总医院分院管理制度规范

PAGE总医院分院管理制度规范一、总则（一）目的为加强总医院分院的规范化管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，提升分院整体运营效率，特制定本管理制度规范。（二）适用范围本制度适用于总医院分院全体工作人员，包括医疗、护理、医技、行政、后勤等各类岗位。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准以及总医院的相关规定，确保分院各项工作合法合规。2.质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，建立健全质量管理体系，持续改进医疗服务质量。3.安全保障原则：强化医疗安全意识，落实安全管理制度，保障患者、员工及分院财产安全。4.协同发展原则：加强分院与总医院的协同合作，实现资源共享、优势互补，促进分院与总医院共同发展。二、组织架构与职责（一）组织架构总医院分院设置院领导班子、职能科室、临床科室、医技科室等组织架构。院领导班子包括院长、副院长等；职能科室涵盖医务科、护理部、科教科、医保办、财务科、总务科等；临床科室根据分院实际业务需求合理设置，如内科、外科、妇产科、儿科等；医技科室包括检验科、放射科、药剂科、手术室等。（二）职责分工1.院领导班子职责院长：全面负责分院的行政管理、医疗业务管理、运营管理等工作，制定分院发展规划和年度工作计划，组织实施并监督检查；协调分院与总医院及外部相关部门的关系；对分院的重大事项进行决策。副院长：协助院长开展工作，根据分工负责相应的管理领域，如医疗质量、护理管理、教学科研、后勤保障等；负责分管部门的工作指导、监督和考核；参与分院重大事项的讨论和决策。2.职能科室职责医务科：负责医疗质量管理、医疗安全管理、医疗纠纷处理、医疗技术准入与管理、科研教学管理等工作；组织制定和修订医疗管理制度、诊疗规范和操作规程；协调临床科室之间的工作关系；负责医务人员的业务培训和考核。护理部：负责护理质量管理、护理人员培训与考核、护理人力资源调配、护理科研与教学等工作；制定和完善护理工作制度、护理常规和护理质量标准；组织开展护理质量检查和持续改进活动；负责护理团队建设和护理文化培养。科教科：负责科研项目管理、教学工作管理、学术交流与合作等工作；组织制定科研教学计划和管理制度；鼓励医务人员开展科研创新和教学改革；负责科研项目申报、立项、实施和结题验收等工作；组织开展学术讲座、学术会议等学术交流活动。医保办：负责医保政策宣传与培训、医保费用管理、医保协议管理等工作；指导临床科室合理使用医保基金，规范医保诊疗行为；负责医保报销审核、医保费用结算等工作；及时处理医保投诉和医保违规行为。财务科：负责分院财务管理、预算管理、成本核算、财务审计等工作；制定财务管理制度和财务预算计划；组织财务收支核算和财务报表编制；负责财务分析和财务风险防控；配合相关部门做好收费管理和物价管理工作。总务科：负责分院后勤保障管理、物资设备管理、环境卫生管理、安全保卫管理等工作；制定后勤管理制度和工作计划；组织实施后勤设施设备的维护、维修和更新改造；负责物资采购、供应和库存管理；保障分院水、电、气等能源供应和环境卫生整洁；加强安全保卫工作，维护分院正常秩序。3.临床科室职责科室主任：全面负责本科室的医疗、教学、科研、护理、行政管理等工作；制定本科室工作计划和发展规划，组织实施并监督检查；负责本科室医疗质量控制、医疗安全管理、人员培训与考核；协调本科室与其他科室之间的工作关系；组织开展新技术、新项目和科研教学工作。临床医生：负责患者的诊断、治疗、病情观察和医疗文书书写等工作；严格遵守诊疗规范和操作规程，合理使用医疗资源；积极参与科室的教学、科研和质量管理工作；与患者及家属进行沟通，做好医患沟通和健康教育工作。临床护士：负责患者的护理工作，包括基础护理、专科护理、病情观察、护理记录等；执行医嘱，落实各项护理措施，保障患者护理安全；参与科室的护理质量管理和护理科研教学工作；协助医生做好医患沟通和健康教育工作。4.医技科室职责科室负责人：负责本科室的行政管理、业务管理、质量管理等工作；制定本科室工作计划和管理制度，组织实施并监督检查；负责本科室设备管理、物资管理、人员培训与考核；协调本科室与临床科室之间的工作关系；组织开展新技术、新项目和科研教学工作。医技人员：负责本科室的各项检查、检验、治疗等技术操作工作；严格遵守技术操作规程和质量标准，确保检查检验结果准确可靠；做好设备维护和物资管理工作；积极参与科室的质量管理和科研教学工作；与临床科室保持密切沟通，为临床诊断和治疗提供技术支持。三、医疗质量管理（一）质量管理体系建立健全分院医疗质量管理体系，包括质量管理组织、质量管理制度、质量控制指标、质量考核与评价等环节。质量管理组织由院质量管理委员会、科室质量管理小组组成，负责制定质量管理目标、计划和措施，组织开展质量检查、分析和改进活动。（二）医疗质量控制1.环节质量控制：加强医疗服务过程中的环节质量控制，对门诊、急诊、住院、手术、护理、医技等各个环节进行质量监控。严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级管理制度、护理分级制度等核心制度，确保医疗服务质量。2.终末质量控制：定期对出院病历、门诊病历、检查检验报告等医疗文书进行质量检查，对医疗服务的终末质量进行评价。重点检查医疗文书的书写规范、诊断准确性、治疗合理性、用药安全性等方面，发现问题及时反馈并督促整改。3.质量指标监测：建立医疗质量控制指标体系，定期对各项质量指标进行监测和分析，如治愈率、好转率、死亡率、手术并发症发生率、医院感染发生率、抗菌药物合理使用率等。通过质量指标的监测，及时发现医疗质量存在的问题，采取针对性措施进行改进。（三）医疗安全管理1.患者安全管理：加强患者身份识别、手术安全核查、危急值报告与处理、跌倒坠床防范、输血安全管理等患者安全管理措施。严格执行查对制度，确保患者身份准确无误；在手术、输血等关键环节实施安全核查，防止差错事故发生；及时报告和处理危急值，保障患者生命安全；采取有效的防范措施，减少患者跌倒坠床等意外事件的发生。2.医疗风险防范：建立医疗风险评估制度，对医疗服务过程中的风险进行识别、评估和防控。加强医患沟通，及时了解患者需求和意见，化解医患矛盾；规范医疗行为，严格遵守诊疗规范和操作规程，避免医疗差错和医疗事故的发生；加强医疗风险管理培训，提高医务人员的风险意识和防范能力。3.不良事件管理：建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件。对不良事件进行及时调查、分析和处理，采取针对性措施进行改进，防止类似事件再次发生。同时，对主动报告不良事件的医务人员给予适当的奖励和保护。四、人力资源管理（一）人员招聘与配置1.根据分院发展规划和业务需求，制定人员招聘计划，明确招聘岗位、人数、条件等要求。招聘过程严格按照公开、公平、公正的原则进行，通过发布招聘信息、资格审查、笔试、面试、体检等环节，选拔优秀人才。2.合理配置人力资源，根据岗位需求和人员资质，科学安排人员岗位，做到人岗匹配。注重人才梯队建设，培养和引进学科带头人、技术骨干等关键人才，提高分院整体技术水平。（二）人员培训与发展1.建立完善的人员培训体系，制定年度培训计划，根据不同岗位、不同层次人员的需求，开展多样化的培训活动。培训内容包括专业知识、技能培训、职业道德、法律法规等方面。2.鼓励医务人员参加学术交流、进修学习等活动，拓宽视野，提升业务水平。对参加培训和学术交流的人员给予适当的支持和奖励，如提供培训费用、报销差旅费等。3.建立员工职业发展规划指导机制，帮助员工制定个人职业发展规划，并提供相应的指导和支持。根据员工的工作表现和发展潜力，提供晋升机会和岗位调整机会，激励员工不断成长和进步。（三）绩效考核与激励1.建立科学合理的绩效考核制度，制定绩效考核方案，明确考核指标、考核方法和考核周期。绩效考核指标涵盖工作业绩、工作质量、工作态度、团队协作等方面，全面评价员工的工作表现。2.根据绩效考核结果，实施相应的激励措施。对考核优秀的员工给予表彰、奖励，如奖金、荣誉证书、晋升机会等；对考核不合格的员工进行诫勉谈话、岗位调整或辞退等处理。通过绩效考核与激励，充分调动员工的工作积极性和主动性。五、财务管理（一）预算管理1.按照国家有关规定和总医院的要求，结合分院实际情况，编制年度财务预算。预算编制要遵循“量入为出、收支平衡”的原则，充分考虑分院业务发展需求和财务状况。2.加强预算执行管理，严格按照预算安排组织收入、控制支出。定期对预算执行情况进行分析和监控，及时发现问题并采取措施进行调整，确保预算目标的实现。（二）成本核算1.建立健全成本核算制度，明确成本核算对象、成本项目和成本核算方法。对分院的医疗服务成本、药品成本、物资成本、人力成本等进行全面核算，为成本控制和管理提供依据。2.开展成本分析和控制工作，定期对成本核算结果进行分析，找出成本控制的关键点和薄弱环节，采取有效措施降低成本。如优化医疗服务流程、合理控制药品和物资库存、提高设备利用率等，提高分院经济效益。（三）财务监督1.加强财务内部控制，建立健全财务管理制度和财务审批流程，规范财务行为。严格执行财务收支两条线管理，确保财务资金安全。2.定期开展财务审计工作，对分院的财务收支、预算执行、成本核算等情况进行审计监督。及时发现和纠正财务管理中存在的问题，防范财务风险。六、后勤管理（一）物资设备管理1.建立物资设备采购管理制度，规范采购流程。根据分院业务需求和库存情况，制定物资设备采购计划，严格按照采购程序进行采购。采购过程要坚持公开、公平、公正的原则，确保采购物资设备的质量和性价比。2.加强物资设备库存管理，建立物资设备出入库管理制度和库存盘点制度。定期对物资设备进行盘点，确保账实相符。合理控制物资设备库存水平，避免积压和浪费。3.做好物资设备的维护、维修和保养工作，建立物资设备维护档案。定期对设备进行巡检、保养和维修，确保设备正常运行。对大型设备要制定专人负责管理制度，提高设备使用效率。（二）环境卫生管理1.加强分院环境卫生管理，建立环境卫生管理制度和清洁消毒制度。明确环境卫生责任区域和责任人，定期对分院的室内外环境进行清洁消毒，保持环境整洁卫生。2.做好医疗废物和污水处理工作，严格按照医疗废物管理条例和污水处理相关规定进行处理。加强医疗废物分类收集、暂存和转运管理，防止医疗废物泄漏和污染环境。做好污水处理设施的运行和维护，确保污水达标排放。（三）安全保卫管理1.建立健全安全保卫制度，加强安全保卫队伍建设。配备必要的安全保卫设施和设备，如监控系统、报警装置、消防器材等。2.加强分院安全保卫工作，落实门禁制度、巡逻制度、值班制度等。加强对人员、车辆和物资的出入管理，确保分院安全秩序。做好消防安全工作，定期组织消防演练，提高员工消防安全意识和应急处置能力。七、信息管理（一）信息系统建设1.建立完善的医院信息系统（HIS），涵盖门诊挂号、收费、药房、住院管理、医嘱管理、电子病历、检验检查、医保结算等功能模块。实现医疗信息的实时采集、传输、存储和共享，提高医疗服务效率和管理水平。2.加强信息系统安全管理，建立信息系统安全防护体系。采取防火墙、入侵检测、数据加密、用户认证等安全措施，保障信息系统的安全稳定运行，防止信息泄露和网络攻击。（二）信息数据管理1.规范信息数据录入和维护，确保信息数据的准确性、完整性和及时性。建立信息数据质量控制制度，定期对信息数据进行审核和清理，及时纠