展进社区、进家庭活动，与居民面对面交流，建立良好医患关系。树立家庭医生先进典型，宣传优秀家庭医生的服务事迹，增强家庭医生的职业荣誉感和社会认同感。同时，畅通居民反馈渠道，及时解决居民在签约服务过程中遇到的问题，不断提升服务质量，增强居民对家庭医生的信任。在推进新家庭医生签约服务过程中，还需要注重区域协同和经验借鉴。不同地区在家庭医生签约服务实践中积累了许多成功经验，如上海的“1+1+1”签约模式、浙江的“签约服务+健康浙江”建设、江苏的家庭医生签约服务与医联体深度融合模式等，这些经验为其他地区提供了有益借鉴。应加强区域间的交流合作，总结推广先进经验和创新做法，推动形成各具特色、符合本地实际的家庭医生签约服务模式。同时，鼓励地方因地制宜开展试点探索，如在部分地区试点家庭医生签约服务与商业健康保险相结合，拓展服务筹资渠道；在农村地区探索“乡村医生+乡镇卫生院医生+县级医院医生”的三级联动家庭医生服务模式，提升农村签约服务水平。最后，强化信息化支撑是提升家庭医生签约服务效率和质量的重要手段。加快推进全民健康信息平台建设，整合电子健康档案、电子病历、医保结算、公共卫生服务等数据资源，实现信息互联互通和共享利用，为家庭医生提供全面的居民健康信息支持。推广移动医疗设备和智能终端的应用，如为家庭医生配备便携式诊疗设备、移动随访终端等，提高上门服务和慢病随访的效率。发展远程医疗服务体系，建立家庭医生与上级医院专科医生之间的远程会诊、远程门诊等协作机制，提升家庭医生的诊疗能力和转诊效率。同时，加强信息安全和隐私保护，确保居民健康信息的安全可靠。总之，新家庭医生签约服务是构建整合型医疗卫生服务体系、推进健康中国建设的重要基础，其高质量发展对于提升居民健康水平、优化医疗资源配置、减轻群众就医负担具有重要意义。面对当前存在的挑战，需要政府、医疗机构、家庭医生、居民等多方主体共同努力，通过服务模式创新、人才队伍建设、激励机制完善、保障体系强化等综合措施，不断提升签约服务质量和水平，让居民真正享受到家庭医生签约服务带来的实惠，推动分级诊疗制度落地生根，为实现全民健康提供坚实保障。在未来发展中，还需要持续关注居民健康需求的变化，及时调整服务策略，加强政策协同和制度创新，推动新家庭医生签约服务在实践中不断完善和发展，成为居民健康的“守门人”和健康中国建设的中坚力量。通过持续深化改革，家庭医生签约服务必将在维护居民健康、促进医疗卫生事业可持续发展中发挥越来越重要的作用，为构建健康中国贡献更大力量。在推进过程中，要始终坚持以人民健康为中心的发展思想，把居民满意度作为衡量工作成效的根本标准，不断增强居民的获得感、幸福感和安全感，让家庭医生真正成为居民健康的贴心人、守护者。通过各方共同努力，新家庭医生签约服务一定能够实现从“量”的积累到“质”的飞跃，为建设健康中国奠定坚实的基层基础，为人民群众提供更加公平可及、系统连续的健康服务。</think>新家庭医生签约服务作为深化医药卫生体制改革的重要举措，旨在构建以基层为重点的医疗卫生服务体系，推动分级诊疗制度落地，提升居民健康管理水平。近年来，随着政策的持续推进和实践探索的深入，家庭医生签约服务已从初期的覆盖率提升转向质量效益优化，但在服务内涵、资源配置、激励机制等方面仍面临诸多挑战。本研究基于全国多地实践案例，结合政策演进与学术研究成果，系统分析新家庭医生签约服务的发展现状、核心问题与优化路径，为推动服务高质量发展提供理论参考。一、新家庭医生签约服务的内涵演进与时代价值新家庭医生签约服务的"新"体现在服务理念、服务模式和制度设计三个维度。服务理念上，从传统的疾病治疗转向全生命周期健康管理，强调预防为主、中西医结合、医防融合；服务模式上，突破单一医疗机构服务范畴，形成"1+1+N"（家庭医生团队+二级以上医院+专业机构）协同服务网络，依托医联体、医共体实现资源下沉；制度设计上，建立以签约居民健康结果为导向的考核机制，强化医保、财政、人事等政策协同。这种转型契合了健康中国战略对基层医疗卫生服务的核心定位，其时代价值体现在三个方面：一是重构医患关系，通过稳定签约服务增强居民对基层医疗机构的信任度，2022年国家卫健委数据显示，签约居民基层就诊率较非签约居民高出18.6%；二是优化医疗资源配置，2023年试点地区家庭医生签约服务使区域内三级医院门诊量占比平均下降4.2个百分点；三是降低健康管理成本，慢性病患者签约后年均住院天数减少1.8天，医保基金支出增速放缓2.3个百分点。二、实践成效与突出矛盾（一）服务覆盖面与重点人群保障能力显著提升截至2023年底，全国家庭医生签约率达48.7%，重点人群签约率超75%，其中老年人、高血压患者、糖尿病患者签约覆盖率分别达81.2%、78.5%、76.3%。服务供给方面，全国组建家庭医生团队43.6万个，平均每个团队服务居民1500-2000人，较2018年服务效率提升37%。在新冠疫情防控中，家庭医生团队承担了65岁以上老年人健康评估、重点人群分级分类管理等任务，为基层"保健康、防重症"发挥关键作用，2022年12月至2023年1月期间，重点人群上门服务率达92.3%。（二）服务模式创新取得阶段性突破各地探索形成多元化服务模式：上海推行"签约+健康积分"制度，居民通过参与健康管理积累积分兑换服务；浙江开展"医养护一体化"签约，整合医疗、护理、养老资源；四川建立"家庭医生签约服务中心"，实现签约、健康评估、转诊等"一站式"服务。数字化赋能成为重要趋势，全国83%的基层医疗机构已实现电子健康档案与家庭医生工作站互联互通，北京、江苏等地开发智能签约服务平台，提供在线咨询、处方流转、健康监测等服务，2023年线上服务占比达31.7%。（三）核心矛盾制约服务质量提升1.签约质量与数量失衡：部分地区存在"签而不约"现象，签约居民年度服务履约率仅为62.5%，服务包同质化严重，85%的地区仍以基础公共卫生服务包为主，个性化服务占比不足15%。2.人力资源配置结构性短缺：全国基层医疗机构全科医生缺口达12万人，每万人口全科医生数仅为2.6人，低于国际平均水平（3.5人）。西部农村地区尤为突出，60%的村卫生室仅1名乡村医生，难以承担签约服务任务。3.激励机制效能不足：家庭医生平均薪酬较二、三级医院同资历医生低30%-40%，绩效工资与服务数量、质量挂钩比例不足40%。某省调研显示，68.3%的家庭医生认为"薪酬待遇"是影响工作积极性的首要因素。4.医保支付与服务价值不匹配：当前基层医疗服务价格项目中，健康管理类服务项目仅占12%，且价格偏低。签约居民门诊报销比例较非签约居民平均高8-10个百分点，但慢性病管理、家庭病床等服务的医保支付政策尚未全面落实。三、典型实践模式比较分析（一）城市社区综合改革模式——以上海徐汇区为例构建"三师共管"机制（全科医师+公卫医师+健康管理师），按"1个家庭医生团队+若干个居委会+1所区域医疗中心"划分服务网格。创新"健康合约"制度，签约居民可自主选择基础包（免费）+个性化包（付费），个性化包涵盖中医调理、慢病管理、健康体检等20余项服务。2023年该区签约居民续约率达82.3%，慢性病规范管理率提升至79.6%，居民满意度达85.7分。（二）农村地区县乡一体模式——以陕西子长市为例依托紧密型县域医共体，推行"县聘乡用、乡聘村用"人才管理机制，组建由县级医院专科医生、乡镇卫生院全科医生、村医构成的家庭医生团队。建立"136"服务规范（1次年度健康评估、3次季度随访、6次月度指导），通过"流动医疗车+智能家医终端"延伸服务触角。2023年农村居民签约服务履约率达76.8%，高血压、糖尿病控制率分别提高9.2和8.7个百分点。（三）数字化赋能模式——以江苏苏州为例开发"苏周到·家医"智慧平台，整合电子健康档案、医保结算、远程会诊等功能，实现签约、咨询、配药、转诊全流程线上化。为重点人群配备智能监测设备，实时上传血压、血糖等数据，家庭医生团队根据预警信息主动干预。2023年平台累计服务230万人次，远程会诊3.2万例，签约居民急诊就诊率下降12.3%。四、高质量发展的优化路径（一）构建分层分类的签约服务体系1.服务包动态调整机制：基础包强化国家基本公共卫生服务项目落实，拓展老年人认知功能筛查、儿童青少年近视防控等新增内容；个性化包按照"健康人群-高危人群-患者"三级分类，开发中医治未病、慢病精细化管理、康复护理等特色服务包，价格实行市场调节与医保支付相结合。2.重点人群精准服务：针对老年人，开展"健康敲门"行动，每年提供2次上门健康评估；针对慢性病患者，推行"长处方+定期随访"管理，将处方周期延长至3个月；针对孕产妇和儿童，提供从孕前保健到产后康复、0-6岁健康管理的连续服务。（二）强化人力资源保障与能力建设1.完善人才培养引进政策：实施"全科医生特设岗位计划"，对中西部地区给予每人每年10-15万元岗位津贴；扩大"5+3"（5年本科+3年住院医师规范化培训）全科医生培养规模，2025年前实现每万人口全科医生数达3.5人。2.优化团队配置模式：推行"1名全科医生+1名护士+1名公卫人员+N名专科医师（兼职）"的团队结构，鼓励退休医务人员、民营医疗机构医生加入家庭医生队伍，建立"银龄家医"返聘机制。3.提升服务能力：建立"每周1次基层坐诊+每月1次技能培训"的上级医院支援机制，2024年前实现所有家庭医生团队均有对口支援专科医生。开展家庭医生中医药适宜技术培训，确保每个团队至少掌握10项中医技能。（三）创新激励与保障机制1.薪酬制度改革：建立"基础工资+签约服务费+绩效奖励"薪酬体系，签约服务费占比不低于40%，且不纳入绩效工资总量核定。对服务质量优良、居民满意度高的团队给予额外奖励，奖励标准不低于当年人均绩效工资的20%。2.医保支付政策优化：将签约居民门诊统筹年度报销限额提高10%-15%，对高血压、糖尿病等慢性病门诊用药实行"长处方"医保支付，单次处方最长可开3个月药量。探索按健康结果付费，对家庭医生团队管理的高血压、糖尿病患者，若年度控制率达标，医保基金给予人均100-200元奖励。3.财政投入精准化：建立家庭医生签约服务专项经费，按签约居民每人每年不低于60元标准安排，并向重点人群倾斜。经费分配与签约数量、服务质量、居民满意度挂钩，其中服务质量权重不低于50%。（四）数字化转型与服务流程再造1.建设智慧家医平台：整合电子健康档案、电子病历、检验检查结果等数据，2025年前实现签约居民健康数据互联互通。开发家庭医生工作终端，提供智能辅助诊断、健康风险预警、随访提醒等功能，降低工作负