规范使用医保基金管理制度

PAGE规范使用医保基金管理制度一、总则（一）目的为加强医保基金的规范管理，确保医保基金的安全、合理、有效使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本管理制度适用于本公司/组织内涉及医保基金使用的所有部门、岗位及相关工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，依法依规使用医保基金。2.安全性原则：确保医保基金专款专用，防止基金流失，保障基金安全。3.合理性原则：合理使用医保基金，提高基金使用效率，确保医疗服务质量。4.公开透明原则：医保基金使用情况应公开透明，接受社会监督。二、医保基金使用管理职责分工（一）医保管理部门职责1.负责贯彻执行国家医保政策法规，制定本公司/组织医保基金使用管理制度及操作流程。2.组织开展医保政策培训，提高全体工作人员的医保政策知晓度和执行能力。3.审核医保基金使用申请，监督医保基金使用情况，定期进行内部检查和评估。4.与医保经办机构保持沟通协调，及时了解医保政策变化，反馈医保基金使用中存在的问题。（二）财务部门职责1.负责医保基金的财务管理，设立专门账户，确保基金收支合规、账目清晰。2.按照医保政策规定和财务制度，及时准确地核算医保基金收支情况，编制财务报表。3.严格执行医保基金支付审批程序，对不符合规定的支出不予支付。4.配合医保管理部门做好医保基金的财务审计工作。（三）医疗部门职责1.规范医疗服务行为，严格执行临床诊疗指南和技术操作规范，确保医疗质量。2.合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效益。3.负责医保患者的病历书写、审核及管理，确保病历资料真实、完整、准确。4.配合医保管理部门做好医保患者的费用结算和报销工作。（四）其他部门职责1.人力资源部门：负责参保人员的信息管理，及时办理参保、停保、续保等手续，确保参保人员信息准确无误。2.信息部门：保障医保信息系统的正常运行，确保医保数据的安全、准确、及时传输。配合医保管理部门做好医保信息系统的维护和管理工作。三、医保基金使用流程（一）就医登记1.参保人员就医时，应向医疗机构提供有效医保凭证，医疗机构医保办工作人员应认真核对参保人员身份信息，确保就医人员为参保对象。2.将参保人员基本信息录入医保信息系统，进行就医登记，获取医保就医标识。（二）诊疗服务1.医生应根据参保人员病情，按照临床诊疗指南和技术操作规范，合理制定诊疗方案，严格掌握出入院标准。2.规范医疗服务行为，严格执行医保目录范围，优先使用医保目录内药品、诊疗项目和医疗服务设施。确需使用医保目录外项目的，应事先征得参保人员或其家属同意，并履行签字手续。3.准确记录参保人员的诊疗过程和费用明细，病历书写应清晰、完整、准确，不得弄虚作假。（三）费用结算1.医疗机构应在参保人员出院时，及时结算医疗费用。按照医保政策规定，计算参保人员应支付的自付费用和医保基金支付金额。2.将医保费用结算清单及相关资料报送医保经办机构审核。医保经办机构审核通过后，按照规定的结算方式和时间，将医保基金支付金额拨付给医疗机构。3.医疗机构应向参保人员提供费用结算清单，告知其医保报销情况和自付费用金额。参保人员对费用结算有疑问的，医疗机构应及时给予解答和处理。（四）报销申请1.参保人员在规定时间内，可持有效凭证和相关资料到医保经办机构或本公司/组织医保管理部门申请医保报销。2.医保管理部门收到报销申请后，应认真审核申请材料的真实性、完整性和合规性。对符合报销条件的，按照规定办理报销手续；对不符合报销条件的，应向参保人员说明原因。（五）报销审核与支付1.医保管理部门对报销申请进行初审后，提交给医保经办机构进行复审。医保经办机构按照医保政策规定进行审核，确定报销金额。2.医保经办机构将审核通过的报销金额拨付至本公司/组织医保基金专用账户，财务部门按照规定及时将报销款项支付给参保人员。四、医保基金使用监督与检查（一）内部监督1.建立健全医保基金内部监督机制，定期对医保基金使用情况进行自查自纠。医保管理部门应每月对医保基金使用情况进行检查，财务部门应每季度进行财务审计。2.加强对医疗服务行为的监督，定期开展医疗质量检查，检查医生诊疗行为是否规范，医疗费用是否合理。对发现的问题及时进行整改，并追究相关人员责任。3.设立举报投诉渠道，鼓励全体工作人员和参保人员对医保基金使用中的违规行为进行举报。对举报线索及时进行调查核实，经查实的违规行为，按照规定严肃处理。（二）外部监督1.主动接受医保行政部门、医保经办机构及社会各界的监督检查。积极配合医保行政部门和医保经办机构开展的专项检查、飞行检查等工作。2.按照要求及时提供医保基金使用相关资料，如实反映医保基金使用情况。对检查中发现的问题，认真整改落实，并将整改情况及时反馈。五、医保基金违规处理（一）违规行为界定1.下列行为属于医保基金违规行为：虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，骗取医保基金。挂床住院、分解住院，骗取医保基金。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施，骗取医保基金。超目录范围、超限定支付范围、超标准收费，骗取医保基金。为非参保人员提供医保报销服务，骗取医保基金。其他违反医保政策规定，骗取、套取医保基金的行为。（二）违规处理措施1.对于发现的医保基金违规行为，一经查实，责令限期整改，追回违规使用的医保基金，并按照规定处以罚款。2.对违规行为涉及的相关工作人员，视情节轻重给予警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等处分。构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。3.对违规的医疗机构，视情节轻重给予警告、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等处理。六、医保基金使用培训与宣传（一）培训1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保基金使用管理规定等。培训方式可采用集中授课、线上学习、案例分析等多种形式。2.针对不同岗位人员，开展有针对性的医保业务培训。如对医疗部门人员重点培训临床诊疗规范与医保政策的结合应用；对医保管理部门人员重点培训医保审核流程和基金监管要点；对财务部门人员重点培训医保基金财务核算和支付管理等。3.通过培训，提高全体工作人员的医保政策水平和业务能力，确保医保基金使用管理工作规范、有序开展。（二）宣传1.加强对参保人员的医保政策宣传，通过多种渠道向参保人员宣传医保基金使用管理规定、报销流程、就医注意事项等内容。如在公司/组织内部宣传栏张贴宣传海报、发放宣传手册，在官方网站、微信公众号等平台发布医保政策解读文章等。2.开展医保政策咨询活动，解答参保人员在医保使用过程中遇到的问题。定期组织医保政策宣传日活动