慢性淋巴细胞白血病 Binet B 期个案护理

慢性淋巴细胞白血病BinetB期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，退休工人，于2025年3月10日因“发现双侧颈部淋巴结肿大1月余，乏力2周”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史20年，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒5年。家族史：父亲患有高血压，母亲身体健康，否认家族性血液系统疾病史。（二）主诉与现病史患者1月余前无意中发现双侧颈部有多个无痛性肿块，大小约1-2cm，质地中等，活动度可，无发热、盗汗、体重减轻等症状，未予重视。2周前无明显诱因出现乏力，活动后明显，休息后可缓解，偶有头晕，无头痛、胸闷、气促。为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，淋巴细胞比例78%，血红蛋白125g/L，血小板计数150×10⁹/L。颈部淋巴结超声提示：双侧颈部可见多个椭圆形低回声结节，较大者约2.0cm×1.2cm，皮髓质分界清，血流信号不丰富。门诊以“淋巴细胞增多查因”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，左侧3个，右侧4个，最大约2.2cm×1.3cm，质地中等，活动度可，无压痛，表面光滑。腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10，入院时）：白细胞计数20.2×10⁹/L，淋巴细胞计数15.7×10⁹/L，淋巴细胞比例77.7%，血红蛋白123g/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，红细胞压积36.8%，血小板计数145×10⁹/L，中性粒细胞计数3.2×10⁹/L，单核细胞计数0.8×10⁹/L，嗜酸性粒细胞计数0.3×10⁹/L，嗜碱性粒细胞计数0.05×10⁹/L。2.外周血涂片（2025-03-10）：可见大量成熟小淋巴细胞，占78%，细胞形态均一，核圆形或椭圆形，染色质致密，胞质少，呈天蓝色。可见少量幼稚淋巴细胞，占2%。中性粒细胞比例降低，形态正常。红细胞形态、大小正常。血小板分布均匀，数量正常。3.骨髓穿刺涂片（2025-03-12）：骨髓增生明显活跃，淋巴细胞系极度增生，占68%，以成熟小淋巴细胞为主，占65%，幼稚淋巴细胞占3%。粒细胞系占22%，各阶段比例及形态正常。红细胞系占8%，各阶段比例及形态正常。巨核细胞系可见，数量正常，血小板生成良好。铁染色：细胞外铁（++），细胞内铁18%。4.骨髓活检（2025-03-12）：骨髓造血组织增生明显活跃，淋巴细胞弥漫性浸润，以成熟小淋巴细胞为主，免疫组化：CD5（+）、CD10（-）、CD19（+）、CD20（弱+）、CD23（+）、CD43（+）、Ki-67指数约5%，符合慢性淋巴细胞白血病骨髓象改变。5.免疫分型（2025-03-13）：外周血淋巴细胞免疫表型：CD19（+）、CD20（+）、CD23（+）、CD5（+）、CD10（-）、FMC7（-）、CD22（弱+）、sIg（弱+），符合慢性淋巴细胞白血病免疫表型特征。6.细胞遗传学检查（2025-03-14）：染色体核型分析：46，XY，无明显异常核型。FISH检测：del（13q14）阳性（2个信号丢失），del（11q23）、del（17p13）、+12均为阴性。7.生化检查（2025-03-10）：肝功能：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素4.8μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白30g/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.3mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L，低密度脂蛋白3.4mmol/L。乳酸脱氢酶180U/L，β2-微球蛋白2.5mg/L。8.凝血功能（2025-03-10）：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L。9.影像学检查（2025-03-11）：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影；纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小正常，心包未见积液。腹部超声：肝大小正常，肝内回声均匀，未见占位性病变；脾肋间厚3.5cm，长径11cm，未见肿大；胰腺、双肾未见明显异常；腹腔内未见肿大淋巴结及腹水。颈部、腋窝、腹股沟淋巴结超声：双侧颈部可见多个肿大淋巴结，较大者2.2cm×1.3cm；双侧腋窝、腹股沟淋巴结未见明显肿大。10.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左室舒张功能轻度减退，射血分数62%。（五）诊断与分期根据患者临床表现（双侧颈部淋巴结肿大）、血常规（白细胞及淋巴细胞增多）、外周血涂片（大量成熟小淋巴细胞）、骨髓穿刺涂片及活检（淋巴细胞系极度增生，以成熟小淋巴细胞为主）、免疫分型（CD19+、CD20+、CD23+、CD5+、CD10-）及细胞遗传学检查（del13q14阳性），明确诊断为：慢性淋巴细胞白血病（CLL）。依据Binet分期标准，患者双侧颈部淋巴结肿大，无贫血（血红蛋白123g/L＞100g/L）及血小板减少（血小板145×10⁹/L＞100×10⁹/L），故分期为BinetB期。二、护理问题与诊断（一）有感染的风险与慢性淋巴细胞白血病导致机体免疫功能低下、中性粒细胞比例降低有关。患者淋巴细胞异常增生，功能受损，导致机体体液免疫和细胞免疫功能下降，易发生各种感染。入院时中性粒细胞计数3.2×10⁹/L，虽在正常范围下限，但患者免疫功能整体较弱，且存在颈部淋巴结肿大，局部防御功能可能受影响，增加了感染的风险。（二）活动无耐力与疾病本身消耗增加、贫血（血红蛋白123g/L，处于正常范围下限，接近轻度贫血）有关。慢性淋巴细胞白血病属于慢性消耗性疾病，机体能量消耗增加；同时患者血红蛋白水平虽未达到贫血诊断标准，但已接近下限，导致组织供氧相对不足，从而出现乏力、活动后耐力下降等症状，影响患者日常活动能力。（三）焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。患者为老年男性，刚确诊慢性淋巴细胞白血病，对疾病的发展过程、治疗效果及可能的不良反应缺乏认识，担心疾病会严重影响生活质量和生存期，容易产生焦虑、担忧等负面情绪，表现为情绪紧张、睡眠质量下降、反复向医护人员询问病情等。（四）知识缺乏与患者及家属对慢性淋巴细胞白血病的疾病知识、治疗方法、自我护理要点及随访要求不了解有关。患者及家属文化程度一般，之前未接触过此类疾病，对疾病的病因、临床表现、治疗原则、用药注意事项、饮食及活动指导等知识掌握不足，不利于患者的治疗配合和长期自我管理。（五）有出血的风险与疾病可能导致血小板功能异常或后续治疗药物影响有关。虽然目前患者血小板计数正常（145×10⁹/L），但慢性淋巴细胞白血病患者可能存在血小板功能异常，如血小板黏附、聚集功能下降；且后续若进行化疗等治疗，部分化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致血小板减少，从而增加出血的风险，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血等。三、护理计划与目标（一）有感染的风险护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间及出院后3个月内无感染发生，体温维持在36.0-37.2℃，白细胞及中性粒细胞计数保持在相对稳定范围。2.护理计划：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温；指导患者做好个人卫生，保持皮肤、口腔、鼻腔清洁；保持病室环境清洁，定期通风、消毒；严格执行无菌操作技术；指导患者避免去人群密集场所，减少交叉感染机会；遵医嘱合理使用免疫调节剂（若需）。（二）活动无耐力护理计划与目标1.护理目标：患者乏力症状明显改善，活动耐力逐渐提高，能够独立完成日常生活活动（如穿衣、洗漱、散步等），活动后无明显头晕、心悸等不适。2.护理计划：评估患者活动耐力水平，制定个性化的活动计划，从少量活动开始，逐渐增加活动量和活动时间；指导患者合理休息，保证充足睡眠，每日睡眠时间不少于8小时；给予营养支持，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入；监测患者活动前后的生命体征变化，如心率、血压、呼吸等，及时调整活动计划。（三）焦虑护理计划与目标1.护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量改善，SAS（焦虑自评量表）评分降至50分以下。2.护理计划：主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系；向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解答患者的疑问；鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪；争取家属的配合，共同给予患者心理支持。（四）知识缺乏护理计划与目标1.护理目标：患者及家属能够掌握慢性淋巴细胞白血病的基本疾病知识、治疗方法、用药注意事项、自我护理要点及随访要求，能够正确回答相关问题。2.护理计划：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，如口头讲解、发放宣传手册、观看健康教育视频等；根据患者及家属的接受能力，分阶段进行宣教，避免信息过载；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充和强化相关知识；鼓励患者及家属提问，及时解答疑问。（五）有出血的风险护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间及治疗期间无出血发生，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，牙龈、鼻腔无出血，大小便颜色正常。2.护理计划：密切观察患者皮肤黏膜情况，有无瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等；监测血常规中血小板计数变化，定期复查；指导患者避免剧烈运动、碰撞、外伤等；保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤；指导患者避免用力擤鼻，防止鼻腔黏膜损伤；遵医嘱使用止血药物（若需），避免使用可能影响凝血功能的药物。四、护理过程与干预措施（一）有感染的风险护理干预1.病情监测：每日定时为患者测量体温4次，分别在6:00、12:00、18:00、24:00，密切观察体温变化趋势。同时监测血常规，每周复查1次，重点关注白细胞及中性粒细胞计数变化。患者入院后前3天体温均在36.5-36.8℃之间，第4天体温升至37.3℃，立即通知医生，遵医嘱复查血常规，结果显示白细胞计数19.8×10⁹/L，中性粒细胞计数3.0×10⁹/L，无明显异常。考虑可能与患者活动后出汗受凉有关，指导患者注意保暖，多饮水，3小时后复测体温降至36.7℃。2.个人卫生护理：指导患者每日早晚用温水刷牙，饭后用漱口液（0.9%生理盐水）漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。每日协助患者进行皮肤清洁，更换干净衣物，尤其注意颈部、腋窝等淋巴结肿大部位的清洁，避免皮肤破损。指导患者保持鼻腔湿润，可使用生理盐水滴鼻液，避免用手挖鼻，防止鼻腔黏膜损伤感染。3.病室环境管理：保持病室整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每周用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、地面等物体表面2次。限制探视人员，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，避免交叉感染。4.无菌操作管理：在为患者进行静脉穿刺、抽血等操作时，严格执行无菌操作技术，皮肤消毒范围大于5cm，待消毒剂干燥后再进行操作，操作后按压穿刺点至不出血为止，避免局部感染。5.健康指导：告知患者出院后避免去人群密集的公共场所，如商场、超市等，必要时佩戴口罩。注意保暖，避免受凉，预防感冒。养成良好的卫生习惯，勤洗手，勤换衣物。若出现发热（体温＞37.3℃）、咳嗽、咳痰、咽痛等感染症状，应及时就医。（二）活动无耐力护理干预1.活动耐力评估：入院时评估患者活动耐力，患者平地行走50米后即出现乏力、头晕症状，休息5分钟后缓解。根据评估结果制定个性化活动计划，初始活动量为每日平地行走2次，每次20米，活动后休息10分钟。2.活动计划实施：每日督促患者按照活动计划进行活动，逐渐增加活动量和活动时间。第3天调整为每日平地行走2次，每次30米；第5天调整为每日平地行走2次，每次40米；第7天调整为每日平地行走2次，每次50米，患者活动后无明显乏力、头晕症状。鼓励患者在身体允许的情况下，进行简单的室内活动，如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为宜。3.休息与睡眠护理：指导患者养成规律的作息习惯，每日晚上10点前入睡，早上7点左右起床，保证充足的睡眠。为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），减少噪音干扰。患者睡眠质量较差时，可遵医嘱给予睡前口服谷维素片10mg，帮助改善睡眠。4.营养支持：根据患者的营养状况和饮食喜好，制定合理的饮食计划。给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。每日保证蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，维生素摄入量充足。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。患者食欲欠佳时，可适当调整食物口味，增加食物的色香味，提高患者食欲。5.生命体征监测：在患者活动前后监测心率、血压、呼吸等生命体征，活动前心率78次/分，血压135/82mmHg，呼吸18次/分；活动后心率85次/分，血压140/85mmHg，呼吸20次/分，均在正常范围内，无明显异常变化。（三）焦虑护理干预1.建立良好护患关系：责任护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者沟通1-2次，每次沟通时间不少于15分钟。耐心倾听患者的诉说，了解患者的内心感受和需求，给予关心和安慰。尊重患者的意见和想法，让患者感受到被重视和理解。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解慢性淋巴细胞白血病的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方案、预后情况等。用通俗易懂的语言解释医学术语，避免使用专业术语过多，让患者及家属能够理解。向患者介绍目前治疗慢性淋巴细胞白血病的有效方法和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。3.心理支持与安慰：鼓励患者表达自己的焦虑情绪，对患者的感受表示理解和认同。向患者说明焦虑情绪对疾病的治疗和恢复不利，帮助患者调整心态，以积极乐观的态度面对疾病。指导患者采用放松技巧，如深呼吸法：取坐位或卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复5-10次，每日练习3-4次，有助于缓解焦虑情绪。患者睡前听轻音乐30分钟，帮助放松身心，改善睡眠质量。4.家属配合：与患者家属沟通，争取家属的配合和支持。告知家属患者目前的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，避免给患者增加心理压力。5.焦虑情绪评估：入院时采用SAS量表对患者进行焦虑情绪评估，评分65分，属于中度焦虑。经过一周的护理干预后，再次评估SAS评分降至45分，属于无焦虑状态，患者情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（四）知识缺乏护理干预1.健康宣教方式选择：采用多种方式对患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、发放宣传手册、观看健康教育视频等。口头讲解时，根据患者及家属的接受能力，分阶段进行，避免一次性灌输过多信息。发放图文并茂的宣传手册，方便患者及家属随时查阅。组织患者及家属观看慢性淋巴细胞白血病相关的健康教育视频，增强宣教效果。2.疾病知识宣教内容：向患者及家属讲解慢性淋巴细胞白血病的定义、病因、临床表现等基本疾病知识；介绍常用的治疗方法，如化疗、靶向治疗、免疫治疗等，说明各种治疗方法的作用、疗程、可能的不良反应及应对措施；告知患者目前所使用药物的名称、剂量、用法、作用及注意事项，如患者目前暂未进行化疗，需定期复查血常规、骨髓象等，监测病情变化。3.自我护理要点宣教：指导患者及家属做好自我护理，包括个人卫生、饮食护理、活动与休息、感染预防、出血预防等。告知患者出院后需定期复查，复查项目包括血常规、骨髓象、生化检查、影像学检查等，复查时间为出院后第1个月、第3个月、第6个月各复查一次，以后每6个月复查一次，若出现不适症状，应及时就医。4.知识掌握情况评估：每周对患者及家属的知识掌握情况进行评估，通过提问的方式了解患者及家属对疾病知识、治疗方法、自我护理要点及随访要求的掌握情况。对于掌握不牢固的内容，及时进行补充和强化宣教。出院前再次评估，患者及家属能够正确回答慢性淋巴细胞白血病的基本疾病知识、治疗方法、用药注意事项、自我护理要点及随访要求等问题，知识掌握情况良好。（五）有出血的风险护理干预1.病情观察：密切观察患者皮肤黏膜情况，每日检查患者全身皮肤有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，鼻腔有无出血，大小便颜色是否正常。患者住院期间皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，牙龈、鼻腔无出血，大小便颜色正常。2.血常规监测：定期复查血常规，每周1次，重点关注血小板计数变化。患者入院时血小板计数145×10⁹/L，第7天复查血小板计数140×10⁹/L，无明显变化，保持在正常范围。3.预防出血措施：指导患者避免剧烈运动、碰撞、外伤等，防止皮肤黏膜损伤出血。保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免用力刷牙，防止牙龈损伤出血。指导患者避免用力擤鼻，可使用生理盐水滴鼻液保持鼻腔湿润，防止鼻腔黏膜损伤出血。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，防止胃肠道黏膜损伤出血。4.用药护理：告知患者避免自行使用可能影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林等，如需用药，必须在医生指导下使用。目前患者未使用影响凝血功能的药物，无需特殊干预。5.出血应急处理指导：告知患者及家属若出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑增多，牙龈、鼻腔出血不止，呕血、黑便、血尿等出血症状时，应立即告知医护人员或及时就医。同时，向患者及家属演示鼻出血时的应急处理方法，如头部稍前倾，用手指按压鼻翼两侧5-10分钟，避免头部后仰，防止血液流入气管引起窒息。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理计划，如活动无耐力护理中，根据患者的活动耐力评估结果，逐渐增加活动量和活动时间，使患者的活动耐力得到了明显改善，避免了因活动量过大导致患者疲劳或病情加重。2.多维度心理干预：采用建立良好护患关系、疾病知识宣教、心理支持与安慰、家属配合等多维度的心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者从中度焦虑状态转为无焦虑状态，能够积极配合治疗和护理。3.全面的感染预防措施：从病情监测、个人卫生护理、病室环境管