急性肺栓塞诊断和治疗指南2025

2025急性肺栓塞诊断和治疗指南汇报人：小挎包2025-12-07目录CATALOGUE疾病概述临床表现与初步诊断确诊检查方法危险分层策略治疗干预方案预防与长期管理01疾病概述PART定义与核心病理生理血管阻塞的急症本质急性肺栓塞是由血栓或其他栓子阻塞肺动脉或其分支引起的临床综合征，可导致右心室后负荷急剧增加，引发血流动力学不稳定甚至猝死。病理生理连锁反应肺动脉阻塞会引发通气/血流比例失调、肺动脉收缩及炎症介质释放，进一步导致低氧血症、肺动脉高压和右心功能衰竭的三联征。规范治疗显著降低死亡率:急性肺栓塞未经治疗死亡率高达30%，经规范治疗后可降至7.5%，凸显早期干预的重要性。老年患者风险突出:65岁以上患者死亡率达15%，较平均水平高1倍，反映年龄与基础疾病对预后的关键影响。恶性肿瘤患者预后最差:合并恶性肿瘤的患者死亡率达25%，较规范治疗组高3.3倍，提示需针对性强化血栓防治。流行病学特征遗传性易栓倾向外科手术与创伤：髋膝关节置换术后4周内风险增加10倍，脊髓损伤患者发生率高达14%。恶性肿瘤相关机制：胰腺癌、肺癌等可分泌促凝物质，化疗进一步加剧血栓形成风险。获得性诱发因素行为与环境因素久坐与长途旅行：连续静坐超过4小时可使风险翻倍，航空旅行中每增加2小时飞行时间风险提升18%。激素影响因素：含雌激素药物（如避孕药）使用者的年发病率达0.3%-0.5%，产后6周内风险较孕前高5倍。凝血因子基因突变：包括抗凝血酶III缺乏、蛋白C/S缺陷等，约占复发性静脉血栓栓塞病例的15%-20%。家族聚集性特征：一级亲属有静脉血栓史者发病风险增加2-4倍，需通过基因检测进行早期筛查。危险因素分类02临床表现与初步诊断PART典型症状识别呼吸困难突发性不明原因气促（85%患者为首发症状），活动后显著加重，严重时可出现窒息感，与栓塞范围及右心功能代偿程度直接相关。胸膜炎性刺痛（占65%）随呼吸咳嗽加剧，提示外周肺梗死；心绞痛样闷痛（占30%）反映右心室缺血，需与急性冠脉综合征鉴别。痰中带血丝（24小时后出现）提示肺梗死；突发晕厥（占17%）预示血流动力学不稳定，与大面积栓塞导致心输出量骤降有关。胸痛多样性咯血与晕厥循环系统体征颈静脉怒张（右心衰竭特异性表现）、肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）、心率>100次/分（敏感性92%）。呼吸系统体征呼吸频率>20次/分（特异性88%）、单侧下肢肿胀（周径差>1cm）提示深静脉血栓来源。休克征象血压<90mmHg或下降≥40mmHg持续15分钟、四肢湿冷，需立即启动急救流程。通过系统化体格检查快速识别高危患者，结合实验室检查优化诊断流程。关键体征评估初始筛查工具选择临床概率分层：根据评分将患者分为低（≤1分）、中（2-6分）、高（≥7分）概率组，指导后续D-二聚体检测策略。核心参数优化：新增"单侧下肢疼痛"和"咯血"权重（各1分），删除"恶性肿瘤"冗余项，提高特异性至64%。改良Wells评分应用临界值调整：>50岁患者采用年龄×0.01mg/L（如70岁为0.7mg/L），使80岁以上患者假阳性率降低35%。检测方法升级：推荐高敏酶联免疫法（ELISA），阴性预测值达99.8%，适用于门诊筛查。年龄校正D-二聚体03确诊检查方法PARTCT肺动脉造影规范首选诊断工具CT肺动脉造影（CTPA）是急性肺栓塞确诊的金标准，具有高灵敏度和特异性，可直接显示肺动脉内血栓的位置、范围和阻塞程度。禁忌症管理对碘对比剂过敏或肾功能不全患者，需评估风险收益比，必要时采用低渗对比剂或预处理（如激素+抗组胺药）。扫描技术要求需采用多层螺旋CT（≥64排），扫描范围从主肺动脉至段肺动脉分支，层厚≤1.25mm，配合高压注射器以4-5mL/s速率注入碘对比剂。核素肺通气/灌注扫描适用人群适用于CTPA禁忌或结果不确定的患者，尤其孕妇及肾功能不全者，通过放射性核素标记的气溶胶（通气显像）和锝-99m标记的巨聚白蛋白（灌注显像）评估肺血流缺损。01结果判读典型表现为通气正常但灌注缺损（V/Q不匹配），高度提示肺栓塞；需结合临床概率评估（如Wells评分）提高诊断准确性。局限性非特异性（如肺气肿、肺炎也可导致灌注异常），且对亚段以下栓塞敏感性较低。辐射控制孕妇需权衡胎儿辐射暴露风险，优先选择低剂量灌注扫描（省略通气显像）。020304超声心动图应用指征鉴别诊断价值排除其他导致休克的病因（如心包填塞、急性心梗），尤其在急诊场景中具有重要决策意义。血栓直接征象经食道超声可显示主肺动脉或右心腔内血栓，但敏感性低于CTPA，仅用于特定病例（如术中监测）。高危患者评估对血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，床旁超声心动图可快速评估右心室功能（如右室扩大、室间隔矛盾运动）、三尖瓣反流速度及肺动脉收缩压，辅助危险分层。04危险分层策略PART血流动力学不稳定表现为收缩压<90mmHg或血压下降≥40mmHg持续15分钟以上，需排除其他原因导致的低血压，提示右心功能严重受损。心脏生物标志物升高肌钙蛋白或BNP/NT-proBNP显著升高，反映心肌损伤或右心室压力负荷过重，与早期死亡风险密切相关。影像学右心功能障碍CT肺动脉造影显示右心室/左心室直径比>1.0，或超声心动图显示右心室扩张/运动功能减退，提示血流动力学失代偿。高危临床表现突发晕厥、持续性呼吸困难或心源性休克，需结合心电图显示S1Q3T3征、右束支传导阻滞等特征性改变。高危患者识别标准中危亚型分型依据中高危亚型存在右心功能障碍影像学证据（CT或超声）合并心脏生物标志物阳性，但血流动力学稳定，30天死亡率约3-15%。仅具备心脏生物标志物阳性或影像学右心功能异常单一指标，临床表现相对稳定，30天死亡率<3%。推荐使用简化肺栓塞严重指数(sPESI)评分，0分属低危，≥1分需进一步结合影像学和实验室检查细分中危亚型。中低危亚型简化分型工具低危患者判断流程生物标志物阴性肌钙蛋白和BNP/NT-proBNP均在正常范围，排除隐匿性右心功能不全。动态监测要求即使判定为低危，仍需在抗凝治疗初期密切随访症状变化，警惕病情进展可能。sPESI评分0分无年龄>80岁、肿瘤、慢性心肺疾病等危险因素，且生命体征稳定，无需住院治疗。影像学评估正常CT肺动脉造影显示右心室/左心室直径比≤0.9，超声心动图无右心室负荷过重表现。05治疗干预方案PART抗凝治疗启动原则早期干预必要性确诊或高度怀疑急性肺栓塞后，应立即启动抗凝治疗以降低血栓扩展和复发风险，最佳时间窗为诊断后24小时内。个体化药物选择根据患者肾功能、出血风险及合并症，选择低分子肝素、普通肝素或直接口服抗凝药（DOACs），其中DOACs优先用于非高危患者。治疗持续时间评估初始抗凝后需评估诱发因素（如手术、创伤等），特发性肺栓塞建议抗凝3-6个月，合并恶性肿瘤者需延长至病情稳定或终生治疗。高危患者首选中高危患者评估对于血流动力学不稳定的高危肺栓塞（收缩压<90mmHg或需升压药维持），推荐立即静脉溶栓（如阿替普酶）（Ⅰ类推荐）。对右心功能不全伴心肌损伤的中高危患者，需动态评估后个体化决定溶栓时机（Ⅱa类推荐）。溶栓适应证及时机时间窗扩展症状发作后14天内仍存在右心室负荷过重者，可考虑延迟溶栓（Ⅱb类推荐）。禁忌证管理活动性出血或近期手术患者需权衡获益风险，必要时采用导管定向溶栓（Ⅲ类推荐）。外科取栓术对中高危患者可行血栓抽吸或碎栓术，尤其适用于右心室扩张合并BNP升高者（Ⅱb类推荐）。导管介入治疗ECMO辅助难治性循环衰竭患者可联合静脉-动脉ECMO维持氧合，为后续治疗创造条件（Ⅱb类推荐）。适用于溶栓失败/禁忌的高危患者，需在具备心脏外科条件的中心实施（Ⅱa类推荐）。介入/手术干预指征06预防与长期管理PART高危人群预防措施01识别高危人群特征长期卧床患者、近期接受骨科或肿瘤手术者、妊娠期妇女及遗传性凝血功能异常人群需列为重点监测对象，此类人群静脉血流淤滞风险显著增高。02分级预防策略根据Caprini评分系统实施机械预防（如梯度压力袜）联合药物预防（低分子肝素），对恶性肿瘤患者需定期评估出血风险并调整抗凝方案。对治疗后仍存在呼吸困难者，每3个月进行超声心动图评估肺动脉压力，必要时行肺通气灌注扫描或右心导管检查。出血事件预警指标CTEPH筛查流程抗凝治疗期间监测血红蛋白、便潜血及颅内出血症状，国际标准化比值（INR）超出治疗范围时需立即调整华法林剂量。建立动态监测体系以早期识别慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）和复发性栓塞，通过多学科协作优化患者预后。并发症监测要点初始抗凝方案选择直接口服抗凝药（DOACs）作为非肿瘤患者首选，利伐沙班或阿哌沙班可减少注射依赖，但需严格评估肾功能；肿瘤患者仍推荐低分子肝