慢性钙化性胰腺炎胰酶替代治疗个案护理

慢性钙化性胰腺炎胰酶替代治疗个案护理慢性钙化性胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特殊类型，以胰腺组织慢性炎症、纤维化及钙化灶形成为主要病理特征，常导致胰腺外分泌功能不全，出现消化不良、营养不良等症状[1]。胰酶替代治疗是改善患者消化吸收功能的关键手段，而科学规范的护理干预对提升治疗效果、改善患者生活质量具有重要意义。本文通过对1例慢性钙化性胰腺炎行胰酶替代治疗患者的护理过程进行总结，旨在为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，已婚，农民，因“反复上腹部疼痛10年，加重伴腹泻、体重下降3个月”于2025年3月10日入院。患者主诉近3个月来上腹部疼痛频率增加，呈持续性隐痛，餐后明显加重，伴腹泻，每日3-5次，为黄色稀水样便，含有未消化食物残渣，体重较前下降8kg，食欲明显减退。既往有长期饮酒史（每日饮白酒约200ml，持续25年），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）病史采集与病情评估1.现病史：患者10年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性胀痛，无放射痛，与饮食无明显关联，自行服用“胃药”后症状可缓解，未予重视。此后疼痛反复发作，每年发作3-4次，症状逐渐加重。3个月前，患者上腹部疼痛转为持续性隐痛，餐后半小时左右明显加重，伴腹胀、恶心，无呕吐，同时出现腹泻，每日3-5次，稀水样便，可见未消化的食物颗粒，无黏液脓血便。近1个月来，患者自觉乏力、食欲差，体重从65kg降至57kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性胰腺炎”收入院。2.既往史：长期饮酒史25年，日均白酒200ml，已戒酒3个月；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地。3.个人史与家族史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认粉尘、毒物接触史；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；否认家族性遗传病史及传染病史。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重57kg，体重指数（BMI）19.0kg/m²，属于轻度营养不良。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素19.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L，血糖5.6mmol/L，血淀粉酶85U/L（参考值25-125U/L），尿淀粉酶120U/L（参考值0-400U/L）。血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L。粪便常规+潜血：黄色稀便，白细胞0-1/HP，红细胞阴性，潜血阴性，可见脂肪球（++）。2.影像学检查：腹部超声：胰腺体积缩小，形态不规则，实质回声不均匀，内可见多个强回声光斑，较大者直径约0.8cm，后方伴声影，提示胰腺钙化；胆囊、胆管未见明显异常。上腹部CT平扫+增强：胰腺实质萎缩，胰管扩张，直径约0.5cm，胰腺内多发钙化灶，以胰头、胰体部为主，增强扫描胰腺实质强化不均匀，未见明显占位性病变，符合慢性钙化性胰腺炎表现。3.胰腺外分泌功能检查：粪便弹性蛋白酶-1检测：105μg/g（参考值>200μg/g），提示胰腺外分泌功能不全。（五）诊断与治疗方案1.诊断：慢性钙化性胰腺炎（酒精性）；胰腺外分泌功能不全；轻度营养不良。2.治疗方案：给予禁食水、胃肠减压（入院初期），静脉补液纠正水电解质紊乱，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制胰液分泌，山莨菪碱解痉止痛，同时给予肠内营养支持。待患者腹痛症状缓解、胃肠功能恢复后，启动胰酶替代治疗，选用复方消化酶胶囊（每粒含胰蛋白酶13mg、胰淀粉酶300mg、胰脂肪酶100mg），初始剂量为每次2粒，每日3次，餐前15分钟口服，根据患者粪便性状及体重变化调整剂量。同时给予营养支持、对症治疗及健康指导。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胰腺慢性炎症刺激及胰管压力增高有关患者主诉上腹部持续性隐痛，餐后加重，疼痛评分（NRS）为4-6分，影响睡眠及进食。疼痛是慢性钙化性胰腺炎患者最常见的症状之一，胰腺组织的慢性炎症、纤维化及钙化灶可刺激周围神经，同时胰管扩张导致胰管内压力升高，进一步加重疼痛[2]。（二）营养失调：低于机体需要量与胰腺外分泌功能不全导致消化吸收障碍有关患者BMI为19.0kg/m²，属于轻度营养不良，白蛋白32g/L低于正常范围，近3个月体重下降8kg，粪便常规可见脂肪球（++）。由于胰腺外分泌功能不全，胰酶分泌减少，食物中的蛋白质、脂肪、碳水化合物无法被充分消化吸收，导致营养物质丢失，长期可引起营养不良[3]。（三）腹泻：与胰脂肪酶分泌不足导致脂肪消化吸收障碍有关患者每日腹泻3-5次，为黄色稀水样便，含有未消化食物残渣，粪便中脂肪球（++）。胰腺外分泌功能不全时，胰脂肪酶分泌量不足正常的10%时，即可出现脂肪泻，表现为大便次数增多、量多、恶臭、含有脂肪滴[4]。（四）知识缺乏：与患者对慢性钙化性胰腺炎的疾病知识、胰酶替代治疗的重要性及用药方法不了解有关患者既往未系统诊治，对疾病的病因、发展、预后及治疗措施认识不足，不清楚胰酶替代治疗需长期坚持，对药物的服用时间、剂量调整及注意事项掌握不全，可能影响治疗效果。（五）焦虑：与疾病反复发作、疼痛困扰、担心预后及经济负担有关患者患病10年，症状反复发作，近3个月病情加重，出现体重下降、腹泻等症状，担心疾病无法治愈，影响日常生活及家庭经济，表现为精神萎靡、情绪低落、睡眠质量差。三、护理计划与目标（一）疼痛管理护理计划与目标1.护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予解痉止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用非药物止痛方法，如放松训练、深呼吸、转移注意力等；避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止疼痛加重。2.护理目标：患者疼痛评分（NRS）降至3分以下；患者能够掌握2-3种非药物止痛方法；疼痛发作频率减少。（二）营养支持护理计划与目标1.护理计划：评估患者营养状况，监测体重、BMI、白蛋白等营养指标；根据患者消化吸收情况制定个性化饮食方案，给予低脂、高蛋白、易消化饮食；遵医嘱给予胰酶替代治疗，观察患者粪便性状及营养指标变化；必要时给予肠内或肠外营养支持。2.护理目标：患者营养状况改善，体重每周增加0.5-1kg，BMI恢复至正常范围（18.5-23.9kg/m²）；白蛋白水平升至35g/L以上；粪便中脂肪球减少或消失。（三）腹泻护理计划与目标1.护理计划：观察患者腹泻的次数、量、性状及伴随症状；记录出入量，监测水电解质及酸碱平衡；遵医嘱给予胰酶制剂，调整药物剂量；指导患者注意饮食卫生，避免生冷食物；保持肛周皮肤清洁干燥，预防皮肤破损。2.护理目标：患者腹泻次数减少至每日1-2次，粪便性状恢复正常；水电解质及酸碱平衡维持在正常范围；肛周皮肤无破损。（四）健康指导护理计划与目标1.护理计划：向患者及家属讲解慢性钙化性胰腺炎的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者掌握胰酶替代治疗的用药方法、剂量调整、服用时间及注意事项；告知患者戒烟戒酒的重要性；指导患者合理饮食，避免诱发因素；定期复查的时间及项目。2.护理目标：患者及家属能够复述疾病相关知识及胰酶替代治疗的要点；患者能够正确服用胰酶制剂；患者能够自觉戒烟戒酒，遵循饮食原则。（五）心理护理计划与目标1.护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉及担忧；向患者介绍治疗成功的案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属给予情感支持，减轻患者心理负担；必要时请心理医生进行心理干预。2.护理目标：患者焦虑情绪缓解，情绪稳定；患者能够积极配合治疗及护理；睡眠质量改善。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预1.疼痛评估与监测：入院后每4小时评估患者疼痛情况，采用数字评分法（NRS）记录疼痛score，详细记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况。患者入院时疼痛评分为5分，餐后疼痛评分升至6分。2.药物止痛护理：遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌内注射，每日2次，解痉止痛。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分可降至3分左右。同时观察药物不良反应，如口干、面红、视物模糊等，患者用药期间出现轻微口干，告知患者多饮温水缓解，未出现其他明显不良反应。3.非药物止痛干预：指导患者进行放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复进行5-10分钟，每日3次；鼓励患者听舒缓的音乐、看报纸、与家属聊天等，转移注意力，减轻疼痛感受。餐后协助患者取半坐卧位，减轻胰腺负担，缓解疼痛。4.饮食护理：入院初期患者疼痛明显，给予禁食水、胃肠减压，通过静脉补液补充能量及营养。待疼痛缓解后（入院第3天，疼痛评分降至2分），逐渐过渡到流质饮食，如米汤、稀藕粉等，避免进食辛辣、油腻、生冷食物。患者进食流质饮食后无不适，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，最后过渡到软食。（二）营养支持干预1.营养状况动态监测：每日监测患者体重，每周监测血常规、血生化（白蛋白、前白蛋白等）指标。入院时患者体重57kg，白蛋白32g/L；入院第7天体重57.5kg，白蛋白33g/L；入院第14天体重58.5kg，白蛋白34.5g/L；出院时（入院第21天）体重59.5kg，白蛋白35.5g/L。2.胰酶替代治疗护理：患者入院第5天，腹痛症状明显缓解，胃肠功能恢复，开始给予胰酶替代治疗，选用复方消化酶胶囊，初始剂量为每次2粒，每日3次，餐前15分钟口服。向患者讲解胰酶制剂的作用机制，告知患者需在餐前服用，以保证药物与食物同时进入胃肠道发挥作用。服用时不可咀嚼胶囊，以免破坏胰酶活性。3.饮食指导：根据患者胰腺外分泌功能不全的情况，制定低脂、高蛋白、易消化的饮食方案。每日脂肪摄入量控制在20-30g，避免食用肥肉、油炸食品、动物内脏等高脂肪食物；增加优质蛋白质摄入，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg；主食以软烂的米饭、面条、馒头为主，避免粗粮及粗纤维食物，减轻胃肠道负担；多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素及矿物质，但避免过酸、过甜的水果。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐七八分饱，避免暴饮暴食。4.营养支持调整：患者在胰酶治疗初期（入院第5-7天），仍有轻微腹泻，每日2-3次，粪便中可见少量脂肪球。遵医嘱将胰酶剂量调整为每次3粒，每日3次。调整剂量后第3天，患者腹泻次数减少至每日1-2次，粪便性状转为软便，脂肪球减少至（+）。入院第10天，患者饮食已过渡到软食，无明显不适，遂停止静脉补液，完全依赖口服饮食及胰酶替代治疗。（三）腹泻护理干预1.腹泻监测：记录患者每日腹泻的次数、量、性状及伴随症状，观察粪便中是否有未消化食物残渣及脂肪球。入院初期患者每日腹泻3-5次，为黄色稀水样便，含有脂肪球（++）；经过胰酶剂量调整及饮食指导后，腹泻逐渐缓解。2.水电解质监测：每日监测患者血电解质（钾、钠、氯、钙等）及酸碱平衡指标，患者入院时电解质正常，住院期间未出现水电解质紊乱。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以补充腹泻丢失的水分。3.肛周皮肤护理：每次排便后用温水清洗肛周皮肤，轻轻擦干，涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防肛周湿疹及皮肤破损。患者住院期间肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。（四）健康指导干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍慢性钙化性胰腺炎的病因（如长期饮酒）、病理生理过程、临床表现、并发症及预后。告知患者长期饮酒是导致疾病的主要原因，必须严格戒烟戒酒，否则会加重胰腺损伤，导致病情恶化。2.胰酶替代治疗指导：详细讲解胰酶制剂的作用、服用方法、剂量调整及注意事项。告知患者胰酶替代治疗需长期坚持，不可自行停药或减量，以免出现消化不良症状复发。指导患者根据粪便性状调整胰酶剂量，如出现腹泻、粪便中脂肪球增多，可适当增加剂量；如出现便秘，可适当减少剂量。服用胰酶时，若患者无法吞咽胶囊，可将胶囊打开，将药粉与少量温水或流质食物混合服用，但不可与酸性食物（如橙汁、酸奶）混合，以免破坏胰酶活性。3.饮食指导：制定详细的饮食计划，列出允许食用和禁止食用的食物种类，指导患者如何合理搭配膳食。告知患者避免进食辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料等。强调少食多餐，避免暴饮暴食，进食时细嚼慢咽，以利于食物消化吸收。4.复查指导：告知患者出院后定期复查的时间及项目，出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、血生化、粪便常规+潜血、腹部超声或CT，以便医生评估病情变化，调整治疗方案。如出现腹痛加重、腹泻频繁、体重明显下降、黄疸等症状，应及时就诊。（五）心理护理干预1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时患者SAS评分为58分，属于轻度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因主要为担心疾病预后及经济负担。2.心理疏导：耐心倾听患者的诉说，对患者的感受表示理解和同情。向患者介绍慢性钙化性胰腺炎虽然病程长，但通过规范治疗（如胰酶替代治疗）和生活方式调整，可有效控制症状，改善生活质量。分享治疗成功的案例，增强患者治疗信心。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持和经济保障，减轻患者的心理负担。家属表示会积极配合患者治疗，帮助患者戒烟戒酒，监督患者按时服药。4.睡眠改善：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈运动。必要时遵医嘱给予地西泮5mg睡前口服，改善睡眠质量。患者住院后期睡眠质量明显改善，每晚可睡眠7-8小时。出院时患者SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解。五、护理反思与改进（一）护理成效通过对该例慢性钙化性胰腺炎胰酶替代治疗患者的系统护理，患者的各项护理目标基本达成。出院时，患者上腹部疼痛症状明显缓解，疼痛评分（NRS）降至2分以下；体重从57kg增加至59.5kg，BMI升至20.3kg/m²，白蛋白水平升至35.5g/L，营养状况得到改善；腹泻症状完全缓解，每日排便1次，为成形软便，粪便中脂肪球消失；患者及家属能够熟练掌握疾病相关知识、胰酶替代治疗的用药方法及饮食原则，能够自觉戒烟戒酒；焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，能够积极配合后续治疗。（二）护理不足1.胰酶剂量调整的及时性有待提高：患者在胰酶治疗初期出现腹泻症状未完全缓解时，未能第一时间根据粪便性状调整胰酶剂量，而是在观察2天后才进行调整，导致患者腹泻症状持续时间稍长。2.健康指导的深度和广度不足：虽然对患者及家属进行了疾病知识和胰酶治疗的指导，但在饮食的具体量化（如每日各种营养素的具体摄入量）、胰酶与其他药物的相互作用等方面讲解不够详细，患者及家属对部分内容理解不够透彻。3.延续性护理计划不完善：出院时未为患者建立详细的延续性护理档案，对患者出院后的胰酶服用情况、饮食依从性、症状变化等缺乏有效的跟踪和指导，可能影响患者的长期治疗效果。（三）改进措施1.加强胰酶治疗的动态监测与剂量调整：建立胰酶治疗监测记录表，每日记录患者的粪便性状、次数、脂肪球情况及饮食摄入情况，根据监测结果及时调整胰酶剂量，确保患者消化吸收功能尽快改善。对于胰酶剂量调整不敏感的患者，及时与医生沟通，考虑更换胰酶制剂或联合其他辅助消化药物。2.优化