中医病历书写规范与制度

PAGE中医病历书写规范与制度一、总则（一）目的为规范中医病历书写行为，提高中医病历质量，保障医疗质量与医疗安全，依据《中华人民共和国中医药法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本规范与制度。（二）适用范围本规范与制度适用于各级各类中医医疗机构及其医务人员书写的中医病历。（三）基本原则1.客观真实：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，如实反映疾病的发生、发展和诊疗情况。2.准确规范：严格遵循中医理论和诊疗技术规范，使用规范的中医术语、中医病名、证型名称等，确保病历内容准确无误。3.完整清晰：病历各项内容应填写完整，字迹清晰，表述准确，避免缺项、漏项、错项。4.及时有效：病历书写应在规定时间内完成，不得拖延，确保医疗信息的及时性和有效性，为诊疗决策提供依据。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质1.病历由经注册的执业医师和执业助理医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写工具与载体1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）书写格式与内容1.病历应按照规定的格式和内容进行书写，包括首页、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录等。2.首页应填写患者基本信息、诊断信息、住院信息等，确保准确无误。3.病程记录应详细记录患者病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见等，体现中医辨证论治过程。4.会诊记录应记录会诊原因、会诊意见等，会诊医师应签署全名及会诊时间。5.转科记录应包括转出原因、转入科室、病情摘要等，交接双方医师应签字确认。6.出院记录应总结患者住院期间诊疗情况、出院诊断、出院医嘱等，由经治医师书写，上级医师审核签字。（四）书写时间要求1.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2.入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；日常病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少1次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录。3.手术记录应在术后24小时内完成；术后首次病程记录应在术后即时完成。4.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.会诊记录应在会诊申请发出后及时完成，会诊医师应在会诊结束后即刻书写会诊意见。（五）修改要求1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。三、中医病历书写内容规范（一）一般项目1.包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、常住地址、身份证号、工作单位、电话、入院日期、记录日期、病史陈述者等。2.各项信息应准确填写，如患者无相关信息，应注明“不详”。（二）主诉1.是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。2.主诉应简明扼要，能准确反映疾病的主要特征，一般不超过20个字。3.应使用中医术语，避免使用诊断名称。（三）现病史1.围绕主诉详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展及变化的全过程，包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。2.应重点突出中医辨证论治思路，详细记录症状的性质、程度、变化规律等，以及中医治疗的方法、用药情况、疗效反应等。（四）既往史1.记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。2.对于重要疾病应详细记录发病时间、诊治经过、是否治愈等情况。（五）个人史1.记录患者的个人生活经历，如出生地、居住地区、职业、生活习惯、烟酒嗜好等。2.对于特殊职业或生活习惯可能与疾病相关的情况应详细记录。（六）婚育史1.记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。2.女性患者应记录生育情况，包括妊娠次数、分娩次数、流产次数、早产次数、死产次数、现存子女数等。（七）家族史1.记录患者家族中与患者疾病有关的遗传或传染性疾病史，如父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，是否患有遗传性疾病、传染病等。2.对于家族性疾病应详细记录发病情况、遗传方式等。（八）体格检查1.按照中医四诊（望、闻、问、切）的方法，全面、系统地检查患者的身体状况，包括神色形态、声音气息、症状体征等。2.检查结果应准确记录，重点记录与疾病诊断相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。3.中医特色检查方法，如舌诊、脉诊等，应详细描述舌象、脉象特征。（九）辅助检查1.记录患者进行的各项实验室检查、影像学检查、功能检查等结果。2.检查报告应粘贴整齐，并注明检查日期、检查机构等信息。3.对于重要检查结果应进行分析，结合临床症状、体征等综合判断，为疾病诊断提供依据。（十）中医诊断1.包括病名诊断、证型诊断。病名诊断应符合中医疾病分类标准；证型诊断应准确反映疾病当前阶段的证候特点。2.中医诊断应在充分收集病史、症状、体征、辅助检查等资料的基础上，运用中医理论进行辨证分析得出。3.诊断应明确、规范，必要时可进行鉴别诊断。（十一）西医诊断1.按照西医疾病诊断标准，明确患者的疾病诊断。2.西医诊断应与中医诊断相互补充，为治疗方案的制定提供全面依据。（十二）治疗计划1.根据中医诊断和西医诊断，制定个体化的治疗方案，包括中医治疗、西医治疗、中西医结合治疗等。2.中医治疗应明确治法、方剂（中成药）名称、药物剂量、用法等；西医治疗应明确药物名称、剂量、用法、疗程等。3.治疗计划应具有针对性、合理性和可行性，充分考虑患者的病情、体质、年龄等因素。（十三）病程记录1.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。2.病程记录应重点突出，条理清晰，体现中医辨证论治的动态过程。对病情变化的分析应准确合理，治疗措施的调整应及时有效，并说明调整的依据。3.上级医师查房记录应详细记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、查房意见等。查房意见应包括对病情的分析、诊断的补充或修正、治疗方案的调整及理由等。（十四）会诊记录1.因病情需要邀请其他科室医师会诊时，应填写会诊申请单，写明会诊目的、患者病情及诊疗情况等。2.会诊医师应在会诊结束后及时书写会诊意见，包括对病情的诊断、治疗建议等，并签名注明会诊时间。3.会诊记录应纳入病历档案，作为诊疗过程的重要参考资料。（十五）转科记录1.患者在住院期间需要转科时，经治医师应书写转科记录。2.转科记录应包括转出科室、转入科室、患者一般情况、简要病史、目前诊断、转科原因、目前治疗情况、转科时的病情及注意事项等。3.转出科室医师和转入科室医师应分别签字确认，确保患者交接过程的顺利和医疗安全。（十六）出院记录1.患者出院时，经治医师应书写出院记录。2.出院记录应包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容。3.出院医嘱应包括饮食、休息、用药、康复指导、复诊时间等，应具体明确，具有可操作性，确保患者出院后得到正确的康复指导。四、病历质量控制与管理（一）质量控制组织1.医院应成立病历质量管理委员会，由医院领导、医务部门负责人、各临床科室主任等组成，负责制定病历质量管理制度、标准和考核方案，定期对全院病历质量进行检查、评估和指导。2.各临床科室应成立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医疗骨干，负责本科室病历质量的日常检查和督促整改。（二）质量控制标准1.制定详细的中医病历质量控制标准，包括病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面的要求。2.质量控制标准应明确各项指标的评分方法和合格标准，确保病历质量评估的客观性和公正性。（三）质量检查与评估1.病历质量管理委员会定期对全院病历进行抽查，每月至少抽查一定数量的病历，检查病历质量是否符合标准要求。2.各临床科室病历质量控制小组每周对本科室出院病历进行自查，对发现的问题及时进行整改。3.定期对病历质量检查结果进行总结分析，对存在的共性问题制定针对性的改进措施，不断提高病历质量。（四）质量反馈与持续改进1.将病历质量检查结果及时反馈给相关科室和医务人员，对存在问题的病历进行详细点评，分析原因，提出改进建议。2.针对病历质量存在的问题，组织相关人员进行培训和学习，加强对病历书写规范与制度的理解和掌握，不断提高病历书写水平。3.建立病历质量持续改进机制，定期对病历质量管理制度和标准进行修订和完善，适应医疗业务发展和质量管理的需要。五、病历的保管与查阅（一）病历保管1.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或专人负责病历的集中统一管理。2.住院病历由医疗机构负责保管，保管期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。门（急）诊病历由患者负责保管，医疗机构应当将检查检验结果及时归入门（急）诊病历档案，并提供门（急）诊病历档案的复印服务。3.病历应当按照规定的顺序整理、装订成册，妥善保管，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。（二）病历查阅1.医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人。2.医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申