护理部主任年终工作汇报

汇报人:XXXX2025年12月13日护理部主任年终工作汇报PPTCONTENTS目录01

年度工作概述02

护理质量管理与控制03

护理安全管理04

护理队伍建设与人才培养CONTENTS目录05

优质护理服务深化06

医院感染控制07

存在问题与改进措施08

2026年工作计划年度工作概述01年度工作目标回顾核心目标概述2025年护理部围绕"患者为中心，质量为核心，安全为底线，创新为动力"的导向，统筹推进护理质量管控、人才梯队建设、专科能力提升及人文服务深化等重点工作。质量安全目标基础护理合格率≥95%，危重患者护理合格率≥95%，护理不良事件发生率同比下降15%，患者护理满意度≥92%，确保无重大护理安全事故发生。队伍建设目标优化护理队伍结构，专科护士占比提升至25%，完成护理人员年度理论及操作考核合格率达98%以上，加强新入职护士规范化培训及护士长管理能力提升。服务提升目标深化优质护理服务内涵，拓展延伸护理服务，患者满意度较上年提升2个百分点，开展至少2项护理服务创新项目，提升患者就医体验。护理团队基本情况护理人员结构医院护理人员总数为[X]名，其中副主任护师[X]名，主管护师[X]名，护师[X]名，护士[X]名。本科及以上学历占比达到[X]%，年龄结构合理，形成较为完善的梯队。护理人力资源配置根据科室工作量、专科特点合理调配人力资源，实施APN排班及弹性排班，全年应急调配[X]人次，保障临床护理工作需求，缓解护理人员工作压力。护理工作量完成情况全年各科室共收住患者[X]人次，完成基础护理操作[X]人次，专科护理操作[X]人次，抢救危重患者[X]人次，各项护理工作量均按计划顺利完成。年度工作总体成效

护理质量指标显著提升基础护理合格率达99.2%，危重患者护理合格率98.8%，护理文书书写合格率98.1%，消毒隔离合格率100%，各项指标均超年度标准。

患者安全保障持续加强护理不良事件发生率同比下降18%，其中用药错误发生率下降18.3%，跌倒/坠床发生率下降20.1%，压疮发生率下降16.7%，未发生重大护理安全事故。

患者服务满意度稳步提高住院患者满意度提升至97.5%，门诊患者满意度达91.8%，较上年分别提升2.3%和1.5%，优质护理服务内涵不断深化。

护理队伍素质全面增强专科护士占比达25.3%，全年组织各类培训56场覆盖1200人次，护理人员三基考核合格率100%，应急演练48项，队伍专业能力显著提升。护理质量管理与控制02质量管理体系建设完善护理质量控制标准

修订并完善护理质量考核标准、护理文书书写规范等12项核心制度，新增《高风险患者管理流程》，覆盖护理全流程各环节，确保制度科学性与临床适用性。构建三级质控网络

建立护理部-科护士长-病房护士长三级质控体系，护理部每月、科室每周开展质量检查，重点监测基础护理、分级护理、消毒隔离等指标，2025年基础护理合格率达99.2%。强化不良事件管理机制

实施护理不良事件非惩罚性上报制度，组织缺陷案例分析会4场，全年护理不良事件发生率同比下降18%，其中用药错误、跌倒事件分别下降18.3%、20.1%。推进质量信息化建设

引入护理质量管理系统，实现质量数据实时采集与自动分析，开展重点环节（如手术交接、输血）流程优化，护理文书书写合格率提升至98.1%。护理质量关键指标完成情况

基础与分级护理质量2025年基础护理合格率达99.2%，分级护理合格率98.8%，均超年度目标值，患者基础生活照护及病情观察到位率显著提升。

护理文书与安全指标护理文书书写合格率97.5%，严格执行三级审核制度；护理不良事件发生率同比下降18%，用药错误、跌倒坠床等重点环节风险有效受控。

专科护理与患者满意度危重患者护理合格率98.8%，专科护士参与制定个性化护理方案；患者护理满意度提升至97.5%，较去年提高2.3个百分点，投诉率降至0.3‰。

院感控制与急救管理消毒隔离合格率100%，无菌物品管理规范；急救物品完好率100%，全年组织应急预案演练48项，护士应急处置能力考核合格率100%。质量持续改进措施与成效完善三级质控体系构建护理部-科室护士长-护理质控小组三级质控网络，每月开展护理质量检查，每季度进行全面质量分析，针对问题制定整改措施并跟踪复查。优化护理质量指标监测指标扩展至15项，涵盖基础护理、专科护理、护理文书等，基础护理合格率达99.2%，危重患者护理合格率98.8%，护理文书书写合格率98.1%。强化重点环节管理加强对用药、输血、跌倒、压疮等高风险环节管理，制定专项制度和应急预案，护理不良事件发生率同比下降18%，未发生重大护理安全事故。推进信息化建设引入护理质量管理系统，实现数据自动分析与报告生成，实时监测不良事件发生率，优化决策流程，提升管理效率，患者满意度提升至97.5%。护理文书书写规范管理01建立三级考评制度实行质控员—护士长—护理部三级考评，每月组织护理记录讲评，确保不合格病历不归档，2025年护理文书书写合格率达98.1%。02规范书写细节要求从细节抓起，明确护理文书书写标准，要求记录客观、真实、准确、及时、完整，重点规范医嘱查对、药物使用等关键环节记录。03加强培训与案例分析组织护理文书书写规范培训，结合临床案例进行点评，分享书写经验与常见问题，强化护士法律意识与证据意识，减少书写缺陷。04信息化管理提升效率推进护理文书信息化建设，引入护理质量管理系统，实现数据自动分析与报告生成，提升文书书写效率与质量监控水平。护理安全管理03护理安全制度建设与落实

01核心制度修订与完善本年度修订《护理操作规范》《不良事件报告制度》等12项核心制度，新增《高风险患者管理流程》《应急预案》，覆盖护理全流程，通过医院审批并全院发布学习。

02重点环节安全管控加强用药安全管理，明确双人核对机制；规范手术患者交接、输血、跌倒/压疮等重点环节流程，制定专项应急预案并组织培训演练，全年重点环节不良事件发生率下降18.3%。

03不良事件上报与分析改进建立非惩罚性护理不良事件上报制度，鼓励主动上报，全年上报不良事件[X]起，组织案例分析讨论会[X]次，针对给药错误、跌倒等问题制定整改措施并跟踪落实，同类事件重复发生率下降20%。

04制度执行监督与考核护理质控小组每月抽查科室制度执行情况，重点检查查对制度、交接班制度等落实，检查结果与科室及护士长月、年终考核挂钩，全年制度执行合格率达98.5%。不良事件分析与改进

不良事件总体情况2025年全院共上报护理不良事件[X]起，较去年下降18%，主要类型为给药错误、跌倒、导管脱落，未发生重大护理安全事故。

典型案例归因分析针对3起给药错误事件，经根本原因分析（RCA），发现主要原因为查对制度执行不到位（占比60%）、工作流程不合理（占比30%）、个人疏忽（占比10%）。

改进措施与落实修订《高风险药品管理流程》，新增双人核对标识；开展"情景模拟+案例复盘"培训8场，覆盖全员；在3个重点科室试点智能输液监测系统，预警准确率达95%。

改进效果追踪第四季度不良事件发生率较第一季度下降42%，其中给药错误零发生；护理人员不良事件主动上报率提升至98%，形成"上报-分析-改进-反馈"的闭环管理机制。重点环节风险防控

用药安全管理严格执行双人核对机制与"三查八对"制度，全年查堵药品质量漏洞12例、一次性物品质量漏洞29例，确保用药零差错。

高危患者风险评估建立高风险患者（如跌倒、压疮风险）管理流程，实施每日动态评估与干预，全年压疮发生率为0，跌倒发生率同比下降20.1%。

不良事件主动上报与分析推行非惩罚性不良事件上报制度，全年主动上报护理不良事件4起，组织案例分析会4场，制定整改措施12项，同类事件重复发生率下降18%。

应急预案演练与处置全年各病区组织应急演练48项，涵盖突发停电、火灾、过敏性休克等场景，护理人员应急处置流程掌握率达100%，危重患者抢救成功率提升至98.8%。应急预案演练与效果年度演练计划执行情况2025年各病区按计划完成应急演练48项，涵盖危重患者抢救、火灾疏散、停电停水等场景，演练参与率达100%，平均每月开展4项。重点场景演练成果开展心肺复苏专项演练20场，参训护士操作合格率从92%提升至98%；针对突发传染病疫情演练8次，应急响应时间缩短至15分钟内。演练效果评估与改进通过情景模拟考核，护理人员应急处置流程熟练度提升35%，修订应急预案5项，优化高风险环节操作流程3处，全年未发生因应急处置不当导致的不良事件。护理队伍建设与人才培养04护理人员结构优化

护理人员梯队建设目前医院护理人员总数为[X]名，其中副主任护师[X]名，主管护师[X]名，护师[X]名，护士[X]名，形成较为合理的梯队结构，本科及以上学历占比达到[X]%。

人力资源动态调配围绕“挖掘员工潜能、发挥最高效能”管理理念，科学合理调配人力资源，指导科室弹性排班，加强节假日、繁忙时段人力配备，全年应急调配78人次，确保临床工作需要。

新入职护士培养全年新入职护士4人，接收实习生11人，对新入职、实习护士进行护理知识培训15次，示教护理操作11项，做到重点带领、重点监督，切实做好护理安全管理工作。

护理骨干培养与引进重视护理骨干培养，大力招收护理人员，优化护理队伍，通过内部竞聘、外部引进等方式选拔优秀人才，安排护士长及护理人员到上级医院参加学术会议和培训班，提升护理服务质量。三基三严培训与考核

年度培训计划制定与实施围绕基础护理技能、专科护理知识、急救技能等核心内容，制定详细年度培训计划。2025年共组织各类业务学习[X]次，覆盖[X]人次，邀请省内外专家讲学[X]次，内容涵盖护理前沿知识与管理理念。

多形式技能培训与考核开展护理技能操作培训与考核[X]次，包括心肺复苏、静脉穿刺、无菌技术等项目，考核合格率达[X]%。创新采用现场考核与点评、实物示教与规范演示相结合方式，贴近临床需求。

新入职护士规范化培训为每一位新入职护士指定带教老师，实施一对一带教模式。全年共培训新护士[X]名，通过严格考核全部合格上岗，帮助其快速适应临床工作环境，掌握基本护理技能。

继续教育与外出学习交流鼓励护理人员参加各类学术交流活动，2025年共有[X]人次参加省内外学术会议，选派[X]名护士到上级医院进修学习，带回先进经验并在院内分享推广，完成年初培训计划。专科护士培养与使用

专科护士培养体系构建制定专科护士年度培养计划，涵盖危重症护理、伤口造口护理、静脉治疗等领域，通过理论授课、临床实践、考核认证三阶段培养模式，全年共培养专科护士[X]名，其中危重症专科护士[X]名，伤口造口专科护士[X]名。

专科护士临床实践管理建立专科护士岗位管理制度，明确专科护士在科室护理查房、疑难病例讨论、技术指导等职责。2025年，专科护士参与全院护理会诊[X]次，指导处理重度压疮、复杂静脉通路建立等疑难护理问题[X]例，有效提升专科护理质量。

专科护士考核与激励机制实施专科护士年度考核，考核内容包括理论知识、操作技能、临床实践效果等，考核结果与绩效、评优挂钩。对考核优秀的专科护士给予表彰奖励，激励其在临床一线发挥专业引领作用，2025年专科护士考核合格率达100%。

专科护理技术推广应用组织专科护士开展新技术、新项目推广，如开展超声引导下静脉穿刺、连续性肾脏替代治疗护理等技术，举办专科护理培训班[X]场，培训全院护士[X]人次，促进专科护理技术在临床的普及应用。护理人员继续教育年度培训计划实施制定并落实全院护理人员继续教育实施方案，涵盖三基知识、专科技能、法律法规等内容，定周期、定培训计划，重点加强新护士及低年资护士规范化培训。多元化培训形式开展组织全院性业务学习，内容包括新理论、新技术及实用性知识讲座；充分利用院内局域网资源优势，及时上传护理讲座演示文稿；举办护理操作比赛、岗位练兵等活动，如“5.12”护士节期间举行护理操作比赛。考核与学分管理全年组织理论考试多次，合格率达较高水平；护理技术操作考核多次，合格率良好。引进护理教育学分管理软件，试行护理教育培训与护士工作考核信息化管理，将考核、工作质量、服务态度等以学分形式管理，作为晋升、聘任、再次注册重要依据。外出学习与成果转化安排护理人员外出参加短训班及学术交流多次，外出学习人员回院后向护理部进行口头或书面学习情况汇报，并安排科内、院内学习传达，促进先进知识与技术的推广应用。优质护理服务深化05优质护理服务内涵拓展深化责任制整体护理模式优化排班减少交接，实行责任护士全程负责患者入院评估、动态监测及个性化健康指导，确保护理服务连续性与专业性，患者就医体验显著提升。延伸护理服务至社区家庭开展出院患者电话随访、上门护理指导等延伸服务，全年累计随访患者[X]人次，提供上门护理[X]名，强化患者出院后康复管理，促进医患和谐。推进特色专科护理服务发展如安宁疗护、康复护理等特色护理，满足患者多样化需求。成功开展强肾通督疗法等特色中医疗法累计超万次，冬病夏治等项目成效良好，获患者广泛认可。加强人文关怀与心理疏导成立心理疏导护理小组，关注患者心理状态，通过沟通技巧培训提升护士共情能力，提供温馨、个性化服务，患者满意度达97.5%，较上年提升2.3个百分点。护患沟通技巧提升

强化主动沟通意识培养组织全院护理人员参与护患沟通专题培训，强调入院、操作前、出院等关键节点主动沟通的重要性，要求责任护士每日至少2次主动与患者及家属沟通病情与需求。

推广共情式沟通方法开展情景模拟演练，培训护士运用倾听、换位思考等技巧，如对焦虑患者采用"我理解您现在的感受，我们会一起努力"等话术，提升患者信任感，患者满意度提升至97.5%。

规范健康宣教内容与形式制定专科疾病健康宣教标准化手册，采用图文并茂、视频讲解等形式，针对不同文化程度患者调整沟通策略，确保健康教育覆盖率100%，患者健康知识知晓率提升至85%以上。

建立沟通反馈与改进机制每月收集患者沟通满意度反馈，对典型沟通案例进行科室讨论分析，针对投诉问题制定个性化改进方案，2025年因沟通不当引发的投诉较上年下降20%。患者满意度调查与改进

满意度调查实施概况2025年护理部每季度组织患者满意度调查，全年共发放调查问卷[X]份，回收有效问卷[X]份，总体满意度达97.5%，较去年提升2.3个百分点。

调查结果重点分析患者对护理服务的满意度主要集中在服务态度（98.2%）、健康教育（96.8%）等方面；需改进项为等候时间（92.5%）及个性化需求响应（93.1%）。

针对性改进措施针对等候时间问题，优化了入院办理及检查预约流程；针对个性化需求，推行责任护士"首问负责制"，建立患者需求快速响应机制。

改进成效跟踪第四季度专项复查显示，等候时间满意度提升至96.3%，个性化需求响应满意度达95.8%，患者投诉率同比下降18%。医院感染控制06院感管理制度执行情况

消毒隔离制度落实严格执行院内感染管理领导小组制定的消毒隔离制度，各科室坚持对治疗室、换药室等区域进行规范消毒，确保无菌切口感染率为零。

环境卫生学监测每月对病区治疗室、换药室进行空气培养，高危科室夏季每月二次空气培养；定期对紫外线灯管强度监测、消毒液浓度测试，保障消毒效果。

一次性用品与医疗废物管理一次性用品使用后及时毁形、浸泡、集中处理；医疗废物分类放置，转运流程规范，定期检查督促，杜绝院感传播风险。

重点部门院感控制手术室严格执行院感管理要求，无菌包内使用化学指示剂；供应室建立消毒物品监测记录本，对消毒物品定期定点监测，确保安全。消毒灭菌效果监测空气培养监测各科室每月对治疗室、换药室进行空气培养，高危科室夏季每月二次。全年无菌切口感染率为零，确保了诊疗环境的无菌安全。紫外线消毒监测科室坚持每日紫外线消毒并记录，每周用无水酒精除尘，每两月监测强度。保证紫外线消毒效果，有效杀灭空气及物体表面微生物。消毒液浓度监测定期对治疗室、换药室使用的消毒液浓度进行测试检查，确保消毒灵等消毒液浓度符合1:400标准，保障消毒灭菌效果。一次性用品及器械监测一次性用品使用后及时毁形、浸泡、集中处理。供应室建立消毒物品监测记录本，对各类消毒物品定期定点监测，合格率达100%。多重耐药菌防控措施

强化手卫生与接触隔离严格执行手卫生规范，配备充足速干手消毒剂；对多重耐药菌感染患者实施标准预防+接触隔离，标识清晰，专用诊疗用品，医疗废物单独处理。

规范抗菌药物合理使用落实抗菌药物分级管理和处方点评制度，定期公布细菌耐药性监测结果，指导临床精准用药，减少耐药菌株产生。

加强环境清洁与消毒对患者床单元、高频接触表面（如床栏、床头柜、心电监护仪按钮等）每日进行清洁消毒，疑似或确认多重耐药菌污染时增加消毒频次，使用有效消毒剂。

监测与报告机制建设建立多重耐药菌监测网络，临床微生物实验室及时上报检测结果；科室发现多重耐药菌感染/定植患者，立即上报院感科，并采取防控措施。

医护人员培训与宣教定期组织全院医护人员进行多重耐药菌防控知识培训，包括防控措施、隔离技术、手卫生等，提高防控意识和执行力。存在问题与改进措施07工作中存在的主要问题

护理人力资源配置不足部分科室午间、傍晚、凌晨等薄弱时段仅1名护士值班，存在安全管理顾此失彼的隐患；低年资护士占比较大，临床经验相对不足，对专科疾病观察不到位。护理人员主动学习风气不浓厚部分护理人员学习积极性不高，对新设备、新技术、新知识的掌握不够主动，培训效果未达预期目标，影响护理服务创新与质量提升。优质护理服务内涵需深化部分护理人员对优质护理服务内涵理解不够深刻，主动服务意识及沟通能力有待提高；健康教育覆盖率虽达100%，但病人健康知识知