慢性泪腺炎合并泪腺肿大个案护理

慢性泪腺炎合并泪腺肿大个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，45岁，中学教师，因“双侧上睑外侧肿胀伴流泪3月余，加重1周”于2024年3月10日入院，住院号：2024031008。患者既往有高血压病史2年，规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部手术史，无药物过敏史，无传染病史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧上睑外侧轻度肿胀，伴间断性流泪，无明显疼痛、视力下降，未重视，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状无明显缓解。1个月前肿胀略有加重，右侧上睑外侧可触及黄豆大小肿块，质地偏硬，活动度可，无压痛，遂至当地医院就诊，诊断为“双侧慢性泪腺炎”，给予“妥布霉素地塞米松滴眼液”滴眼（每日4次），治疗2周后肿胀稍减轻，但停药1周后症状再次加重。1周前患者自觉双侧上睑外侧肿胀明显扩大，右侧肿块增至核桃大小，伴轻度胀痛，流泪症状频繁，偶有眼睛干涩感，为进一步诊治来我院，门诊以“慢性泪腺炎合并泪腺肿大（双侧）”收入院。（三）体格检查全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。眼部专科检查：视力：右眼裸眼视力1.0，左眼裸眼视力0.8，矫正视力均达1.0；眼睑：双侧上睑外侧弥漫性肿胀，右侧肿胀范围约4cm×3cm，左侧约3cm×2cm，右侧上睑外侧可触及3cm×2cm大小肿块，质地中等，边界尚清，活动度可，轻压痛；左侧可触及2cm×1.5cm肿块，质地中等，活动度可，压痛不明显；无眼睑下垂、倒睫，睑缘无充血、鳞屑；结膜：双侧球结膜轻度充血（充血等级Ⅱ级），泪阜轻度肿胀，结膜囊内无分泌物，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；泪道：双侧泪道冲洗通畅，无黏液、脓液反流；眼球运动：双眼各方向运动自如，无复视、眼球突出；眼底：双侧视乳头边界清晰，色泽正常，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例58%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例38%（参考值20%-40%）；C反应蛋白5.2mg/L（参考值0-10mg/L），轻度升高；血沉18mm/h（参考值0-20mm/h），接近上限；空腹血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、电解质均正常；抗核抗体谱、类风湿因子均阴性，排除自身免疫性疾病相关泪腺炎。眼科专项检查：泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（参考值≥10mm/5min），提示双侧泪液分泌减少；泪膜破裂时间（BUT）：右眼6s，左眼5s（参考值≥10s），提示泪膜不稳定；眼眶超声检查：双侧泪腺区可见不均质低回声团，右侧大小约3.2cm×2.1cm，左侧约2.3cm×1.6cm，边界尚清，形态规则，内部回声不均匀，CDFI示团块内部可见少量点状血流信号，未见明显异常丰富血流；眼眶CT平扫：双侧泪腺体积增大，右侧横径3.3cm，纵径2.2cm，左侧横径2.4cm，纵径1.7cm，密度均匀，CT值约35HU，未见明显钙化灶及骨质破坏，眼外肌走行正常，眶内未见其他占位性病变，鼻窦未见炎症征象；泪腺功能评估：双侧泪腺分泌乳铁蛋白含量降低（右侧1.2g/L，左侧1.0g/L，参考值≥2.0g/L），提示泪腺功能受损。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与泪腺慢性炎症刺激导致局部组织充血、水肿有关患者主诉双侧上睑外侧轻度胀痛，右侧明显，按压肿块时疼痛加重，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为4分；体格检查示双侧上睑外侧压痛（右侧+，左侧±），符合该护理诊断。（二）体液不足（泪液分泌减少）：与慢性炎症导致泪腺功能受损、泪液分泌减少有关患者诉眼睛干涩、异物感，尤其在长时间用眼后症状明显；泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）示右眼5mm/5min、左眼4mm/5min，泪膜破裂时间缩短（右眼6s、左眼5s），泪腺分泌乳铁蛋白含量降低，均支持该诊断。（三）焦虑：与疾病迁延不愈（病程3月余）、担心治疗效果及预后有关患者入院时情绪紧张，反复询问“这个病能不能治好”“会不会影响视力”“需要治疗多久”，夜间睡眠质量下降（入睡时间延长至1-2小时，夜间易醒），通过焦虑自评量表（SAS）评估得分为55分（标准分≥50分为焦虑），符合焦虑状态。（四）知识缺乏：与对慢性泪腺炎的病因、治疗方案、用药注意事项及自我护理知识不了解有关患者入院时询问“我为什么会得这个病”“用的药有没有副作用”“出院后要注意什么”，无法准确复述疾病相关知识及用药方法，对复查时间及项目不清楚，提示知识缺乏。（五）潜在并发症：感染加重、泪腺脓肿形成、眼压升高患者存在慢性炎症基础，若炎症控制不佳，可能进展为急性感染，出现局部红肿热痛加剧、发热等症状；长期使用糖皮质激素滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液）可能导致眼压升高，增加激素性青光眼风险，故需警惕此类潜在并发症。三、护理计划与目标（一）针对“疼痛”的护理计划与目标护理计划：①每日评估患者疼痛程度（NRS评分）、部位、性质及持续时间，记录疼痛变化；②遵医嘱给予抗炎药物（如局部使用糖皮质激素滴眼液、口服非甾体抗炎药），观察用药后疼痛缓解情况；③指导患者采取舒适体位（如半坐卧位），避免低头、弯腰等增加眼部压力的动作，避免按压患眼；④通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛感受。护理目标：患者入院1周内疼痛NRS评分降至2分以下，双侧上睑外侧压痛明显减轻；入院2周内疼痛症状基本消失，无明显胀痛感。（二）针对“体液不足（泪液分泌减少）”的护理计划与目标护理计划：①遵医嘱给予人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）滴眼，每日6次，每次1滴，指导患者正确的滴眼方法（洗净双手，头后仰，拉开下睑，将药液滴入下穹窿，避免药液直接滴于角膜，滴药后闭眼5-10分钟）；②保持病房环境湿润，湿度维持在50%-60%，避免空调、风扇直吹患者眼部；③指导患者避免长时间用眼（如连续看手机、电脑不超过30分钟），用眼后通过远眺、闭目休息缓解眼部疲劳；④饮食指导：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），多食用富含维生素A的食物（如胡萝卜、菠菜、动物肝脏），促进泪腺功能修复。护理目标：患者入院1周内眼睛干涩、异物感明显缓解；入院2周内泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）结果提升至右眼8mm/5min、左眼7mm/5min，泪膜破裂时间延长至右眼10s、左眼9s；出院时泪液分泌功能接近正常，无明显眼部干涩症状。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：①入院当天与患者进行1:1沟通，时长30-60分钟，详细讲解慢性泪腺炎的病因（如感染、免疫因素）、疾病特点（慢性病程、易反复）、治疗方案（药物治疗、物理治疗）及预后（多数患者经规范治疗后可缓解，极少影响视力），用通俗易懂的语言解答患者疑问；②介绍科室治疗此类疾病的成功案例（如既往类似患者的治疗过程及恢复情况），增强患者治疗信心；③鼓励家属参与护理，告知家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持；④每日评估患者情绪状态，通过聊天、倾听等方式缓解患者焦虑，必要时请心理科会诊协助干预。护理目标：患者入院3天内焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情；入院1周内SAS评分降至40分以下（无焦虑状态），夜间睡眠质量改善（入睡时间缩短至30分钟内，无夜间易醒）；出院时能以积极心态面对疾病，主动配合后续治疗与复查。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：①制定个性化健康教育计划，分3个阶段开展（入院第2天、第5天、出院前1天），采用“口头讲解+图文手册+视频演示”相结合的方式；②入院第2天：讲解疾病基础知识（病因、临床表现、诊断依据），告知患者当前检查结果及病情严重程度；③入院第5天：讲解治疗方案（药物名称、用法用量、作用机制、常见副作用及应对措施），如糖皮质激素滴眼液可能引起眼压升高，需定期监测眼压，出现眼胀、头痛时及时告知医护人员；④出院前1天：讲解自我护理知识（眼部卫生、用眼习惯、饮食注意事项）、复查时间（出院后1周、1个月、3个月）及复查项目（视力、眼压、泪液分泌试验、眼眶超声），发放健康教育手册，包含用药清单、复查时间表及科室联系方式；⑤每次健康教育后通过提问方式评估患者掌握情况，对未掌握内容再次讲解，直至患者能准确复述。护理目标：患者入院1周内能准确复述慢性泪腺炎的病因、主要症状及治疗原则；出院前能正确掌握药物使用方法、自我护理要点及复查计划，知识考核达标（满分100分，得分≥80分）。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理计划：①密切观察病情变化：每日监测体温（4次/日），观察双侧上睑肿胀范围、颜色变化，触诊肿块大小、质地及压痛情况，若出现肿胀加剧、疼痛明显、皮肤温度升高、体温超过38.5℃，提示感染加重，及时报告医生；②遵医嘱定期复查血常规、C反应蛋白（入院第3天、第7天、出院前各1次），观察炎症指标变化；③定期监测眼压（入院第3天、第7天、出院前各1次），若眼压超过21mmHg，及时报告医生调整治疗方案；④指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，避免眼部外伤，防止炎症扩散；⑤告知患者出现眼部剧烈疼痛、视力突然下降、眼胀、头痛等症状时，立即告知医护人员。护理目标：患者住院期间无感染加重、泪腺脓肿形成、眼压升高等并发症发生；出院时炎症指标（血常规、C反应蛋白）恢复正常，眼压维持在正常范围（10-21mmHg）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理实施患者入院时NRS评分为4分，右侧上睑外侧压痛明显。护理人员每日早晚各评估1次疼痛情况，记录评分变化。遵医嘱给予妥布霉素地塞米松滴眼液（每日4次）滴眼抗炎，口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）缓解疼痛，用药前详细告知患者药物作用及注意事项（如布洛芬可能引起胃肠道不适，需饭后服用）。指导患者取半坐卧位休息，避免低头做家务、长时间弯腰等动作，告知患者勿按压患眼，防止疼痛加重。每日下午通过播放患者喜爱的轻音乐、与患者聊家常（如子女学习、工作情况）等方式转移注意力，每次20-30分钟。入院第3天，患者NRS评分降至2分，右侧压痛减轻；入院第7天，NRS评分降至1分，仅在按压时偶有轻微疼痛；入院第14天，疼痛症状完全消失，NRS评分为0分。（二）泪液分泌不足护理实施遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液滴眼，护理人员亲自示范正确滴眼方法，确保患者掌握：洗净双手后，头向后仰，用左手食指拉开下眼睑，眼睛向上看，右手持眼药瓶，瓶口距眼睛1-2cm，将药液滴入下穹窿内，每次1滴，滴药后闭眼5-10分钟，期间勿揉眼。病房内放置加湿器，将湿度控制在55%左右，避免空调直吹患者床位。指导患者每用眼30分钟，暂停工作，起身远眺窗外绿色植物5分钟，或闭目休息2分钟。每日提醒患者多饮水，为患者制定饮食计划，如早餐加1个煮鸡蛋、1份凉拌胡萝卜丝，午餐搭配菠菜炒瘦肉，晚餐增加豆腐汤（富含维生素A）。入院第5天，患者诉眼睛干涩感明显减轻，异物感消失；入院第10天，复查泪液分泌试验：右眼7mm/5min，左眼6mm/5min，泪膜破裂时间：右眼9s，左眼8s；出院前1天复查：右眼9mm/5min，左眼8mm/5min，泪膜破裂时间：右眼11s，左眼10s，泪液分泌功能接近正常。（三）焦虑护理实施入院当天，责任护士与患者进行深入沟通，患者表示“担心这个病治不好，以后会影响上课”“已经治了2个月没好，有点没信心”。护士详细解释：“慢性泪腺炎病程确实比较长，容易反复，但只要坚持规范治疗，大部分患者都能控制得很好，不会影响视力，也不会影响正常工作。之前有个和您一样的教师患者，治疗1个半月就好转了，现在已经正常上课了。”同时向患者展示该案例的出院记录（隐去隐私信息），增强患者信心。鼓励患者家属（其丈夫）每日陪伴患者，多与患者沟通，给予情感支持。每日晨间护理时，护士主动与患者交流，了解其睡眠情况及心理状态，入院第3天，患者表示“现在不那么担心了，觉得只要好好治疗就能好”，夜间入睡时间缩短至30分钟左右；入院第7天，复查SAS评分为38分，焦虑情绪基本缓解，睡眠质量良好；出院时，患者笑着说“现在知道怎么治、怎么护理了，一点都不担心了，回去会好好用药，按时复查”。（四）健康教育实施入院第2天，护士采用口头讲解+图文手册的方式，向患者讲解慢性泪腺炎的病因（如病毒感染、自身免疫紊乱可能诱发）、临床表现（眼睑肿胀、流泪、干涩），结合患者的检查结果（如眼眶CT示双侧泪腺肿大），告知患者当前病情处于慢性活动期，需规范治疗控制炎症。入院第5天，重点讲解用药知识：妥布霉素地塞米松滴眼液需每日4次，每次1滴，连续使用2周后需减量（改为每日3次），不可自行停药或加量，长期使用可能引起眼压升高，需定期监测；玻璃酸钠滴眼液为人工泪液，可缓解干涩，需每日6次，开封后1个月内使用完毕。出院前1天，讲解自我护理要点：保持眼部清洁，勿用手揉眼；避免长时间用眼，每工作1小时休息10分钟；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃富含维生素A的食物；遵医嘱按时用药，不可自行调整剂量；出院后1周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括视力、眼压、泪液分泌试验、眼眶超声，若出现眼部肿胀加重、疼痛、视力下降、眼胀等症状，及时就诊。每次讲解后，通过提问方式评估患者掌握情况，如“妥布霉素地塞米松滴眼液用多久后需要减量”“出院后第一次复查是什么时候”，患者均能准确回答，出院前知识考核得分为85分，达标。（五）潜在并发症预防与护理实施每日监测患者体温，入院期间患者体温均维持在36.5-37.0℃，无发热。每日观察双侧上睑肿胀情况：入院第1天，右侧肿胀范围4cm×3cm，左侧3cm×2cm；入院第7天，右侧肿胀范围缩小至3cm×2cm，左侧缩小至2.5cm×1.8cm；入院第14天，右侧肿胀范围2cm×1.5cm，左侧2cm×1cm，肿块质地变软，压痛消失。每日触诊肿块大小、质地，记录变化，未出现肿块增大、质地变硬、压痛加剧等感染加重迹象。入院第3天、第7天、出院前1天分别监测眼压：右眼眼压依次为16mmHg、15mmHg、14mmHg，左眼依次为15mmHg、14mmHg、13mmHg，均在正常范围（10-21mmHg），无眼压升高情况。入院第3天、第7天复查血常规：白细胞计数分别为6.5×10⁹/L、6.2×10⁹/L，C反应蛋白分别为4.1mg/L、3.0mg/L，均逐渐下降，炎症指标恢复正常。护理人员每日提醒患者注意眼部卫生，勿用手揉眼，患者未出现眼部外伤或感染情况。住院期间，患者未发生任何并发症。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理针对慢性泪腺炎合并泪腺肿大患者的特点，制定了个性化的护理计划，通过疼痛护理、泪液分泌不足护理、焦虑护理、健康教育及并发症预防等干预措施，患者的临床症状得到明显改善：疼痛完全缓解，泪液分泌功能接近正常，焦虑情绪消除，掌握了疾病相关知识及自我护理方法，住院期间无并发症发生，顺利出院。出院时患者对护理工作满意度为100%，表示“护士很有耐心，教我怎么用药、怎么护理，现在我一点都不担心了，回去会好好配合治疗”。（二）护理过程中的不足健康教育深度不足：虽然患者掌握了基础的用药及护理知识，但对疾病的长期管理知识（如如何预防疾病复发、长期用药的潜在风险监测）讲解不够深入，如未详细告知患者“避免感冒、过度劳累等诱发因素可减少复发”“长期使用糖皮质激素滴眼液者，除监测眼压外，还需定期检查晶状体（预防白内障）”，可能导致患者出院后对疾病复发预防及长期用药监测重视不足。个性化护理细节欠缺：患者为中学教师，出院后需重返讲台，长时间用眼不可避免，但护理人员仅指导“每用眼30分钟休息5分钟”