慢性呼吸衰竭脱机训练个案护理

慢性呼吸衰竭脱机训练个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，因“反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难5天”于202X年X月X日入院。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg），每日2次，未规律复查肺功能；有高血压病史5年，口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史，已婚，子女均在本地，家庭支持良好。（二）入院病情描述患者10年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，为白色黏液痰，量约5-10ml/日，易咳出，秋冬季节症状加重，每年发作持续超过3个月，确诊“COPD”后长期规律用药，症状时轻时重。5天前患者因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳痰转为黄色脓性，量增至20-30ml/日，不易咳出，伴明显呼吸困难，活动后加剧，夜间无法平卧，自行增加吸入剂使用频率至每日4次，症状无缓解，逐渐出现口唇发绀，遂至我院急诊就诊。急诊查血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaCO₂85mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻32mmol/L，BE+5.2mmol/L，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入呼吸内科重症监护病房（RICU）。（三）入院评估生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（未吸氧状态），吸氧3L/min后SpO₂升至90%。体格检查：神志清楚，精神萎靡，口唇及甲床发绀，呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音普遍减弱，双肺下叶可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心音遥远，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（1）血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例12.3%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，提示细菌感染。（2）血气分析（入院当日，吸氧3L/min）：pH7.28，PaCO₂85mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻32mmol/L，BE+5.2mmol/L，明确Ⅱ型呼吸衰竭伴呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿。（3）胸部CT（入院当日）：双肺透亮度普遍性增高，肺纹理稀疏、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，边界不清，纵隔居中，心影大小形态正常，肋间隙增宽，膈肌位置下降，提示COPD伴双肺下叶感染。（4）肺功能检查（入院后第3天，病情稳定后）：第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）42%，FEV1占预计值35%，FEV1改善率8%，提示重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。（5）肝肾功能及电解质（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，白蛋白32g/L（低于正常范围35-50g/L），提示轻度低蛋白血症。（6）痰培养+药敏（入院当日）：培养出流感嗜血杆菌，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与COPD急性加重导致肺通气功能障碍、通气/血流比例失调有关。依据：患者入院时呼吸困难明显，呼吸频率28次/分，口唇发绀，未吸氧时SpO₂82%，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂85mmHg，PaO₂52mmHg），胸部CT示双肺透亮度增高、双肺下叶感染，肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力、气道湿化不足有关。依据：患者咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量20-30ml/日，不易咳出，痰液黏稠度评分3分（痰液呈块状，不易咳出），双肺下叶可闻及散在湿啰音，痰培养示流感嗜血杆菌感染，入院初期需依赖护士协助吸痰排出分泌物。（三）活动无耐力与缺氧、呼吸功增加、能量摄入不足有关。依据：患者稍活动（如床上翻身）即出现喘息加重，活动后呼吸频率＞30次/分、脉搏＞120次/分、SpO₂下降至88%以下；入院时白蛋白32g/L，存在轻度低蛋白血症；日常洗漱、进食等基本生活活动需家属协助完成，无法独立完成床上坐起。（四）焦虑与病情严重（需机械通气）、担心脱机失败及预后有关。依据：患者入院后频繁询问医护人员“会不会一直依赖呼吸机”“能不能恢复正常呼吸”，夜间入睡困难，每日睡眠时间不足4小时；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分，提示中度焦虑；家属反映患者情绪低落，不愿与家人交流，对治疗配合度较低。（五）知识缺乏缺乏慢性呼吸衰竭脱机训练及居家护理相关知识，与患者及家属未接受过系统健康宣教有关。依据：患者不知晓脱机训练的具体步骤、配合要点及注意事项，提问“脱机是不是一下子就把呼吸机拔掉”；家属对家庭氧疗的氧流量调节、湿化瓶维护，以及吸入药物的正确使用方法不了解，无法正确演示吸入剂操作流程，对出院后病情监测的重点（如咳嗽咳痰变化、呼吸困难征象）不明确。（六）潜在并发症呼吸机相关性肺炎（VAP）：与机械通气、气道分泌物潴留、口腔细菌定植有关。依据：机械通气患者VAP发生率为10%-25%，患者气道分泌物量大且存在细菌感染，口腔护理不及时易导致细菌下移引发肺炎，需密切监测体温、痰液性状及血常规变化。气压伤：与气道峰压过高、肺泡过度膨胀有关。依据：患者入院初期气道峰压达32cmH₂O（正常上限35cmH₂O），COPD患者肺组织弹性减退，过度通气易导致肺泡破裂，引发气胸、皮下气肿等气压伤，需监测气道压力及患者胸痛、皮下气肿症状。脱机后呼吸衰竭：与肺功能严重受损、脱机指征掌握不严格有关。依据：患者FEV1占预计值仅35%，肺功能储备差，脱机后若呼吸肌疲劳或感染控制不佳，易出现PaCO₂再次升高、PaO₂下降，需重新插管机械通气。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理目标入院72小时内，患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率控制在18-24次/分，脉搏控制在80-100次/分，SpO₂维持在92%-96%（吸氧≤5L/min）；入院1周内，血气分析PaCO₂降至60-70mmHg，PaO₂升至60mmHg以上，pH恢复至7.35-7.45，机械通气参数逐步下调（FiO₂≤40%，PEEP≤5cmH₂O）。（二）清理呼吸道无效护理目标入院24小时内，患者痰液黏稠度降至2分（痰液呈黏液状，较易咳出）；入院48小时内，双肺湿啰音减少至偶闻及；入院1周内，患者能独立完成有效咳嗽排痰，痰液量＜10ml/日，痰培养结果转阴，无需依赖吸痰排出分泌物。（三）活动无耐力护理目标入院1周内，患者能耐受床上自主翻身、四肢主动活动，每次持续15分钟，活动后呼吸频率＜26次/分、脉搏＜110次/分、SpO₂≥92%；入院2周内，患者能独立完成床边坐起（持续20分钟）、床边站立（持续15分钟）及床边行走（10米），白蛋白水平升至35g/L以上，基本生活活动可自理。（四）焦虑护理目标入院3天内，患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），能主动与医护人员沟通病情，表达自身需求；入院1周内，患者夜间睡眠时长达到6-8小时，无需镇静药物辅助睡眠，能积极配合脱机训练，主动向护士询问训练进展。（五）知识缺乏护理目标入院2周内，患者及家属能正确复述脱机训练的3个关键配合要点（保持平稳呼吸、避免过度紧张、出现不适及时告知）；出院前，患者及家属能独立演示家庭氧疗操作（氧流量调节、湿化瓶加水与清洁）及吸入药物使用流程（含漱口步骤），知晓居家护理3个重点（病情监测、饮食原则、活动强度），能正确识别病情加重征象（如痰量增多、呼吸困难加剧）。（六）潜在并发症预防目标住院期间，患者无VAP发生（体温＜38℃，血常规白细胞计数＜10×10⁹/L，痰培养阴性，胸部CT无新发病灶）；无气压伤发生（无胸痛、皮下气肿，胸部CT无气胸、肺大疱增多）；脱机过程顺利，脱机后48小时内血气分析指标稳定（PaCO₂＜70mmHg，PaO₂＞60mmHg），无需重新插管机械通气。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预机械通气管理：患者入院后立即行气管插管机械通气，初始选择同步间歇指令通气（SIMV）模式，参数设置为：呼吸频率12次/分，潮气量420ml（按体重60kg计算，7ml/kg），呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，吸入氧浓度（FiO₂）60%，气道峰压报警上限35cmH₂O。通气期间每2小时检查呼吸机运行状态，确保管道无漏气、积水，每日记录参数调整情况。入院后6小时复查血气：pH7.32，PaCO₂78mmHg，PaO₂65mmHg，将FiO₂降至50%；12小时后血气：pH7.35，PaCO₂72mmHg，PaO₂68mmHg，FiO₂降至45%；24小时后血气：pH7.36，PaCO₂68mmHg，PaO₂70mmHg，FiO₂降至40%。至脱机前（入院第10天），通气模式改为压力支持通气（PSV），PS水平12cmH₂O，PEEP5cmH₂O，FiO₂35%，血气分析：pH7.38，PaCO₂65mmHg，PaO₂72mmHg，参数调整符合脱机准备要求。生命体征与血气监测：持续监测SpO₂，每1小时记录1次；每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录于体温单；入院前3天每6小时复查动脉血气分析，病情稳定后（第4天起）每日复查1次，若出现呼吸困难加重、SpO₂下降＞5%，随时复查。入院第2天午餐后，患者SpO₂突然降至90%，呼吸频率升至26次/分，立即检查呼吸机管道，发现气管插管因吞咽动作移位（深度较前减少2cm），立即通知医生调整插管深度至22cm（距门齿），调整后10分钟，SpO₂回升至94%，呼吸频率降至22次/分。体位与氧疗护理：始终保持床头抬高30°-45°，采用半坐卧位，促进肺扩张，减少胃内容物反流误吸，每2小时协助患者翻身1次，翻身时保持头、颈、躯干呈直线，避免插管移位。脱机训练（如T管试验）期间，使用文丘里面罩吸氧，根据SpO₂调整氧浓度，维持SpO₂在92%-96%。入院第11天首次T管试验时，初始氧浓度40%，SpO₂93%，30分钟后患者呼吸频率略增（24次/分），将氧浓度调整为45%，SpO₂升至95%，呼吸频率恢复至22次/分。（二）清理呼吸道无效的护理干预气道湿化护理：采用加热湿化器进行气道湿化，设定湿化温度37℃，湿度100%，每日更换湿化器内无菌蒸馏水，记录水位变化，防止干烧。每日通过痰液黏稠度、气道黏膜情况评估湿化效果，入院第3天患者痰液仍呈黏液状（2分），遵医嘱在湿化器中加入乙酰半胱氨酸溶液（每次10ml，每日2次）稀释痰液，2天后痰液黏稠度降至1分（稀薄状，易咳出）。湿化期间密切观察患者有无刺激性咳嗽，避免湿化温度过高（＞38℃）或过低（＜36℃），防止气道黏膜损伤或痰液结痂。科学吸痰护理：遵循“按需吸痰”原则，当患者出现气道压力升高＞基础值5cmH₂O、咳嗽反射明显、双肺闻及湿啰音、SpO₂下降＞5%时及时吸痰。吸痰前给予100%FiO₂2分钟，预防缺氧；选择12Fr吸痰管（气管插管内径8mm，吸痰管内径为插管内径1/2），插入深度为插管尖端+1cm（23cm，距门齿），负压控制在-100mmHg，每次吸痰时间＜15秒，动作轻柔，避免旋转过猛损伤气道黏膜。吸痰后再次给予100%FiO₂2分钟，待SpO₂恢复至基础水平后，恢复原FiO₂。吸痰过程严格无菌操作，戴无菌手套，吸痰管一次性使用，吸痰用物（生理盐水、无菌碗）每日更换。入院期间共吸痰32次，未发生气道黏膜损伤（吸痰后无鲜血痰）。协助排痰与雾化吸入：每日在餐前1小时或餐后2小时协助患者翻身拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，腕关节用力，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者能耐受且无疼痛为宜，每次拍背10分钟，拍背后指导有效咳嗽：深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物配方为布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg，加入生理盐水至5ml，使用压缩式雾化器，每日3次，每次20分钟。雾化时将面罩紧贴患者口鼻，指导缓慢深呼吸，雾化后及时协助漱口（生理盐水），防止口腔念珠菌感染，雾化器每次使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干备用。入院第5天，患者双肺湿啰音明显减少；第7天，双肺湿啰音消失，痰量降至8ml/日，痰培养结果为阴性。（三）活动无耐力的护理干预个性化活动计划实施：与医生、康复师共同制定四阶段活动计划：（1）第一阶段（入院1-3天）：床上被动活动（护士协助四肢关节屈伸、旋转），每次10分钟，每日3次；床上主动活动（自主屈伸四肢、翻身），每次5分钟，每日2次，活动后卧床休息30分钟。（2）第二阶段（入院4-7天）：床上坐起（床头从30°逐渐抬高至90°），初始每次5分钟，每日2次，逐渐延长至15分钟，每日3次；床上桥式运动（仰卧位，双腿屈膝抬高臀部），每次5分钟，每日2次。（3）第三阶段（入院8-14天）：床边坐起（护士扶持转移至椅子），每次10分钟，每日2次；床边站立（有人守护），每次5分钟，每日2次，逐渐延长至15分钟；床边行走，初始每次5米，每日2次，逐渐增加至15米。活动中密切监测生命体征，若出现脉搏＞110次/分、呼吸＞26次/分、SpO₂＜92%或胸痛、头晕，立即停止活动。入院第9天患者首次行走8米时，呼吸频率升至28次/分，SpO₂降至91%，立即停止并休息，次日调整行走距离为5米，顺利完成。营养支持护理：入院第2天启动肠内营养，经鼻饲管输注瑞高（能量密度1.5kcal/ml），初始速度50ml/h，用营养泵控制速度。每日评估胃肠道耐受性，观察腹胀、腹泻等症状，入院第3天患者出现轻度腹胀（腹围增加2cm），将速度降至30ml/h，遵医嘱给予莫沙必利5mg（研碎鼻饲），每日3次，2天后腹胀缓解，速度逐渐增至100ml/h，每日热量摄入约1800kcal（满足25kcal/kg需求）。每周监测白蛋白，第7天白蛋白升至35g/L，第14天达36g/L。鼻饲期间每日口腔护理4次，鼻饲管每周更换1次，避免感染。休息与睡眠保障：集中安排治疗护理操作（如吸痰、输液），避免夜间打扰；病室保持安静（噪音＜40dB），温度20℃，湿度55%，夜间关闭冗余灯光。患者失眠时先给予非药物干预（温水泡脚、听舒缓音乐、腹式呼吸），无效时遵医嘱予地西泮5mg睡前口服（仅用2次），第5天起患者每日睡眠7-8小时。（四）焦虑的护理干预针对性心理沟通：每日下午3-4点与患者沟通30-40分钟，倾听担忧并共情回应，如患者担心脱机后呼吸困难，解释：“您目前肺功能在恢复，脱机会循序渐进，我们会全程监测，之前有位类似患者10天就成功脱机了”。每日告知病情进展，如“今天血气显示二氧化碳分压又降了5mmHg，呼吸功能在好转”，增强信心。入院第3天，患者SAS评分降至48分，主动询问脱机时间。家庭支持引导：鼓励家属每日探视（符合疫情防控要求），指导家属与患者聊家庭琐事分散注意力，同时教授家属协助活动、提醒呼吸训练的方法，让患者感受家庭支持。第5天家属反馈患者愿意主动分享感受，情绪明显改善。放松训练指导：每日指导腹式呼吸训练2次，每次15分钟：患者半坐卧位，双手分别放胸部和腹部，鼻缓慢吸气（腹部隆起，3-4秒），屏气1-2秒，口缓慢呼气（腹部凹陷，4-6秒），频率10-12次/分。护士在旁纠正动作，帮助掌握技巧。第7天患者能独立完成训练，训练后呼吸频率下降2-3次/分，SAS评分降至42分。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：（1）第一阶段（入院1-3天）：讲解COPD急性加重诱因、呼吸衰竭表现，让患者了解病情；（2）第二阶段（入院4-10天）：用图文手册讲解脱机条件（呼吸功能改善、感染控制）、步骤（PSV过渡→T管试验→完全脱机）及配合要点，结合案例加深理解；（3）第三阶段（入院11天至出院）：宣教居家护理，包括家庭氧疗（1-2L/min，每日15小时以上）、吸入药使用（布地奈德福莫特罗：摇匀→吸气按压→屏气10秒→漱口）、病情监测（痰量、呼吸困难变化）、饮食（高蛋白、忌辛辣）与活动（轻度散步）。互动式回示教：宣教后