慢性淋巴细胞白血病免疫低下期个案护理

慢性淋巴细胞白血病免疫低下期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，退休教师，于2025年3月10日因“反复发热伴咳嗽、乏力1周”入院。患者既往有慢性淋巴细胞白血病（CLL）病史5年，确诊时免疫分型提示CD5+、CD19+、CD20dim+、CD23+，染色体核型为正常核型，IGHV突变阳性。入院时神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，体重52kg，身高172cm，BMI17.5kg/m²。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史，配偶及子女体健，家族中无血液系统疾病史。（二）病史与主诉患者5年前因“体检发现白细胞升高（WBC18×10⁹/L）”就诊于我院血液科，行骨髓穿刺及活检后确诊为慢性淋巴细胞白血病（Binet分期A期），初始予“苯丁酸氮芥联合泼尼松”化疗6个周期，病情稳定后定期随访。1年前患者出现白细胞进行性升高（最高达35×10⁹/L），淋巴细胞比例90%，骨髓穿刺提示骨髓增生明显活跃，淋巴细胞占85%，考虑疾病进展至Binet分期B期，调整治疗方案为“伊布替尼420mgqd口服”。本次入院前1周，患者无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-39.2℃，伴阵发性干咳，无咳痰、胸痛，自觉乏力明显，活动后气促，食欲下降，进食量较平时减少约1/2，为进一步诊治收入院。（三）体格检查T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP120/75mmHg，SpO₂94%（自然空气下）。神志清楚，精神差，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，双侧颈部、腋窝、腹股沟可触及多个肿大淋巴结，最大约2cm×1.5cm，质韧，活动度可，无压痛。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇略干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数（WBC）28.5×10⁹/L，淋巴细胞比例（LYM%）88%，中性粒细胞计数（NEUT#）2.1×10⁹/L，血红蛋白（Hb）92g/L，血小板计数（PLT）115×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL。2.血生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）42U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，直接胆红素（DBIL）6μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）35g/L，肌酐（Cr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，电解质正常。3.病原学检查：痰培养（2025-03-11）提示肺炎克雷伯菌（ESBLs阴性），药敏试验示对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南敏感；血培养（2025-03-10、03-11）均阴性；呼吸道病毒核酸检测（流感病毒A/B、呼吸道合胞病毒、腺病毒）均阴性。4.影像学检查：胸部CT（2025-03-10）示双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎性病变；双侧腋窝淋巴结肿大。腹部超声示肝脾未见明显肿大，腹腔未见积液。5.骨髓穿刺及活检（2025-03-12）：骨髓增生明显活跃，淋巴细胞占82%，以成熟小淋巴细胞为主，可见少量幼淋巴细胞，粒系、红系增生受抑，巨核系数量正常，血小板成簇分布。免疫分型：CD5+、CD19+、CD20dim+、CD23+、CD10-、FMC7-，符合CLL免疫表型。二、护理问题与诊断（一）有感染加重的风险与慢性淋巴细胞白血病导致的免疫功能低下（中性粒细胞计数减少、淋巴细胞功能异常）、长期使用伊布替尼抑制免疫、皮肤黏膜屏障受损（咽部充血）、肺部感染存在有关。患者目前体温38.5℃，双肺闻及湿性啰音，痰培养提示肺炎克雷伯菌感染，CRP及PCT升高，均提示存在感染，且免疫低下状态下感染易进一步加重。（二）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、食欲下降进食量减少、疾病本身慢性消耗有关。患者BMI17.5kg/m²，低于正常范围（18.5-23.9kg/m²），白蛋白30g/L（正常35-50g/L），近1周进食量减少约1/2，符合营养失调的诊断。（三）活动无耐力与贫血（血红蛋白92g/L）、发热、感染导致机体氧供不足及能量消耗增加有关。患者自觉乏力明显，活动后气促，日常生活活动如穿衣、洗漱后即感疲劳，需休息后缓解。（四）焦虑与疾病反复进展、担心治疗效果及预后、住院环境陌生有关。患者入院后表现为情绪低落，频繁向医护人员询问病情，夜间入睡困难，家属反映患者近期常独自叹息，对治疗缺乏信心。（五）知识缺乏：缺乏慢性淋巴细胞白血病免疫低下期自我护理知识与患者及家属对疾病晚期并发症的认识不足、未接受系统的自我护理指导有关。患者及家属不清楚如何预防感染、合理饮食及活动，对伊布替尼的用药注意事项及不良反应监测了解不全面。三、护理计划与目标（一）感染防控目标患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），肺部湿性啰音减少或消失，血常规中CRP、PCT恢复正常，未发生新的感染部位或感染加重。（二）营养支持目标患者住院期间食欲逐渐改善，进食量恢复至平时的80%以上，每周体重增加0.5-1kg，白蛋白水平升至32g/L以上。（三）活动耐力提升目标患者贫血症状改善，血红蛋白升至100g/L以上，活动后气促缓解，能独立完成日常生活活动（如穿衣、洗漱、如厕），活动后心率波动不超过基础心率的20%。（四）心理状态改善目标患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员及家属沟通，睡眠质量改善（每晚睡眠时间达6-8小时），对疾病治疗及预后有一定的信心。（五）知识掌握目标患者及家属能说出3种以上预防感染的措施、合理饮食及活动的要点，掌握伊布替尼的用药时间、剂量及常见不良反应的观察方法，出院前知识掌握程度达80%以上。四、护理过程与干预措施（一）感染防控护理1.环境管理：将患者安置在单人隔离病房，保持病房整洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日定时开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。病房内使用空气净化器，每日更换滤网，定期进行空气消毒（紫外线照射30分钟/次，每日2次，照射时患者需离开病房）。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，严格执行手卫生后方可进入病房，每次探视时间不超过30分钟。2.体温监测与退热护理：每4小时测量患者体温1次，准确记录体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）或药物降温（布洛芬混悬液10ml口服）。降温过程中密切观察患者意识、面色、心率、血压变化，避免出现虚脱。出汗后及时为患者更换潮湿衣物及床单，保持皮肤干燥清洁。3.呼吸道感染护理：指导患者有效咳嗽咳痰，协助其取坐位或半坐卧位，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，每次拍背时间10-15分钟，每日3-4次。遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，促进排出。雾化后及时协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔感染。根据痰培养药敏结果，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦2.0g静脉滴注，每12小时1次，严格执行无菌操作，确保输液速度准确，观察药物不良反应（如皮疹、胃肠道反应等）。4.皮肤黏膜护理：每日为患者进行口腔护理2次，使用复方氯己定含漱液漱口，每次含漱1-2分钟，观察口腔黏膜有无溃疡、出血点。保持皮肤清洁，每日用温水擦浴1次，避免使用刺激性肥皂，擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥开裂。修剪患者指甲，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。观察全身皮肤黏膜有无出血点、皮疹，保持肛周清洁，每日用温水清洗肛周，大便后及时清洁，预防肛周感染。5.免疫功能监测与支持：定期复查血常规、CRP、PCT等指标，观察免疫功能及感染控制情况。遵医嘱给予人免疫球蛋白20g静脉滴注，每日1次，连续3天，以增强机体免疫力。输注过程中密切观察患者有无过敏反应（如寒战、发热、皮疹等），一旦发生立即停止输注，并遵医嘱给予抗过敏治疗。（二）营养支持护理1.营养评估与计划：联合营养科医生对患者进行全面营养评估，根据患者的体重、BMI、白蛋白水平及进食情况，制定个性化营养支持方案。每日记录患者进食量、种类，计算每日摄入的热量、蛋白质、脂肪及碳水化合物，确保每日热量摄入达30-35kcal/kg，蛋白质摄入达1.2-1.5g/kg。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜粥、果汁等。根据患者口味调整食物种类，少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量达1500-2000ml，以促进代谢产物排出。对于食欲极差的患者，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，以增进食欲。3.肠内营养支持：当患者经口进食量仍不能满足机体需求（摄入热量低于目标值的60%）时，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）经鼻饲管输注。输注前检查鼻饲管位置是否正确，输注时严格控制速度（初始速度20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h），温度控制在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。每次输注前后用20ml温开水冲洗鼻饲管，防止管道堵塞。观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等胃肠道反应，及时调整输注方案。4.营养指标监测：每周复查血常规、血生化（白蛋白、前白蛋白、电解质等）指标，观察营养状况改善情况。每日测量患者体重，准确记录体重变化，根据营养指标调整营养支持方案。（三）活动与休息护理1.活动计划制定：根据患者的贫血程度、活动耐力及病情变化，制定循序渐进的活动计划。初始阶段（入院1-3天），患者以卧床休息为主，可在床上进行四肢被动活动（如屈伸关节、按摩四肢肌肉），每次10-15分钟，每日2-3次。病情稳定后（体温正常、感染控制、贫血改善），逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、缓慢行走等，每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐增加至20-30分钟，每日2-3次，避免过度劳累。2.活动过程监测：活动过程中密切观察患者的面色、心率、呼吸、血压及自觉症状，如出现头晕、乏力、气促、心悸等症状，立即停止活动，协助患者卧床休息，给予吸氧（2-3L/min），待症状缓解后再评估活动耐力。活动后协助患者休息15-30分钟，补充水分。3.休息环境优化：保持病房安静，减少不必要的噪音干扰，为患者创造良好的休息环境。指导患者养成规律的作息习惯，白天适当活动，夜间保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如艾司唑仑1mg口服，每晚1次）。4.贫血改善护理：遵医嘱给予重组人促红细胞生成素3000U皮下注射，每周3次，同时补充铁剂（琥珀酸亚铁0.2g口服，每日3次）及维生素B12、叶酸，促进血红蛋白合成。定期复查血常规，观察贫血改善情况，根据血红蛋白水平调整活动计划。（四）心理护理1.沟通与倾听：每日主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求及担忧，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的进展、目前的治疗方案及预期效果，避免使用专业术语过多，让患者及家属能够理解。鼓励患者表达内心的情绪，对患者的负面情绪表示理解和接纳，避免否定或忽视。2.心理干预：针对患者的焦虑情绪，采用放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松）帮助患者缓解紧张情绪，每日训练1-2次，每次15-20分钟。邀请同病种恢复期患者与患者交流，分享治疗经验和感受，增强患者治疗的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到关爱和温暖。3.睡眠护理：评估患者睡眠质量，分析影响睡眠的因素（如焦虑、疼痛、环境噪音等），针对性采取措施。保持病房光线柔和、温度适宜，减少夜间护理操作，避免干扰患者睡眠。睡前协助患者进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。（五）用药护理与健康指导1.伊布替尼用药护理：严格遵医嘱给予伊布替尼420mg口服，每日固定时间（早餐后30分钟）服用，指导患者用温水送服，不可咀嚼、掰开或压碎胶囊。观察药物不良反应，常见不良反应包括出血（如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑）、腹泻、乏力、皮疹等。告知患者如出现出血症状，及时告知医护人员；腹泻时注意观察大便次数、性状，遵医嘱给予蒙脱石散止泻；出现皮疹时避免搔抓，保持皮肤清洁，必要时给予抗过敏药物。定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能，监测药物对血液系统及肝肾功能的影响。2.抗感染药物护理：遵医嘱准确使用抗生素，严格掌握药物的剂量、用法、输注速度及配伍禁忌。头孢哌酮舒巴坦输注前需进行皮试，皮试阴性后方可使用。输注过程中密切观察患者有无过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应，及时发现并处理。告知患者抗生素需按疗程使用，不可自行停药或增减剂量，以确保感染彻底控制。3.健康指导：向患者及家属发放慢性淋巴细胞白血病免疫低下期自我护理手册，详细讲解预防感染的措施（如注意个人卫生、避免去人群密集场所、避免接触感染患者等）、合理饮食要点（高热量、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐）、活动与休息原则（循序渐进，避免劳累）。指导患者及家属学会监测体温、观察有无感染征象（如发热、咳嗽、咳痰、腹泻等）及出血症状，定期复查血常规、骨髓穿刺等检查的重要性。告知患者出院后按时服药，不可擅自调整药物剂量或停药，如有不适及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染防控措施到位：本次护理中，通过严格的环境管理、体温监测、呼吸道护理、皮肤黏膜护理及免疫支持等综合措施，患者肺部感染在5天内得到有效控制，体温降至正常，双肺湿性啰音消失，CRP及PCT恢复正常，未发生新的感染并发症，体现了感染防控护理的有效性。2.个性化营养支持：联合营养科制定个性化营养方案，根据患者进食情况及时调整饮食种类及营养支持方式，从经口进食到肠内营养支持的过渡顺利，患者住院期间体重增加0.8kg，白蛋白升至33g/L，营养状况得到明显改善，为疾病恢复提供了良好的营养基础。3.心理护理成效显著：通过沟通倾听、放松训练、同伴支持等心理干预措施，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能主动配合治疗护理，对疾病预后的信心增强，体现了心理护理在肿瘤患者护理中的重要作用。（二）存在不足1.患者及家属对疾病知识掌握程度有待提高：出院前评估发现，患者及家属对伊布替尼不良反应的观察要点及应急处理措施掌握不够全面，对感染预防的细节（如手部卫生的具体方法、食物卫生的注意事项）理解不透彻，知识掌握程度仅达70%，未达到预期目标。2.活动计划执行的灵活性不足：在患者病情稳定后，活动计划的调整未能完全