慢性筛窦炎合并眶内蜂窝织炎个案护理

慢性筛窦炎合并眶内蜂窝织炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“反复鼻塞、流脓涕5年，加重伴右眼红肿、疼痛3天”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患者5年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，伴流脓涕，偶有头痛，曾在当地医院诊断为“慢性筛窦炎”，予药物治疗（具体不详）后症状缓解，但易反复发作。3天前患者受凉后鼻塞、流脓涕症状加重，右侧鼻腔流脓涕明显增多，呈黄绿色稠涕，同时出现右眼内眦部红肿、疼痛，伴右眼视物模糊、畏光、流泪，无恶心呕吐、意识障碍。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性筛窦炎急性发作、眶内蜂窝织炎？”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟20年，每日约10支，饮酒少量。家族中无类似疾病史。（二）入院评估1.全身评估：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.局部评估：鼻部：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀明显，右侧中鼻道可见大量黄绿色脓性分泌物，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔基本居中。眼部：右眼眼睑红肿，以眼睑内侧及眶周为著，触之皮温升高，压痛明显，右眼裂较左侧变小，右眼结膜充血、水肿，球结膜水肿呈“鱼泡眼”样，右眼眼球突出度约18mm（左侧约12mm），右眼眼球向各方向运动受限，尤其外展、上抬受限明显，右眼视力0.4（矫正前），左眼视力1.0（矫正前），右眼眼压23mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼眼压18mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例8.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原（PCT）1.2ng/ml（正常＜0.5ng/ml）。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见明显异常。脓液培养+药敏：右侧鼻腔脓性分泌物培养出金黄色葡萄球菌，对头孢唑林、万古霉素敏感，对青霉素耐药。2.影像学检查：鼻窦CT（冠状位+轴位）：双侧筛窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度脓性分泌物影，右侧筛窦窦壁骨质部分吸收，右侧眶纸板局部骨质不连续，右侧眶内脂肪间隙模糊，可见片絮状高密度影，右眼内直肌增粗，视神经走行尚清晰，未见明显增粗或受压。眼眶MRI：右侧眶内软组织信号异常，T2WI呈高信号，增强扫描可见不均匀强化，符合眶内蜂窝织炎表现，未见眶内脓肿形成，视神经信号未见明显异常。3.眼科专科检查：视力检查：右眼裸眼视力0.4，矫正视力0.6；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。眼压测量：右眼23mmHg，左眼18mmHg。裂隙灯检查：右眼眼睑红肿，睑结膜充血、水肿，球结膜高度水肿，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏；左眼未见明显异常。眼底检查：右眼视乳头边界清晰，色泽正常，黄斑中心凹反光存在；左眼眼底未见明显异常。眼球运动检查：右眼外展受限（不能超过中线），上抬受限（仅能轻度上抬），内收、下转尚可；左眼眼球运动自如。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与眶内炎症刺激、鼻窦炎症有关患者主诉右眼红肿疼痛，疼痛评分6分（数字评分法，0-10分），鼻部胀痛不适，伴有头痛。查体见右眼眼睑红肿、压痛明显，右侧鼻腔黏膜充血肿胀。炎症介质释放刺激神经末梢，导致局部疼痛症状出现，且疼痛可随炎症加重而加剧，影响患者休息和日常生活。（二）体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关患者入院时体温38.9℃，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT均高于正常范围，鼻腔分泌物培养出金黄色葡萄球菌。细菌感染后机体启动免疫反应，释放炎症因子，引起体温调节中枢紊乱，导致体温升高。持续高热可能会加重机体代谢负担，影响病情恢复。（三）有感染扩散的风险：与眶内蜂窝织炎未控制、鼻窦炎症蔓延有关患者存在慢性筛窦炎急性发作合并眶内蜂窝织炎，鼻窦与眼眶解剖关系密切，筛窦外侧壁即为眶纸板，局部骨质已有不连续，炎症易通过骨缝或破坏的骨质向颅内蔓延，可能引起颅内感染（如脑膜炎、脑脓肿）等严重并发症；同时眶内炎症也可能进一步加重，导致眶内脓肿形成，甚至眼球穿孔、失明等。（四）焦虑：与疾病进展快、症状明显、担心预后有关患者因突然出现右眼红肿、疼痛、视物模糊等症状，且病情进展较快，对疾病性质和预后不了解，担心视力能否恢复，是否会出现严重并发症，表现为精神紧张、失眠、情绪低落，主动与医护人员沟通频繁，询问病情预后情况。（五）知识缺乏：与对慢性筛窦炎合并眶内蜂窝织炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关患者既往虽有慢性筛窦炎病史，但未系统了解疾病相关知识，此次出现眶内并发症后，对疾病的诱因、发展过程、治疗原则（如抗生素使用疗程、眼部护理方法）、出院后的注意事项等均不清楚，存在自行停药、不注意眼部卫生等潜在风险。（六）睡眠形态紊乱：与疼痛、发热、焦虑有关患者因右眼疼痛、头痛明显，体温升高导致身体不适，加之对病情的焦虑担心，出现入睡困难、睡眠浅、易醒等睡眠问题，每日睡眠时间约4-5小时，醒后仍感疲倦，影响机体恢复。三、护理计划与目标（一）护理总目标通过积极有效的护理干预，控制患者感染症状，缓解疼痛和发热，防止感染扩散，减轻患者焦虑情绪，提高患者对疾病的认知水平，改善睡眠质量，促进患者病情康复，预防并发症的发生。（二）具体护理目标1.患者疼痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下，鼻部胀痛、头痛症状减轻或消失。2.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者眶内及鼻窦感染得到有效控制，未出现感染扩散迹象（如头痛加剧、呕吐、意识改变、视力进一步下降等）。4.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理，睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时。5.患者能说出慢性筛窦炎合并眶内蜂窝织炎的病因、治疗方法及自我护理要点，掌握出院后的注意事项。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，及时发现疼痛变化情况。2.药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次；若疼痛评分＞5分，临时给予复方对乙酰氨基酚片1片口服。用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者入院当天下午疼痛评分7分，遵医嘱予复方对乙酰氨基酚片口服后1小时，疼痛评分降至4分。3.非药物止痛措施：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻鼻窦及眶内压力，缓解疼痛；给予眼部冷敷，用无菌纱布包裹冰袋，敷于右眼眼睑及眶周，每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤皮肤；保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激，避免强光直射眼睛，减轻眼部不适；指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听轻音乐、与家属聊天等，缓解疼痛带来的焦虑。4.病因护理：积极配合医生治疗原发病，及时清理鼻腔分泌物，保持鼻腔通畅，减轻鼻窦炎症对周围组织的刺激，从根本上缓解疼痛。遵医嘱予0.9%氯化钠注射液鼻腔冲洗，每日2次，冲洗时指导患者头前倾，张口呼吸，避免冲洗液流入眼眶或中耳。（二）体温过高护理1.体温监测：每2小时测量患者体温一次，体温超过38.5℃时每1小时测量一次，记录体温变化趋势，观察有无寒战、出汗等伴随症状。2.物理降温：当患者体温＜38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富部位），每次擦浴时间15-20分钟；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出；保持病室通风良好，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%；减少患者衣物，避免盖被过厚，以利于散热。3.药物降温：当患者体温≥38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如柴胡注射液4ml肌内注射，或复方氨基比林注射液2ml肌内注射。患者入院时体温38.9℃，遵医嘱予柴胡注射液4ml肌内注射，30分钟后复测体温38.2℃，1小时后复测体温37.8℃。4.病情观察：密切观察患者降温过程中的病情变化，如面色、脉搏、呼吸、血压等，防止出现虚脱等不良反应。若患者出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等情况，立即停止降温措施，给予保暖、静脉补液等处理。同时观察患者伴随症状的变化，如头痛、全身乏力等是否减轻。（三）感染控制与预防扩散护理1.抗生素应用护理：遵医嘱给予足量、足疗程的抗生素治疗，初始予头孢唑林钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次，根据脓液培养+药敏结果调整抗生素为万古霉素1.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每12小时一次。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物在体内维持有效的血药浓度。静脉滴注万古霉素时，控制滴速，每1.0g滴注时间不少于1小时，防止出现红人综合征等不良反应。用药期间密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等药物过敏反应及不良反应，定期复查血常规、肝肾功能。2.眼部护理：保持眼部清洁，每日用无菌棉签蘸取0.9%氯化钠注射液轻柔擦拭右眼眼睑及眦部分泌物，避免用力揉搓眼睛，防止加重眼部损伤或导致感染扩散。遵医嘱予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每次1-2滴，每2小时一次；红霉素眼膏涂右眼结膜囊，每晚睡前一次。滴眼时指导患者头后仰，眼睛向上看，左手拉开下眼睑，右手持眼药水瓶，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟。观察眼部症状变化，如眼睑红肿、结膜水肿、眼球突出度、眼球运动情况及视力变化，每日记录眼科专科检查结果，发现异常及时报告医生。3.鼻腔护理：保持鼻腔通畅，及时清除鼻腔分泌物。指导患者正确擤鼻，方法为单侧轻柔擤鼻，避免双侧同时用力擤鼻，防止鼻腔压力过高导致炎症扩散至眼眶或颅内。遵医嘱予糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每次每侧1喷，每日1次，喷鼻时指导患者头部稍前倾，喷头朝向鼻腔外侧壁，避免直接喷向鼻中隔。每日行鼻腔冲洗2次，冲洗液温度控制在37-38℃，冲洗压力适中，避免压力过大损伤鼻腔黏膜。4.病情观察：密切观察患者有无感染扩散的迹象，如头痛加剧、喷射性呕吐、意识改变（嗜睡、烦躁、谵妄等）、颈项强直、视力急剧下降、眼球固定、瞳孔异常（大小不等、对光反射迟钝或消失）等。每日监测患者生命体征、意识状态，复查血常规、CRP、PCT等炎症指标，定期复查鼻窦CT及眼眶MRI，观察炎症控制情况。若出现上述异常表现，立即报告医生，及时采取相应治疗措施。（四）焦虑护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，了解患者焦虑的原因。2.信息支持：向患者及家属详细讲解慢性筛窦炎合并眶内蜂窝织炎的疾病知识，包括病因、发病机制、治疗方法、预后及可能出现的并发症，让患者对疾病有全面的认识，减轻因未知而产生的焦虑。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。定期向患者反馈病情变化和检查结果，让患者了解治疗效果。3.情感支持：给予患者关心和安慰，鼓励患者表达内心的感受，对患者的焦虑情绪表示理解和认同。动员家属给予患者情感支持，多陪伴患者，与患者共同面对疾病，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法、冥想等。每日指导患者练习1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪，改善心理状态。患者经过3天的心理护理后，SAS评分降至50分，焦虑情绪明显缓解。（五）知识缺乏护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属讲解慢性筛窦炎的病因（如鼻腔解剖结构异常、变态反应、感染等）、临床表现（鼻塞、流脓涕、头痛等），以及眶内蜂窝织炎的诱因（如鼻窦炎症蔓延）、临床表现（眼部红肿、疼痛、视力下降等）。2.治疗方法宣教：向患者介绍治疗过程中使用的抗生素、鼻腔冲洗、眼部用药等治疗方法的目的、作用、用法、用量及注意事项。告知患者抗生素需足量、足疗程使用，不可自行停药或增减剂量，以免导致感染复发或产生耐药性。讲解鼻腔冲洗和眼部用药的正确操作方法，确保患者能够正确配合治疗。3.自我护理要点宣教：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠；饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒；保持眼部清洁，避免用手揉搓眼睛；正确擤鼻，避免用力擤鼻；注意保暖，避免受凉，预防感冒，减少慢性筛窦炎急性发作的诱因。4.出院指导宣教：告知患者出院后需继续遵医嘱用药，按时复查（出院后1周、2周、1个月复查），复查项目包括血常规、CRP、鼻窦CT、眼科专科检查等。指导患者识别疾病复发的迹象，如鼻塞、流脓涕加重、眼部红肿疼痛等，出现异常及时就诊。（六）睡眠形态紊乱护理1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对患者睡眠质量进行评估，患者入院时PSQI评分为12分，属于睡眠质量差。每日询问患者睡眠情况，记录入睡时间、睡眠时长、睡眠深度及有无多梦、易醒等。2.创造良好睡眠环境：保持病室安静，避免噪音干扰，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，保持病室温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%）。为患者提供舒适的床垫和枕头，协助患者调整舒适的睡眠体位。3.改善睡眠相关因素：积极缓解患者疼痛和发热症状，按医嘱给予止痛、降温药物，减轻身体不适对睡眠的影响。睡前避免患者饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免进行剧烈运动和过度兴奋的活动。指导患者睡前用温水泡脚，促进血液循环，放松身心，有助于入睡。4.心理干预：继续加强对患者的心理护理，缓解焦虑情绪，避免因心理因素影响睡眠。睡前可指导患者进行放松训练，如深呼吸、听舒缓的音乐等，帮助患者放松入睡。经过护理干预后，患者睡眠质量逐渐改善，入院第5天PSQI评分降至6分，每日睡眠时间达到7-8小时。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切关注患者眼部症状（如眼球突出度、眼球运动、视力）和全身情况（如体温、意识、头痛）的变化，及时发现病情变化并报告医生，为早期治疗提供了依据。例如，患者入院第2天出现右眼视力较前下降（由0.4降至0.3），立即报告医生，医生调整了治疗方案，避免了病情进一步加重。2.护理措施个体化：针对患者的具体情况，制定了个体化的护理措施。如在疼痛护理中，结合药物止痛和非药物止痛措施，根据患者疼痛评分及时调整止痛方案；在心理护理中，根据患者的焦虑程度，采取了信息支持、情感支持和放松训练等多种方法，有效缓解了患者的焦虑情绪。3.多学科协作配合：积极与医生、眼科专科护士等进行沟通协作，共同制定患者的治疗和护理方案。在眼部护理和病情观察方面，及时与眼科医生沟通，获取专业的指导，确保护理措施的准确性和有效性。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者进行了疾病知识、治疗方法和自我护理要点的宣教，但在宣教过程中，对患者的理解程度和掌握情况评估不够充分，部分内容讲解不够深入，导致患者在出院前对一些自我护理要点（如鼻腔冲洗的长期坚持、预防感冒的具体措施）仍存在理解不