慢性淋巴细胞白血病合并中枢神经浸润个案护理

慢性淋巴细胞白血病合并中枢神经浸润个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，65岁，退休工人，因“确诊慢性淋巴细胞白血病4年，头痛、头晕伴视物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者4年前因“乏力、低热”在外院就诊，血常规提示白细胞计数18.5×10⁹/L，淋巴细胞比例82%，骨髓穿刺涂片示淋巴细胞占65%，以成熟小淋巴细胞为主，免疫分型：CD19⁺、CD20⁺、CD5⁺、CD23⁺，确诊为“慢性淋巴细胞白血病（CLL，Binet分期A期）”，予“苯丁酸氮芥联合泼尼松”化疗6个周期后病情稳定，定期随访。1周前无明显诱因出现持续性头痛，呈胀痛，VAS评分6-7分，伴头晕，改变体位时明显，偶有视物模糊，无恶心呕吐、肢体抽搐及意识障碍。为进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日10支，已戒烟5年。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，双侧颈部、腋窝可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5cm×2.0cm，质软，活动度可，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测右眼0.8，左眼0.7，视野无缺损。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜完整，伸舌居中。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数25.6×10⁹/L，淋巴细胞比例85%，中性粒细胞比例12%，血红蛋白120g/L，血小板计数110×10⁹/L，网织红细胞比例1.2%。2.血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常，乳酸脱氢酶280U/L（正常参考值109-245U/L），β₂-微球蛋白3.5mg/L（正常参考值1.0-3.0mg/L）。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.5mg/L，均在正常范围。4.骨髓穿刺涂片：骨髓增生明显活跃，淋巴细胞占72%，以成熟小淋巴细胞为主，可见少量幼稚淋巴细胞（占5%），粒系、红系增生受抑，巨核细胞数量正常，血小板散在可见。5.脑脊液检查：于入院第2天行腰椎穿刺术，脑脊液压力220mmH₂O（正常参考值80-180mmH₂O），外观清亮透明。脑脊液常规：白细胞计数35×10⁶/L（正常参考值0-8×10⁶/L），淋巴细胞占90%；生化：蛋白定量0.65g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常参考值119-129mmol/L）。脑脊液免疫分型：CD19⁺、CD20⁺、CD5⁺、CD23⁺淋巴细胞占85%，符合CLL细胞免疫表型。脑脊液涂片未找到肿瘤细胞，细菌培养阴性，病毒抗体检测阴性。6.影像学检查：头颅MRI平扫+增强示：脑实质内未见明显占位性病变，脑膜轻度强化，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显异常密度影，纵隔及双侧腋窝可见多发小淋巴结。腹部超声示：肝脾未见肿大，腹腔未见积液。7.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。眼底检查示双侧眼底视乳头边界清晰，无水肿。（四）疾病诊断与分期根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为：1.慢性淋巴细胞白血病（CLL，Binet分期B期）合并中枢神经系统浸润；2.高血压病2级（很高危组）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：头痛与中枢神经系统浸润导致颅内压轻度升高及脑膜刺激有关患者主诉持续性头痛，VAS评分6-7分，改变体位时头晕加重，脑脊液压力220mmH₂O，高于正常范围，提示颅内压轻度升高，脑膜轻度强化，符合中枢神经系统浸润引起的疼痛表现。（二）有感染的危险与白细胞功能异常、淋巴细胞增多及化疗后骨髓抑制有关患者血常规示白细胞计数25.6×10⁹/L，但以功能异常的淋巴细胞为主，中性粒细胞比例仅12%（绝对值3.07×10⁹/L），机体免疫功能下降；后续将进行化疗，化疗药物可能导致骨髓抑制，进一步降低中性粒细胞数量，增加感染风险。（三）有出血的危险与血小板减少或功能异常、化疗药物影响凝血功能有关患者目前血小板计数110×10⁹/L，处于正常下限，随着病情进展或化疗药物的使用，可能出现血小板进一步减少；部分化疗药物可能影响凝血因子合成，增加出血风险，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、颅内出血等。（四）感知觉紊乱：视物模糊与中枢神经系统浸润影响视觉传导通路有关患者出现视物模糊，视力粗测右眼0.8，左眼0.7，头颅MRI虽未发现明显脑实质占位，但中枢神经系统浸润可能影响视觉相关神经通路，导致视觉功能异常。（五）焦虑与疾病进展、对治疗效果不确定及担心预后有关患者确诊CLL4年，此次出现中枢神经浸润，病情进展，对新的治疗方案不了解，担心治疗效果及自身预后，表现为精神萎靡、情绪低落，主动交流减少。（六）知识缺乏：缺乏慢性淋巴细胞白血病合并中枢神经浸润的疾病知识及治疗护理相关知识患者及家属对CLL合并中枢神经浸润的病因、临床表现、治疗方法（如鞘内注射化疗）、护理要点及自我管理知识了解不足，多次向护士询问“为什么会出现头痛、眼睛模糊”“鞘内注射疼不疼，有什么风险”等问题。（七）潜在并发症：化疗药物不良反应（如骨髓抑制、胃肠道反应、神经毒性）、颅内压增高加重、鞘内注射相关并发症（如感染、出血、神经损伤）患者将接受全身化疗联合鞘内注射化疗，全身化疗药物可能引起骨髓抑制、恶心呕吐、脱发等不良反应；鞘内注射化疗可能导致局部感染、出血、神经损伤等；若中枢神经浸润控制不佳，可能出现颅内压增高加重，表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下，头晕、视物模糊症状减轻。2.患者无感染征象，体温维持在37.3℃以下，血常规中性粒细胞绝对值稳定在正常范围。3.患者无出血表现，皮肤黏膜无新发出血点、瘀斑，血小板计数维持在安全范围（≥50×10⁹/L）。4.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员交流病情及治疗方案。5.患者及家属掌握CLL合并中枢神经浸润的基本疾病知识及鞘内注射化疗的配合要点。（二）长期目标（入院8-30天及出院后）1.患者中枢神经浸润症状得到有效控制，头痛、头晕、视物模糊等症状消失，脑脊液检查指标恢复正常。2.患者顺利完成既定化疗方案，无严重感染、出血等并发症发生。3.患者掌握自我监测病情、预防感染和出血的方法，能正确进行自我护理。4.患者情绪稳定，积极配合后续治疗及随访，生活质量得到提高。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理1.疼痛评估：每4小时评估患者头痛程度，采用VAS评分法记录，同时观察头痛的性质、部位、持续时间及伴随症状（如头晕、恶心、呕吐等），及时发现病情变化。2.体位护理：指导患者采取舒适体位，如抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压；避免突然改变体位，如起床、转头时动作缓慢，防止体位性低血压加重头晕、头痛。3.环境护理：保持病室安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少声光刺激，为患者创造良好的休息环境，避免情绪激动加重头痛。4.用药护理：遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每日2次，以降低颅内压缓解头痛。用药过程中密切观察患者尿量、血压变化，防止甘露醇引起的肾功能损害及电解质紊乱。患者用药3天后头痛症状明显缓解，VAS评分降至2-3分。5.非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；通过听轻音乐、与家属聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感受。（二）感染预防的护理1.环境管理：病室每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气流通；采用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、地面等物体表面，每日2次；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房，避免交叉感染。2.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者温水擦浴，更换宽松柔软的棉质衣物；指导患者做好口腔护理，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口，必要时使用口腔护理液（如复方氯己定含漱液）；保持肛周清洁，每次排便后用温水清洗，避免肛周皮肤破损。3.体温监测：每4小时监测患者体温一次，若体温超过37.3℃，及时报告医生，完善血常规、血培养等检查，明确感染部位及病原体，遵医嘱应用抗感染药物。4.粒细胞监测与护理：化疗期间每周复查血常规2-3次，密切关注中性粒细胞绝对值变化，若中性粒细胞绝对值低于1.0×10⁹/L，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，促进粒细胞生成；当中性粒细胞绝对值低于0.5×10⁹/L时，实施保护性隔离，患者佩戴口罩，限制外出，加强各项护理操作的无菌观念。5.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力；食物需彻底煮熟，避免食用生冷、不洁食物。（三）出血预防的护理1.病情观察：密切观察患者皮肤黏膜有无新发出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等；观察呕吐物、粪便颜色，判断有无消化道出血；观察尿液颜色，警惕肉眼血尿；注意患者意识状态、瞳孔变化，防止颅内出血。2.活动指导：指导患者卧床休息时避免剧烈翻身，起床、坐起时动作缓慢；避免剧烈运动、提重物等增加腹压的动作；防止碰撞、跌倒，必要时加床挡保护。3.用药护理：避免使用可能引起出血的药物，如阿司匹林、华法林等；化疗期间遵医嘱定期复查凝血功能，若出现凝血功能异常，及时补充凝血因子或血小板。4.血小板输注护理：当血小板计数低于20×10⁹/L或患者出现明显出血倾向时，遵医嘱输注单采血小板。输注前严格执行三查七对，输注过程中密切观察患者有无过敏反应（如皮疹、寒战、发热等），输注速度不宜过快，一般每分钟1-2ml，输注完毕后观察30分钟，无不良反应方可离开。（四）感知觉紊乱的护理1.视力监测：每日协助患者进行视力检查，记录视力变化情况；观察患者视物模糊症状是否加重，有无复视、视野缺损等。2.安全护理：病房内物品摆放整齐，避免障碍物；保持地面干燥，防止滑倒；患者下床活动时需有人陪同，必要时使用助行器；床头呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者呼叫。3.用药护理：遵医嘱积极治疗中枢神经浸润，随着病情控制，观察患者视物模糊症状是否缓解。（五）焦虑情绪的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。通过与患者及家属沟通，了解患者焦虑的原因，针对性地进行心理疏导。2.沟通交流：每日抽出15-20分钟与患者沟通，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持和安慰；向患者讲解疾病的治疗进展和成功案例，增强患者治疗的信心；鼓励患者表达内心的感受，对患者的疑问及时给予解答，避免因信息缺乏导致焦虑加重。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖；指导家属与患者共同参与治疗护理过程，增强患者的归属感。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每次训练20-30分钟，每日1次，帮助患者缓解焦虑情绪。患者入院1周后SAS评分降至45分，焦虑情绪明显减轻。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解CLL合并中枢神经浸润的病因、临床表现、治疗方法及预后，发放疾病知识手册，让患者及家属随时查阅。2.治疗护理知识宣教：针对鞘内注射化疗，向患者及家属详细介绍操作过程、目的、配合要点及可能的不良反应，如操作前需排空膀胱、取侧卧位屈膝抱膝姿势，操作中保持不动，操作后需去枕平卧4-6小时等，减轻患者对操作的恐惧。3.自我管理知识宣教：指导患者出院后如何自我监测体温、血压，观察有无出血、感染征象；告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药；指导患者合理饮食、适当休息、避免劳累，保持良好的生活习惯。4.提问反馈：每次宣教后及时提问患者及家属，了解其掌握情况，对掌握不牢固的内容进行反复讲解，直到患者及家属完全理解。（七）并发症的预防与护理1.化疗药物不良反应的护理：（1）骨髓抑制：化疗期间每周复查血常规2-3次，密切观察白细胞、血小板、血红蛋白变化，若出现骨髓抑制，遵医嘱给予升白细胞、升血小板药物及输血治疗；加强感染和出血预防护理，如上述感染、出血护理措施。（2）胃肠道反应：化疗前30分钟遵医嘱给予止吐药物（如昂丹司琼8mg静脉注射），化疗期间观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。若患者出现恶心呕吐，及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁；指导患者进食清淡、易消化的食物，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。患者在化疗期间出现轻度恶心，无呕吐，经饮食调整后缓解。（3）神经毒性：观察患者有无手脚麻木、感觉异常等周围神经毒性表现，指导患者注意保暖，避免接触冷水；若出现神经毒性，遵医嘱给予营养神经药物（如甲钴胺0.5mg口服，每日3次）。2.颅内压增高加重的预防与护理：密切观察患者头痛、呕吐、意识状态、瞳孔变化等，若患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识模糊、瞳孔不等大等颅内压增高加重表现，立即报告医生，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇、呋塞米等药物降低颅内压，必要时行脑室引流术。3.鞘内注射相关并发症的护理：（1）感染预防：鞘内注射前严格消毒穿刺部位皮肤，操作过程中遵守无菌操作原则；注射后保持穿刺部位敷料清洁干燥，观察24小时有无渗液、红肿等感染征象，若出现感染，遵医嘱应用抗生素。（2）出血预防：穿刺前检查患者凝血功能及血小板计数，若凝血功能异常或血小板过低，暂缓穿刺；穿刺过程中动作轻柔，避免损伤血管；穿刺后观察穿刺部位有无出血，指导患者去枕平卧4-6小时，避免剧烈活动。（3）神经损伤预防：选择经验丰富的医生进行操作，穿刺过程中密切观察患者有无下肢麻木、疼痛等神经损伤表现，若出现异常，立即停止操作，报告医生处理。（八）治疗配合护理患者入院后给予“利妥昔单抗联合氟达拉滨”全身化疗，同时行鞘内注射化疗（甲氨蝶呤10mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg），每周1次，共4次。1.全身化疗护理：利妥昔单抗输注前30分钟遵医嘱给予苯海拉明20mg肌肉注射、地塞米松5mg静脉注射，预防过敏反应；输注时严格控制输注速度，初始速度为50mg/h，观察30分钟无不良反应后，每30分钟增加50mg/h，最大速度不超过400mg/h；输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等过敏反应，若出现过敏反应，立即停止输注，遵医嘱给予抗过敏治疗。氟达拉滨输注时注意保护血管，避免药物外渗，输注完毕后用生理盐水冲洗血管。2.鞘内注射化疗护理：协助患者取侧卧位屈膝抱膝姿势，背部与床面垂直，穿刺部位选择L3-L4或L4-L5椎间隙；穿刺过程中指导患者保持不动，避免咳嗽、打喷嚏；穿刺成功后，先测脑脊液压力，再缓慢放出适量脑脊液（一般为5-10ml），然后缓慢注入化疗药物，注射完毕后再次测脑脊液压力，拔出穿刺针，局部按压5-10分钟，用无菌敷料覆盖。术后协助患者去枕平卧4-6小时，禁食水2小时，观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不良反应。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者头痛症状，采用药物与非药物相结合的止痛措施，通过VAS评分动态评估疼痛程度，及时调整护理方案，使患者头痛症状得到有效缓解，提高了患者的舒适度。2.感染预防措施到位：严格执行环境管理、皮肤黏膜护理、体温监测等感染预防措施，化疗期间密切监测粒细胞变化，及时给予升白细胞药物，患者在住院期间未发生感染。3.心理护理有效：通过心理评估、沟通交流、家庭支持及放松训练等措施，患者焦虑情绪明显减轻，积极配合治疗护理，为治疗的顺利进行奠定了良好的基础。4.并发症预防及时：针对化疗药物不良反应、颅内压增高加重、鞘内注射相关并发症等，制定了详细的预防护理措施，密切观察病情变化，患者未发生严重并发症。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病知识、治疗护理知识的宣教，但在宣教过程中，对部分知识点（如鞘内注射后卧位的重要性、化疗药物长期不良反应的监测）讲解不够深入，患者及家属的理解和掌握程度有待进一步提高。2.对患者生活质量的关注不够全面：在护理过程中，更多地关注患者的病情变化和治疗护理，对患者的