慢性蝶窦炎合并海绵窦综合征个案护理

慢性蝶窦炎合并海绵窦综合征个案护理慢性蝶窦炎是鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，当炎症扩散至海绵窦时可引发海绵窦综合征，出现眼部症状、神经功能障碍等严重表现，护理难度较大。本文通过对1例慢性蝶窦炎合并海绵窦综合征患者的护理过程进行回顾与分析，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，农民，因“反复头痛5年，加重伴右眼视力下降、复视1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约200ml。家族中无类似疾病史。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部及枕部为主，呈持续性胀痛，程度较轻，VAS评分3-4分，自行服用“布洛芬”后症状可缓解，未予重视。此后头痛反复发作，频率逐渐增加，每月发作3-4次，疼痛程度加重，VAS评分达5-6分，服用止痛药效果欠佳。1周前患者头痛突然加剧，转为右侧额部、眼眶深部剧烈疼痛，呈搏动性，VAS评分8-9分，伴右眼视力模糊、视物重影，无畏光、流泪，无恶心、呕吐，无发热、鼻塞、流涕。在外院就诊，行头颅CT检查提示“蝶窦黏膜增厚，右侧海绵窦密度增高”，给予“头孢曲松钠”静脉滴注3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性蝶窦炎合并海绵窦综合征”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右侧眼睑轻度水肿，右眼结膜轻度充血，眼球突出度右眼18mm，左眼16mm（Hertel眼球突出计测量）。右眼视力：裸眼视力0.2，矫正视力0.4；左眼裸眼视力1.0。右眼眼球活动受限，外展、上视、下视均不能，内收轻度受限，左眼眼球活动正常。右侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝；左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白15.6mg/L，降钙素原0.3ng/ml。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：鼻窦CT（冠状位+轴位）：双侧蝶窦黏膜明显增厚，窦腔内可见软组织密度影，右侧蝶窦壁骨质轻度吸收；右侧海绵窦增宽，密度不均匀，增强扫描可见不均匀强化，邻近脑实质未见明显异常密度影。头颅MRI+增强：右侧蝶窦内见长T1长T2信号影，增强扫描呈环形强化；右侧海绵窦增大，信号不均，增强扫描可见强化，考虑炎症累及。3.眼科检查：眼压：右眼18mmHg，左眼16mmHg。眼底检查：右眼视乳头边界欠清，色泽略淡，视网膜动静脉比例正常，无出血、渗出；左眼眼底未见明显异常。视野检查：右眼鼻侧视野缺损，左眼视野正常。4.神经电生理检查：视觉诱发电位：右眼P100潜伏期延长（118ms），振幅降低（8μV）；左眼P100潜伏期及振幅正常。（五）诊断与治疗方案1.诊断：慢性蝶窦炎（双侧，右侧为重）合并海绵窦综合征（右侧）。2.治疗方案：给予抗感染、脱水降颅压、营养神经、止痛等对症支持治疗。具体用药：①头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每8小时1次；②甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每12小时1次；③甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每12小时1次；④甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次；⑤布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。完善术前检查后，拟于入院第5天行鼻内镜下蝶窦开放术+病灶清除术。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与蝶窦炎症及海绵窦受累引起的神经刺激有关依据：患者主诉右侧额部、眼眶深部剧烈疼痛，VAS评分8-9分，呈搏动性，影响睡眠及日常生活。（二）有受伤的风险：与右眼视力下降、复视及眼球活动受限有关依据：右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.4，存在视物模糊、复视，眼球活动受限，外展、上视、下视均不能，内收轻度受限，日常生活中易发生碰撞、跌倒等意外。（三）焦虑：与疾病严重程度未知、担心视力恢复及手术效果有关依据：患者精神萎靡，急性病容，反复向医护人员询问病情及预后，夜间睡眠差，表现出明显的担忧和不安。（四）知识缺乏：与对慢性蝶窦炎合并海绵窦综合征的疾病知识、治疗方案及术后护理要点不了解有关依据：患者既往未系统了解该疾病，对入院后的检查、治疗配合度一般，询问“这个病能不能治好”“手术有没有风险”等问题。（五）潜在并发症：颅内感染、视神经萎缩、血栓性静脉炎等依据：患者存在慢性蝶窦炎，炎症已累及海绵窦，海绵窦与颅内结构关系密切，易引发颅内感染；长期炎症刺激及视神经受压可能导致视神经萎缩；海绵窦内有丰富的血管，炎症可能诱发血栓性静脉炎。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.目标：患者疼痛程度减轻，VAS评分降至4分以下，睡眠质量改善，能够配合治疗和护理。2.计划：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估1次VAS评分并记录；②遵医嘱准确给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；③采取非药物止痛措施，如舒适体位、放松训练、分散注意力等；④保持病室安静、光线柔和，减少不良刺激。（二）安全护理计划与目标1.目标：患者住院期间无跌倒、碰撞等意外事件发生。2.计划：①对患者进行跌倒风险评估，确定为高风险患者，床头悬挂“防跌倒”标识；②保持病室环境安全，地面干燥、无障碍物，物品摆放整齐，呼叫器置于患者随手可及处；③协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，避免自行活动；④指导患者视物时尽量用双眼交替注视，减少复视影响，行走时有人陪伴。（三）心理护理计划与目标1.目标：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。2.计划：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰；②向患者详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，消除其认知误区；③介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心；④鼓励患者家属参与护理过程，给予患者更多的关心和支持。（四）健康教育计划与目标1.目标：患者及家属能够了解疾病相关知识、治疗方案及术后护理要点，掌握自我护理方法。2.计划：①采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育；②分阶段进行健康指导，入院时讲解疾病基础知识，术前讲解手术相关知识及配合要点，术后讲解伤口护理、饮食、活动等注意事项；③定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解。（五）并发症预防护理计划与目标1.目标：患者住院期间无颅内感染、视神经萎缩、血栓性静脉炎等并发症发生。2.计划：①密切观察患者体温、意识、瞳孔、生命体征变化，每4小时监测1次，发现异常及时报告医生；②遵医嘱准确给予抗感染药物，严格执行无菌操作，预防感染；③观察患者视力、视野变化，每日进行眼科检查，监测视觉诱发电位；④鼓励患者适当活动，避免长时间卧床，预防血栓形成，观察下肢有无肿胀、疼痛等情况。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时VAS评分9分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估VAS评分降至7分。3小时后患者疼痛再次加剧，VAS评分8分，遵医嘱给予甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，1小时后VAS评分降至5分。此后每4小时评估VAS评分，波动在4-5分之间。同时指导患者采取舒适的半坐卧位，头部稍抬高，减轻头部充血，缓解疼痛；播放患者喜欢的音乐，分散其注意力。夜间患者睡眠时，保持病室安静，拉上窗帘，减少光线刺激，患者睡眠时长由入院时的3-4小时延长至5-6小时。2.安全护理：对患者进行跌倒风险评估，得分为7分，属于高风险患者，床头悬挂“防跌倒”标识。病室地面每日用湿拖布拖2次，保持干燥；将热水瓶、水杯等物品放在床头柜内侧，避免患者碰倒；呼叫器放在患者右手边，告知患者有需求及时按呼叫器。协助患者进食、洗漱，如厕时由家属或护士陪同。指导患者行走时双眼平视前方，利用左眼较好的视力观察周围环境，避免快速转身或低头。住院期间患者未发生跌倒、碰撞等意外事件。3.心理护理：主动与患者沟通，了解到患者担心疾病会导致失明，手术风险大。向患者详细解释慢性蝶窦炎合并海绵窦综合征的治疗方法，说明鼻内镜下蝶窦开放术是目前治疗的有效方法，具有创伤小、恢复快的优点，并介绍主刀医生的丰富经验和成功案例。同时与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。通过沟通，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员交流病情，睡眠质量改善，夜间能连续睡眠6-7小时。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。术前1天给予患者剪鼻毛、清洁鼻腔，告知患者术前禁食8小时、禁饮4小时。术前晚遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠。向患者讲解手术过程、术中配合要点及术后可能出现的不适，如鼻部疼痛、少量出血等，让患者做好心理准备。（二）术后护理1.病情观察：患者于3月15日在全麻下行鼻内镜下蝶窦开放术+病灶清除术，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟监测1次，2小时后改为每1小时监测1次，4小时后改为每4小时监测1次。患者术后体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。观察鼻腔填塞物有无渗血，记录渗血量，患者术后鼻腔少量渗血，给予冷敷鼻部，渗血逐渐减少。2.疼痛护理：术后患者主诉鼻部及头部疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，1小时后评估VAS评分降至3分。术后第1天，患者疼痛明显减轻，VAS评分2-3分，停用止痛药物。指导患者采取半坐卧位，减轻头部充血，缓解疼痛；避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔出血和疼痛加剧。3.鼻腔护理：术后鼻腔填塞凡士林纱条，告知患者不要自行拔出。每日用生理盐水滴鼻，保持鼻腔湿润，防止纱条干燥。术后第2天开始给予鼻腔冲洗，使用温生理盐水，每日2次，冲洗时动作轻柔，避免压力过大。术后第3天取出鼻腔填塞纱条，取出后观察鼻腔有无出血、水肿，给予布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，每日2次，减轻鼻腔黏膜水肿。4.视力及眼球活动观察：术后每日评估患者视力及眼球活动情况。术后第1天，右眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5，眼球外展、上视、下视仍受限，内收较前改善。术后第3天，右眼裸眼视力0.4，矫正视力0.6，眼球外展可轻微活动，上视、下视受限较前减轻。术后第5天，右眼裸眼视力0.5，矫正视力0.7，眼球活动基本恢复正常，仅外展稍受限。眼底检查：右眼视乳头边界较前清晰，色泽略改善。视野检查：右眼鼻侧视野缺损较前缩小。5.并发症预防护理：遵医嘱继续给予头孢哌酮舒巴坦钠、甲硝唑抗感染治疗，确保药物按时按量输入。保持切口清洁干燥，避免感染。鼓励患者在床上适当活动，如翻身、四肢活动，预防血栓形成。观察患者有无发热、头痛加剧、意识改变等颅内感染征象，有无视力突然下降、视野缺损加重等视神经萎缩表现，有无下肢肿胀、疼痛等血栓性静脉炎症状。术后患者未出现并发症。6.饮食与活动护理：术后6小时给予患者温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，避免过热、过硬食物。术后第1天改为半流质饮食，如面条、粥等，术后第2天改为普通饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果，促进伤口愈合。术后第1天鼓励患者在床上坐起活动，术后第2天协助患者下床站立、行走，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。（三）出院指导1.用药指导：告知患者出院后继续使用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，每日2次，每次1喷，连续使用1个月；甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，连续使用2个月。指导患者正确使用鼻喷雾剂，喷鼻时头稍前倾，喷嘴朝向鼻腔外侧壁，避免直接喷向鼻中隔。告知患者药物的不良反应，如鼻腔干燥、恶心等，出现不适及时就医。2.鼻腔护理：指导患者出院后每日用生理盐水鼻腔冲洗1-2次，坚持1-3个月，保持鼻腔清洁湿润。避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔出血和感染。避免接触粉尘、刺激性气体，减少鼻腔刺激。3.生活指导：告知患者注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠。戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。适当进行体育锻炼，增强体质，预防感冒。保持心情舒畅，避免情绪波动。4.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括鼻内镜检查、视力检查、视野检查等，观察鼻腔恢复情况及视力变化。如出现鼻腔出血、头痛加剧、视力下降等情况，及时来院就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，密切监测VAS评分，及时调整止痛方案，有效缓解了患者的疼痛，改善了睡眠质量。在患者疼痛加剧时，及时给予甘露醇脱水降颅压，不仅减轻了疼痛，还预防了颅内压增高相关并发症。2.安全护理方面，对患者进行跌倒风险评估后，采取了一系列针对性的防护措施，如床头标识、环境整治、协助日常生活等，确保了患者住院期间无意外事件发生。同时，指导患者利用健眼改善视物情况，提高了患者的自我保护能力。3.视力及眼球活动观察方面，术后每日进行详细评估，及时发现视力和眼球活动的变化，并记录在案，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。通过密切观察，及时发现患者视力逐渐改善，增强了患者和医护人员的信心。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强。虽然对患者及家属进行了