慢性粒细胞白血病慢性期个案护理

慢性粒细胞白血病慢性期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，45岁，汉族，中学教师，于2024年5月10日因“乏力、左上腹隐痛1个月，加重3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神欠佳，自述近1个月无明显诱因出现乏力，活动后症状加重，伴左上腹持续性钝痛，无放射痛，未予重视；3天前上述症状加重，同时出现食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，遂前往我院就诊，门诊以“白细胞异常升高原因待查”收入血液内科。（二）现病史与体格检查现病史：患者入院前1个月出现乏力，活动耐量下降，日常爬3层楼梯即需休息；左上腹隐痛呈持续性，按压时疼痛无明显加重，无恶心、呕吐、腹泻等伴随症状；近3天乏力症状明显，静息状态下亦感疲倦，左上腹疼痛频率增加，夜间偶因疼痛影响睡眠，食欲减退，体重1个月内下降约3kg。体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌不明显，皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质中，边缘钝，无触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果血常规（2024年5月10日，门诊）：白细胞35.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例10.5%（正常参考值20%-40%），单核细胞比例5.2%（正常参考值3%-8%），嗜酸性粒细胞比例1.5%（正常参考值0.5%-5%），嗜碱性粒细胞比例0.5%（正常参考值0-1%），血小板480×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），血红蛋白112g/L（正常参考值110-150g/L），红细胞压积33.5%（正常参考值33%-45%），平均红细胞体积85fl（正常参考值80-100fl），平均红细胞血红蛋白量28pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度329g/L（正常参考值320-360g/L）。外周血涂片可见中幼粒细胞（占8%）、晚幼粒细胞（占12%），偶见早幼粒细胞（占1%），成熟红细胞形态大致正常，血小板成堆分布。骨髓穿刺检查（2024年5月11日）：骨髓增生明显活跃，粒系增生极度活跃，占85.2%（正常参考值40%-60%），以中幼粒细胞（25.3%）、晚幼粒细胞（22.1%）及杆状核粒细胞（18.5%）为主，原始粒细胞占2.1%（正常参考值<2%），早幼粒细胞占3.5%（正常参考值<5%），嗜酸性粒细胞占3.2%、嗜碱性粒细胞占2.1%，均轻度增多；红系增生受抑，占8.3%（正常参考值20%-25%），各阶段比例及形态大致正常；巨核细胞系统增生活跃，全片见巨核细胞35个（正常参考值7-35个/1.5cm×2.5cm），以颗粒型巨核细胞为主（占60%），血小板成堆可见。骨髓活检提示骨髓组织增生明显活跃，粒系增生显著，以中晚幼粒细胞为主，未见明显纤维化改变。染色体与基因检测（2024年5月12日）：染色体核型分析示46，XX，t(9;22)(q34;q11)（Ph染色体阳性）；BCR-ABL融合基因检测阳性，转录本类型为e13a2，定量值为25.6%（IS，国际标准化比值，慢性期治疗前常见范围10%-50%）。其他检查：肝肾功能（谷丙转氨酶35U/L、谷草转氨酶28U/L、总胆红素15.2μmol/L、直接胆红素5.1μmol/L、尿素氮5.2mmol/L、肌酐78μmol/L）、电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）、凝血功能（凝血酶原时间11.5秒、活化部分凝血活酶时间35.2秒、纤维蛋白原3.2g/L）均在正常参考范围内；腹部超声示脾脏增大，肋间厚度4.8cm（正常参考值<4cm），长径13.5cm（正常参考值<11cm），肝、胆、胰未见明显异常。（四）疾病诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，符合《慢性髓系白血病中国诊疗指南（2023年版）》诊断标准，明确诊断为：慢性粒细胞白血病（慢性期）。分期依据：原始粒细胞<10%（骨髓）、无髓外浸润、Ph染色体阳性，符合慢性期分期特征。二、护理问题与诊断（一）疼痛：左上腹隐痛与脾肿大牵拉脾包膜有关患者入院时主诉左上腹隐痛，疼痛数字评分法（NRS）评分为4分，夜间偶因疼痛影响睡眠，查体示脾肋下3cm，结合腹部超声提示脾脏增大，判断疼痛与脾肿大牵拉包膜相关，疼痛程度为轻度至中度，影响患者休息及日常活动。（二）有感染的风险与白细胞计数增高、成熟粒细胞功能异常有关患者入院时白细胞计数35.6×10⁹/L，虽以中晚幼粒细胞为主，但成熟粒细胞比例相对降低且功能异常，机体免疫防御能力下降；同时患者乏力、食欲减退导致营养摄入不足，进一步削弱抵抗力，存在感染风险（如呼吸道感染、口腔感染）。（三）焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及长期服药副作用有关患者为中学教师，既往身体健康，突然确诊慢性粒细胞白血病后，对疾病性质、治疗方案及预后缺乏了解，担心疾病影响工作与家庭生活；同时顾虑长期服用靶向药物（如伊马替尼）可能出现皮疹、肝损伤等副作用，入院时焦虑自评量表（SAS）评分为58分，属于中度焦虑。（四）知识缺乏：缺乏慢性粒细胞白血病的疾病知识、治疗药物服用方法及不良反应应对知识患者入院前未接触过慢性粒细胞白血病相关知识，无法准确识别疾病加重的征象（如脾区疼痛加剧、发热）；对靶向药物的服用时间（如是否需饭后服用）、漏服处理方法及常见不良反应（如水肿、恶心）的应对措施不了解，存在自行调整剂量或停药的潜在风险。（五）潜在并发症：出血、药物性肝损伤患者入院时血小板计数480×10⁹/L（轻度升高），虽短期出血风险较低，但疾病进展或药物影响可能导致血小板功能异常；同时长期服用伊马替尼可能损伤肝细胞，需警惕药物性肝损伤（如谷丙转氨酶升高、黄疸），因此将出血与药物性肝损伤列为潜在并发症。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标目标：短期（入院3天内）患者左上腹疼痛NRS评分降至3分以下，夜间睡眠不受疼痛影响；长期（住院期间）患者能独立掌握2种非药物止痛方法（如舒适体位、热敷），疼痛得到持续控制。计划：①每4小时评估患者疼痛部位、性质、程度及诱发因素，记录NRS评分；②遵医嘱给予非甾体类止痛药物（如布洛芬缓释胶囊），用药后30分钟复评疼痛缓解情况；③指导患者采取左侧卧位或半坐卧位，减轻脾脏对包膜的牵拉；④每日2次用40-50℃热水袋热敷左上腹，每次15-20分钟，避免烫伤；⑤避免患者剧烈活动或腹部受压，减少疼痛诱发因素。（二）感染预防护理计划与目标目标：住院期间患者无感染征象（如体温<37.3℃，无咳嗽、咽痛、口腔溃疡等症状），血常规中白细胞分类及中性粒细胞比例逐渐恢复正常。计划：①保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，空气培养每月1次，保证菌落数<500cfu/m³；②限制探视人员（每次不超过2人），禁止感冒或有感染征象的人员探视；③指导患者做好口腔护理，饭后用温水漱口，每日早晚使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤；④协助患者每日擦浴，保持皮肤清洁干燥，尤其注意腋窝、腹股沟等褶皱部位；⑤监测患者体温每6小时1次，若体温≥37.3℃，及时复查血常规及C反应蛋白，排查感染原因；⑥指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如瘦肉、新鲜蔬菜），增强机体抵抗力。（三）焦虑缓解护理计划与目标目标：短期（入院5天内）患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；长期（出院前）患者能主动与医护人员沟通疾病相关问题，焦虑情绪明显缓解，以积极心态配合治疗。计划：①入院当天与患者及家属进行1次深度沟通，用通俗语言讲解慢性粒细胞白血病慢性期的特点、治疗效果（如伊马替尼长期缓解率）及预后，纠正“白血病=绝症”的错误认知；②邀请同病房病情稳定的患者分享治疗经验，减少患者孤独感；③每日预留15-20分钟倾听患者内心顾虑，针对其担心的药物副作用问题，详细说明副作用的可控性及应对措施；④指导患者通过深呼吸、听轻音乐等方式放松情绪，每日2次，每次10分钟；⑤必要时联系医院心理咨询科，为患者提供专业心理干预。（四）健康教育护理计划与目标目标：出院前患者及家属能准确复述慢性粒细胞白血病的常见症状（如乏力、脾区疼痛）、伊马替尼的服用方法（如400mg/次，每日1次，饭后服用）及3种常见不良反应（如恶心、皮疹、水肿）的应对措施，知识掌握率≥90%（通过口头提问评估）。计划：①入院第2天开始，每日进行1次健康教育，每次20-30分钟，内容包括疾病知识（分期、进展征象）、药物知识（服用时间、漏服处理）及不良反应应对；②制作图文并茂的健康手册，发放给患者及家属，手册中明确标注复查时间、紧急联系方式；③采用“教-学-反”模式，讲解后让患者复述重点内容，及时纠正错误认知；④针对药物漏服问题，明确告知“若距下次服药时间超过12小时，立即补服；不足12小时则跳过漏服剂量，不可双倍服用”；⑤指导患者识别药物不良反应（如皮疹、黄疸），告知出现时的处理方法（如轻度皮疹用炉甘石洗剂，严重时及时就医）。（五）潜在并发症预防护理计划与目标目标：住院期间及出院1个月内，患者无出血征象（如皮肤瘀斑、牙龈出血），肝肾功能指标（谷丙转氨酶、肌酐）维持在正常范围。计划：①每周复查2次血常规，监测血小板计数及功能，若血小板计数<50×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动、使用软毛牙刷，减少出血风险；②每月复查1次肝肾功能，若谷丙转氨酶超过正常上限2倍，及时告知医生调整药物剂量；③指导患者避免服用损伤肝脏的药物（如自行服用感冒药），饮食中减少高脂、高糖食物，减轻肝脏负担；④观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无渗血，尿液、粪便颜色是否正常，发现异常及时报告医生；⑤向患者及家属讲解出血征象的识别方法，告知出现牙龈出血不止、黑便等情况时需立即就医。四、护理过程与干预措施（一）住院第1天：病情评估与基础护理病情全面评估：入院当天详细收集患者病史，包括症状出现时间、加重因素及既往健康状况；完成体格检查，重点关注脾区压痛及脾脏大小；查看门诊血常规、腹部超声等检查结果，初步判断病情严重程度；采用NRS评分评估疼痛（4分）、SAS量表评估焦虑（58分），明确护理重点。基础护理干预：①协助患者卧床休息，减少活动量，避免腹部受压；指导患者进食清淡、易消化的流质饮食（如小米粥），缓解食欲减退症状，当日进食量约500ml，较入院前略有增加；②监测生命体征每4小时1次，记录体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸19次/分、血压125/80mmHg，无异常；③协助患者完成骨髓穿刺检查，术前告知检查目的（明确诊断）及配合要点（保持体位不动），术后按压穿刺点10分钟，观察有无出血，指导患者24小时内避免穿刺部位沾水。初步心理干预：与患者及家属沟通30分钟，用“您目前的病情处于慢性期，通过靶向治疗，很多患者可以长期带瘤生存，不影响正常工作”等语言缓解焦虑；发放疾病知识手册，简单讲解治疗流程，患者表示“对治疗有了一点信心，但还是担心吃药的副作用”，针对此顾虑，初步说明副作用的常见类型及应对方法，约定次日详细讲解。（二）住院第2天：用药护理与疼痛干预靶向药物用药护理：遵医嘱给予伊马替尼400mg口服，指导患者饭后30分钟服用，用温水送服，避免与葡萄柚汁同服（影响药物代谢）；告知患者药物可能出现的不良反应（如轻度恶心、皮疹），指导其观察并及时报告；患者服药后无明显不适，记录用药时间及反应。疼痛干预实施：患者仍诉左上腹隐痛，NRS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服；用药30分钟后复评疼痛NRS评分降至2分，患者表示“疼痛减轻，能正常说话了”；指导患者采取左侧卧位，讲解该体位可减轻脾脏对包膜的牵拉，患者尝试后反馈“感觉舒服一些”；下午用40℃热水袋热敷左上腹15分钟，热敷后患者无不适，疼痛未加重。感染预防措施：保持病室通风30分钟，更换床单被套，限制探视人员1人；指导患者饭后用温水漱口，协助其完成口腔清洁；监测体温36.9℃，无感染征象；告知患者避免去人群密集场所，减少交叉感染风险，患者表示理解并配合。（三）住院第3-7天：病情观察与健康教育深化病情动态观察：①疼痛管理：每日评估疼痛NRS评分，住院第3天降至1分，第5天降至0分，患者夜间睡眠良好，无需服用止痛药物；指导患者独立完成热敷操作，确认其掌握热敷温度及时间控制方法。②感染预防：每日监测体温，均在36.5-37.2℃之间；患者口腔黏膜完整，无咽痛、咳嗽等症状；复查血常规（住院第7天）示白细胞15.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，血小板380×10⁹/L，指标较入院时明显改善。③不良反应监测：住院第4天患者出现轻微恶心，无呕吐，指导其少食多餐（每日5-6次），进食后适当散步，症状当日缓解；未出现皮疹、水肿等其他不良反应；复查肝肾功能（住院第7天）示谷丙转氨酶32U/L、肌酐76μmol/L，均在正常范围。健康教育深化：①疾病知识：通过案例讲解（如“有位患者和您情况相似，坚持服药后已经正常工作5年”），帮助患者理解慢性期治疗的重要性，患者能准确复述“慢性期不及时治疗可能进展为加速期”。②药物知识：详细讲解伊马替尼漏服处理方法（“若忘记服药，距离下次服药超过12小时就补服，不足12小时就跳过，别双倍吃”），患者复述正确；演示轻度皮疹的处理（用炉甘石洗剂涂抹），患者家属现场操作，掌握正确方法。③复查指导：明确告知出院后复查时间（每周1次血常规，连续4周；每月1次肝肾功能；3个月后复查骨髓穿刺），患者记录在手机备忘录中，确认无疑问。焦虑情绪缓解：邀请同病房病情稳定的患者与张女士交流，分享“服药3年，副作用轻微，目前正常上课”的经验，张女士表示“看到她恢复得好，我没那么担心了”；住院第7天复查SAS评分降至45分（轻度焦虑），患者主动询问“出院后能不能先带课，每周少排几节”，表现出对回归工作的期待。（四）出院前1天：出院指导与随访计划制定全面出院指导：①用药指导：再次强调伊马替尼400mg/d，饭后服用，不可自行停药或调整剂量；列出常见不良反应（恶心、皮疹、水肿）的应对措施，如“出现轻度水肿可抬高下肢，严重时及时就医”。②饮食与活动指导：指导患者进食高蛋白（如鸡蛋、鱼肉）、高维生素（如菠菜、苹果）饮食，避免生冷、不洁食物；建议每日散步15-20分钟，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及腹部撞击（防止脾破裂）。③自我监测指导：教会患者识别病情加重征象（如脾区疼痛加剧、发热≥38℃、皮肤出血点），告知出现时需立即就医；指导患者每日记录乏力程度、饮食量及药物反应，便于复诊时反馈。随访计划制定：建立个性化随访档案，记录患者姓名、联系方式、出院日期及复查时间；约定出院后第1周、第2周、第4周通过电话回访，了解用药情况、不良反应及心理状态；将医院血液内科咨询电话（工作时间8:00-17:00）告知患者及家属，方便其随时咨询；患者表示“有你们的随访，我心里更踏实了”。五、护理反思与改进（一）护理成功之处疼痛管理效果显著：通过“评估-用药-非药物干预-复评”的闭环护理，患者疼痛NRS评分从入院时的4分降至出院前的0分，夜间睡眠质量明显改善，且掌握了热敷、体位调整等非药物止痛方法，为出院后疼痛自我管理奠定基础。感染预防措施有效：住院期间严格落实病室环境管理、口腔护理及体温监测，患者无感染征象，血常规指标逐渐恢复正常，证明感染预防措施贴合临床实际，可有效降低感染风险。心理干预与健康教育结合紧密：通过“案例讲解+病友交流+个性化沟通”的方式，患者焦虑情绪从中度降至轻度，同时掌握了疾病知识与药物管理方法，出院前知识掌握率达95%（口头提问10项内容，正确回答9项），提高了治疗依从性。（二）护理不足之处对患者职业需求的关注不足：患者为中学教师，出院前询问能否回归工作，但护理过程中未针对其职业特点（如长时间站立、用嗓较多）制定个性化活动指导，