慢性会厌囊肿合并喉阻塞个案护理

慢性会厌囊肿合并喉阻塞个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，农民，因“咽部异物感3天，加重伴吸气性呼吸困难1天”于2025年X月X日14:00入院。身份证号：XXXXXX1977XXXXXX，联系电话：XXXXXX，家属：丈夫李某，联系电话：XXXXXX。（二）主诉与现病史患者入院前3天无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，伴轻微吞咽不适，无发热、咳嗽、咳痰，无声音嘶哑，未予重视及治疗；入院前1天夜间睡眠时突发吸气性呼吸困难，伴喉鸣，坐位时症状稍缓解，卧位时加重，无胸痛、咯血，无恶心呕吐，遂于当地医院就诊，行电子喉镜检查提示“会厌舌面囊肿”，给予“地塞米松5mg静脉注射”“头孢呋辛钠1.5g静脉滴注”后，呼吸困难症状暂缓解，为进一步诊治转入我院。入院时患者仍感咽部异物感，轻微吸气性呼吸困难，活动后加重，无喉鸣，进食流质饮食无明显不适。（三）既往史与个人史既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史；月经规律，末次月经2025年X月X日；孕1产1，子女体健；家族中无类似疾病及遗传性疾病史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，自主体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳、鼻未见异常分泌物，鼻黏膜无充血肿胀。专科检查（咽喉部）：口咽黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物；间接喉镜下见会厌舌面隆起，表面光滑，呈灰白色囊性肿物，大小约1.2cm×1.0cm，基底较宽，会厌抬举稍受限，双侧声带黏膜光滑，运动良好，闭合佳，声门下黏膜无充血肿胀，未见新生物；吸气时可见会厌囊肿轻度阻塞喉入口，无明显吸气性三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙无凹陷）。其他系统：颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查电子喉镜检查（入院当日，我院）：会厌舌面可见一大小约1.2cm×1.0cm囊性肿物，边界清，表面光滑，呈灰白色，囊壁薄，基底位于会厌舌面中1/3处，基底宽约0.8cm；会厌软骨无变形，抬举功能稍受限；双侧杓状软骨活动正常，声带黏膜光滑，色泽正常，内收、外展运动良好，声门闭合完全；声门下区黏膜光滑，未见狭窄及新生物；诊断为“慢性会厌囊肿（会厌舌面）”。血常规（入院当日14:30）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白12mg/L（参考值0-10mg/L）。生化检查（入院当日14:30）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），总蛋白68g/L（参考值60-80g/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L）。动脉血气分析（入院当日15:00，未吸氧）：pH7.39（参考值7.35-7.45），PaO₂92mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂38mmHg（参考值35-45mmHg），SaO₂97%（参考值95-100%），碳酸氢根23mmol/L（参考值22-27mmol/L）。心电图（入院当日14:20）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，无ST-T段异常改变。胸部X线片（入院当日14:40）：双肺纹理清晰，未见斑片状阴影，心影大小形态正常，肋膈角锐利，未见胸腔积液。（六）病情评估与诊断病情评估：患者存在慢性会厌囊肿，囊肿大小约1.2cm×1.0cm，阻塞喉入口，导致吸气性呼吸困难（喉阻塞II度：安静时轻度呼吸困难，活动后加重，无吸气性三凹征，血氧饱和度正常）；血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白轻度升高，考虑合并轻微咽喉部感染；既往高血压病史控制良好，无其他基础病，肝肾功能正常，手术耐受性较好。临床诊断：①慢性会厌囊肿（会厌舌面）；②喉阻塞（II度）；③高血压病1级（很高危）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与会厌囊肿阻塞喉入口导致气道狭窄、吸气性呼吸困难有关；证据支持：患者入院时存在活动后吸气性呼吸困难，电子喉镜示会厌囊肿阻塞喉入口，动脉血气分析（未吸氧）PaO₂92mmHg（接近正常下限），SaO₂97%。（二）急性疼痛与咽喉部黏膜充血、囊肿压迫周围组织及术后伤口刺激有关；证据支持：患者入院时主诉咽部异物感伴轻微疼痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）3分；术后2小时主诉咽喉部疼痛加重，VAS评分升至4分。（三）焦虑与担心呼吸困难加重、手术效果及术后恢复有关；证据支持：患者入院时频繁询问“会不会喘不上气”“手术危险吗”，家属反映患者夜间睡眠差，偶有烦躁；焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑，参考值＜50分为正常）。（四）知识缺乏与患者及家属对慢性会厌囊肿疾病知识、手术流程、术后护理及康复要点不了解有关；证据支持：患者询问“囊肿是什么原因长的”“术后多久能吃饭”“回家后要注意什么”，家属对术后伤口护理方法不清楚。（五）潜在并发症喉阻塞加重（III-IV度）：与囊肿破裂、出血或感染导致气道梗阻加重有关；术后出血：与手术创面血管结扎不牢固、患者剧烈咳嗽或进食过硬食物有关；术后感染：与手术创伤、咽喉部细菌定植及患者抵抗力下降有关；误吸：与术后会厌抬举功能未恢复、吞咽反射减弱有关。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术后24小时）患者吸气性呼吸困难缓解，喉阻塞分度降至I度以下（安静及活动后均无明显呼吸困难，无喉鸣），动脉血气分析PaO₂≥95mmHg（未吸氧），SaO₂≥98%。患者咽喉部疼痛得到控制，VAS评分≤2分，无因疼痛影响休息及吞咽。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗护理，夜间睡眠良好（睡眠时间≥6小时）。患者及家属能复述慢性会厌囊肿病因、手术大致流程及术后24小时内护理要点（如禁食禁水、避免剧烈咳嗽）。无喉阻塞加重、术后出血、感染、误吸等并发症发生。（二）长期护理目标（术后24小时至出院）患者呼吸困难症状完全消失，气道通畅，能正常活动（如步行500米无不适）。患者咽喉部疼痛持续缓解，出院时VAS评分≤1分，能正常进食半流质饮食。患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分≤45分，心态平稳，对术后恢复有信心。患者及家属能熟练掌握术后康复要点（如饮食过渡、伤口护理、复诊时间），能独立完成自我护理。患者术后伤口愈合良好，无出血、感染、误吸等并发症，顺利出院，出院1周内无病情反复。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预病情监测与气道评估：入院后立即给予心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次；密切观察患者呼吸频率、节律、深度，重点观察有无吸气性三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、喉鸣及呼吸困难加重情况，若出现呼吸频率＞22次/分、血氧饱和度＜95%（未吸氧）或呼吸困难加重，立即报告医生。术后6小时内每15分钟观察1次，6-24小时每30分钟观察1次，24小时后每1小时观察1次，直至出院。体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），该体位可减轻颈部压迫，扩大喉腔容积，改善气道通畅度；避免患者取平卧位或颈部过伸、过屈体位，防止囊肿或术后创面压迫气道；术后患者卧床期间，定时协助翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉颈部。氧疗护理：入院时患者血氧饱和度97%（未吸氧），暂未给予氧疗；术后因创面水肿可能加重气道狭窄，给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，每小时监测血氧饱和度，若SaO₂≥98%持续2小时，可暂停氧疗；每日复查动脉血气分析，根据结果调整氧疗方案，术后24小时动脉血气分析示PaO₂96mmHg（未吸氧），SaO₂99%，停止氧疗。气道通畅维护：指导患者进行缓慢深呼吸训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟，避免剧烈咳嗽；若患者出现咽部分泌物增多，协助其轻柔咳出，必要时用负压吸引器（负压控制在0.02-0.04MPa）轻柔吸出口咽部分泌物，吸引时动作轻柔，避免损伤咽喉部黏膜；床边备好急救设备，包括气管切开包、喉镜、气管插管、吸引器、地塞米松、肾上腺素等，确保设备性能良好，处于备用状态，同时向护理团队明确急救分工，确保突发喉阻塞加重时能在5分钟内启动急救流程。（二）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用VAS评分法，入院时、术后2小时、术后6小时、术后12小时、术后24小时及出院前各评估1次疼痛程度，同时观察患者疼痛时的表情、肢体动作（如皱眉、按压咽喉部）及睡眠情况，综合判断疼痛对患者的影响。药物止痛护理：入院时患者VAS评分3分，给予“布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h”口服止痛；术后2小时患者VAS评分升至4分，遵医嘱改为“氟比洛芬酯注射液50mgivdripq12h”静脉止痛，用药后30分钟复查VAS评分，观察止痛效果；术后12小时患者VAS评分降至2分，改为“布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h”，直至出院前VAS评分降至1分，停止止痛药物使用。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、胃肠道不适等不良反应，本例患者未出现药物不良反应。非药物止痛干预：为患者创造安静、舒适的病室环境，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少环境刺激；指导患者采用分散注意力法缓解疼痛，如听轻音乐（每日2次，每次30分钟）、与家属聊天等；术后24小时内给予咽喉部冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次15-20分钟，间隔1小时），减轻创面水肿及疼痛；避免患者进食过烫、辛辣刺激食物，术后6小时开始进食温凉流质饮食（如凉牛奶、米汤），减少对创面的刺激。（三）焦虑情绪的护理干预心理评估与沟通：入院后1小时内与患者及家属进行一对一沟通，耐心倾听患者的担忧（如担心呼吸困难加重、手术风险），用通俗易懂的语言解释慢性会厌囊肿的病因（多为会厌黏膜黏液腺管阻塞，分泌物潴留形成）、喉阻塞的分度及当前病情（II度，暂无需紧急气管切开），告知手术方式（支撑喉镜下会厌囊肿切除术，微创，创伤小、恢复快）及手术成功率（我院此类手术成功率＞98%），减轻患者对疾病及手术的恐惧。家庭支持引导：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，告知家属患者当前情绪状态对病情恢复的影响，指导家属通过肢体安慰（如握手、拍肩）、语言鼓励（如“医生说手术很安全，恢复也快”）等方式缓解患者焦虑；术后及时向家属反馈手术情况（如“手术很顺利，囊肿已完整切除”），让家属放心，进而共同帮助患者建立信心。放松训练指导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟（从脚趾开始，依次收缩-放松腿部、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉），帮助患者缓解紧张情绪；夜间睡前协助患者进行深呼吸放松（同气道通畅维护中的深呼吸训练），必要时遵医嘱给予“艾司唑仑片1mgpoqn”助眠，改善睡眠质量，患者术后3天夜间睡眠均达6-7小时，焦虑症状明显减轻。成功案例分享：术后第1天，邀请同病房术后康复良好的患者（会厌囊肿术后3天，已能正常进食半流质饮食）与患者交流，分享手术感受及术后恢复过程，让患者直观了解术后恢复情况，增强康复信心；术后2天复查SAS评分降至48分，焦虑情绪缓解。（四）知识缺乏的护理干预术前健康宣教：入院当日采用“口头讲解+图片展示”的方式，向患者及家属讲解术前准备要点（如术前8小时禁食、4小时禁水，预防术中呕吐误吸；术前取下假牙、首饰，更换病号服）、手术流程（术前麻醉评估→进入手术室→全麻→支撑喉镜下切除囊肿→术后苏醒→返回病房）及术前注意事项（如控制血压，术前血压需＜140/90mmHg，继续服用降压药）；发放《慢性会厌囊肿患者术前须知》图文手册，便于患者及家属随时查阅。术后护理宣教：术后6小时，向患者及家属讲解术后护理要点：①饮食过渡：术后6小时进温凉流质饮食→术后24小时进半流质饮食（如粥、烂面条）→术后3-5天进软食（如软米饭、蒸蛋）→术后1周恢复普通饮食，避免过硬、过烫、辛辣刺激食物；②活动指导：术后24小时内卧床休息，可在床上翻身，术后24小时后可下床缓慢活动（如在病房内步行），避免剧烈运动（如跑步、咳嗽），防止创面出血；③伤口护理：术后避免用力咳嗽、咳痰，若咽部有分泌物，轻柔咳出，避免用手抠咽喉部；术后每日用“复方氯己定含漱液”含漱（每次10ml，含漱1分钟后吐出，每日4次），保持口腔清洁，预防感染；④病情观察：告知患者及家属术后需观察的异常情况（如咽部大量出血、呼吸困难加重、发热＞38.5℃），若出现异常及时告知医护人员。出院康复宣教：出院前1天，采用“提问-反馈”方式评估患者及家属对康复知识的掌握程度，针对薄弱环节（如复诊时间、饮食禁忌）再次强化讲解；发放《慢性会厌囊肿术后康复手册》，明确出院后注意事项：①饮食：继续避免过硬、过烫食物，1个月内不饮酒、吸烟；②活动：1周内避免剧烈运动，可正常生活活动；③用药：继续服用降压药，遵医嘱服用“头孢克洛胶囊0.5gpotid”（术后抗感染，共服用5天）；④复诊：术后1周返院复查电子喉镜，观察创面愈合情况，若出现咽部疼痛加重、出血、呼吸困难，及时就诊；⑤血压监测：每日监测血压2次（早晚各1次），记录血压值，若血压＞150/100mmHg，及时就医调整降压药。（五）潜在并发症的预防与护理喉阻塞加重的预防与护理：密切观察患者呼吸困难、喉鸣及吸气性三凹征情况（同气体交换受损的病情监测），术后6小时内是创面水肿高峰期，每15分钟观察1次；遵医嘱术后给予“地塞米松注射液10mgivdripqd”（共3天）减轻创面水肿，“头孢哌酮舒巴坦钠2.0givdripq12h”（共3天）抗感染，避免水肿或感染加重气道梗阻；若患者出现呼吸困难加重（呼吸频率＞24次/分、血氧饱和度＜95%）、喉鸣、吸气性三凹征，立即报告医生，做好气管切开准备，本例患者术后未出现喉阻塞加重。术后出血的预防与护理：术后6小时内禁食禁水，避免吞咽动作刺激创面；术后24小时内避免剧烈咳嗽、咳痰，指导患者轻轻咳出分泌物，必要时用负压吸引器轻柔吸出；密切观察患者口腔分泌物颜色、量，若出现新鲜血液或血凝块，立即让患者取半坐卧位，头偏向一侧，避免血液误吸，同时报告医生，遵医嘱给予“氨甲环酸注射液1.0givdrip”止血；术后每日观察创面情况（通过间接喉镜），本例患者术后口腔分泌物为少量白色黏液，无出血迹象，创面愈合良好。术后感染的预防与护理：严格执行无菌操作，静脉输液时严格消毒穿刺部位，更换输液器每日1次；术后指导患者用“复方氯己定含漱液”含漱，保持口腔清洁；密切监测体温变化，每4小时测体温1次，若体温＞38.5℃，及时报告医生，复查血常规，必要时调整抗生素；术后3天复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，C反应蛋白5mg/L，感染指标正常，无感染发生。误吸的预防与护理：术后评估患者吞咽反射（用压舌板轻触咽后壁，观察有无吞咽动作），术后6小时吞咽反射恢复后开始进食流质饮食；指导患者进食时取半坐卧位，小口慢咽，避免谈笑，进食后饮少量温水清洁口腔；若患者进食时出现呛咳，立即停止进食，协助患者取坐位，轻拍背部，促进误吸物咳出；本例患者术后进食无呛咳，无误解吸发生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院8天（2025年X月X日-2025年X月X日），出院时：①气道通畅：呼吸困难症状完全消失，活动后无不适，动脉血气分析（未吸氧）PaO₂98mmHg，SaO₂99%，喉阻塞症状解除；②疼痛控制：VAS评分1分，无明显咽喉部疼痛，能正常进食软食；③情绪状态：SAS评分45分，无焦虑情绪，心态平稳，对康复有信心；④知识掌握：能熟练复述术后饮食过渡、伤口护理、复诊时间等要点，家属能协助患者完成自我护理；⑤并发症：无喉阻塞加重、术后出血、感染、误吸等并发症，术后1周复查电子喉镜示会厌创面愈合良好，无囊肿残留，护理目标全部达成。（二）护理过程反思护理亮点：①气道管理及时有效：入院时快速识别喉阻塞II度，立即启动气道监测与体位护理，床边备好急救设备，术后通过氧疗、冷敷减轻创面水肿，未发生气道梗阻加重；②疼痛护理个体化：根据患者疼痛评分动态调整止痛方案（口服→静脉→口服），结合非药物干预（冷敷、分散注意力），有效控制疼痛，提高患者舒适度；③心理护理针对性强：通过倾听、案例分享、放松训练等方式，缓解患者焦虑，同时引导家属参与，形成家庭支持体系，促进患者心理康复；④并发症预防到位：通过密切观察病情、严格执行护理操作（如负压吸引、饮食指导）、遵医嘱用药，无并发症发生。护理不足：①焦虑评估延迟：入院时仅通过主观询问评估焦虑，未及时使用SAS量表量化评估，直至入院后24小时才完成量表评估，导致早期焦虑干预针对性稍弱；②健康宣教形