外科基本技能图谱：胸外科切除课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：胸外科切除课件01前言ONE前言作为在胸外科临床一线摸爬滚打了十余年的护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话：“胸外科的每一台切除手术，都是一场与生命的‘精密对话’——手术刀划开的不仅是组织，更是对术者技能、团队配合和护理质量的全面考验。”这些年，从肺癌根治术到食管肿瘤切除，从纵隔肿瘤剥离到肺大疱切除术，我见证了太多患者从手术台上的“生死一线”走向康复病房的“重获新生”。而在这个过程中，护理工作就像一根“隐形的主线”，串联起术前准备、术中配合、术后监护的每一个环节，稍有疏漏便可能影响患者预后。这套《外科基本技能图谱：胸外科切除课件》的编写初衷，正是希望以最真实的临床案例为载体，将胸外科切除手术的护理要点“拆解”成可学习、可复制的操作指南。它不仅是一份教学资料，更是一线护理人员经验的沉淀——我们试图用“解剖式”的叙述，让每一位读者能“代入”护理现场，感受每一次呼吸监测的意义、每一条引流管的价值，以及每一句心理疏导背后的温度。02病例介绍ONE病例介绍2023年3月，我们科收治了一位令我印象深刻的患者——58岁的陈先生。他是一名长期吸烟者（烟龄35年，日均20支），因“反复刺激性干咳3月，痰中带血1周”入院。门诊胸部CT提示：右肺上叶可见一3.5cm×3.2cm实性结节，边缘毛刺征明显，纵隔淋巴结肿大；进一步行PET-CT检查，结节SUV值8.6（高度提示恶性），支气管镜活检病理回报：肺腺癌（中分化）。入院时，陈先生面色略显苍白，说话时气促（爬2层楼梯即感呼吸困难），自述“晚上躺不平，一咳嗽胸口就像被针扎”。他是家里的顶梁柱，儿子刚结婚，女儿还在念研究生，得知患癌后情绪低落，反复问我们：“这手术风险有多大？切了肺还能活吗？”病例介绍经多学科会诊（MDT），团队制定了“右肺上叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫术”的方案。手术由科主任主刀，历时3小时15分钟，术中出血约150ml，顺利切除肿瘤及周围约2cm正常肺组织，清扫淋巴结12枚（术后病理回报4枚转移）。术后患者带胸腔闭式引流管、尿管返回病房，转入我科监护室。03护理评估ONE护理评估对陈先生的护理评估，我们从“术前-术中-术后”全流程展开，但核心始终围绕“呼吸功能、循环状态、心理状态、并发症风险”四大维度。术前评估：生理状态：身高172cm，体重65kg（BMI21.9，正常范围）；肺功能检查提示FEV1（第一秒用力呼气容积）占预计值68%（轻度阻塞性通气功能障碍），血气分析：PaO₂82mmHg（略低），PaCO₂38mmHg（正常）；心电图示窦性心律，偶发房早；实验室检查：血红蛋白125g/L（轻度贫血），白蛋白38g/L（正常偏低）。心理状态：SDS抑郁量表评分52分（轻度抑郁），主诉“害怕手术失败”“担心拖累家人”，夜间入睡困难（每天仅睡3-4小时）。护理评估生活习惯：长期吸烟史（关键风险因素），无饮酒史，日常活动以久坐为主（退休前是会计）。术后24小时内评估：生命体征：入监护室时T37.2℃，P98次/分（窦性心律），R22次/分（浅快），BP135/85mmHg；SpO₂92%（鼻导管吸氧2L/min）。呼吸功能：听诊右肺呼吸音低，左肺可闻及少量湿啰音；咳嗽反射弱（因切口疼痛不敢用力咳嗽），痰液黏稠（黄色，量约10ml/小时）。引流情况：胸腔闭式引流管通畅，水柱波动4-6cm，术后2小时引流量120ml（血性，无凝块），4小时累计280ml（未超过300ml/小时，未达活动性出血标准）；尿管通畅，尿量50ml/小时（正常）。疼痛评估：数字评分法（NRS）6分（咳嗽时加剧至8分），患者表情痛苦，不敢翻身。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断，其中前3项为优先解决问题：低效性呼吸型态与肺组织切除、疼痛导致咳嗽无力、痰液潴留有关：依据是患者呼吸浅快（22次/分）、SpO₂92%（吸氧状态下）、听诊呼吸音低、咳嗽反射弱。急性疼痛与手术切口、胸腔引流管刺激有关：NRS评分6分（静息）-8分（咳嗽），患者有痛苦表情及保护性体位（不敢深呼吸）。焦虑与疾病预后、经济压力、角色功能改变有关：SDS评分52分，主诉“担心治不好”“孩子还没安顿好”。潜在并发症：肺不张/肺炎、胸腔出血、下肢深静脉血栓（DVT）：依据是术后咳嗽无力（痰液易潴留）、胸腔引流存在活动性出血风险（前4小时引流量280ml）、术后卧床（血流缓慢）。护理诊断营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关：白蛋白38g/L（正常低限），血红蛋白125g/L（轻度贫血）。05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为具体护理措施（以陈先生为例）：目标1（24-48小时内）：患者呼吸型态改善，SpO₂维持≥95%（吸空气），能有效咳嗽排痰。措施：①呼吸训练：术后6小时生命体征平稳后，指导患者取半坐卧位（床头抬高30-45），予腹式呼吸训练（手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气，5-10分钟/次，3次/日）；②排痰干预：雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml）q8h，稀释痰液；咳嗽时协助按压切口（双手掌呈“V”型固定切口两侧），降低震动痛；③氧疗管理：初始鼻导管吸氧2L/min，根据SpO₂调整（目标≥95%），逐步过渡至间断吸氧；④呼吸功能监测：每2小时听诊双肺呼吸音，记录痰液量、颜色、性状（陈先生术后第2天痰液转为白色，量减少至5ml/小时）。护理目标与措施目标2（术后72小时内）：患者疼痛NRS评分≤3分（静息），能配合翻身、咳嗽等操作。措施：①多模式镇痛：静脉泵入氟比洛芬酯50mgq12h（非甾体类抗炎药），联合切口局部贴敷利多卡因凝胶贴膏（减少阿片类药物依赖）；②疼痛教育：告知患者“咳嗽时疼痛是正常的，但忍住不咳会导致痰液堵塞，反而加重风险”，鼓励“痛也要咳”；③非药物干预：播放轻音乐、指导正念呼吸（闭眼专注呼吸节奏），分散疼痛注意力（陈先生反馈“听音乐时好像没那么疼了”）。目标3（住院期间）：患者焦虑情绪缓解，SDS评分≤45分，能主动参与康复计划。护理目标与措施措施：①心理疏导：每日晨间护理时预留10分钟“聊天时间”，倾听他对家庭、疾病的担忧（他多次提到“女儿考研压力大，不想让她知道病情”），引导他说出“最担心的事”，再针对性解释（如“手术很成功，后续靶向治疗效果好，很多患者能正常生活”）；②家属参与：与陈先生儿子沟通，建议“每天视频报个平安”（儿子照做后，陈先生明显放松，说“孩子好，我就放心”）；③病友支持：安排同病房已康复的肺癌患者分享经历（一位62岁的老先生说“我切了一叶肺，现在能爬黄山，你年轻，肯定行”）。目标4（贯穿围术期）：预防并发症发生。肺不张/肺炎：除上述排痰措施外，术后24小时开始使用呼吸训练器（incentivespirometer），指导深吸气至指针达3000ml，保持5秒，10次/组，3组/日；护理目标与措施胸腔出血：每小时记录胸腔引流量、颜色（陈先生术后6小时引流量累计350ml，之后逐渐减少至20ml/小时，未触发“每小时>200ml持续3小时”的出血预警）；DVT：术后6小时开始被动下肢按摩（从足背向大腿方向挤压腓肠肌），每日3次，每次10分钟；术后24小时鼓励床上主动踝泵运动（勾脚-伸脚，20次/组，5组/日）；目标5（出院前）：患者营养状态改善，白蛋白≥40g/L，血红蛋白≥130g/L。措施：①饮食指导：术后6小时恢复流质饮食（米汤、藕粉），逐步过渡至半流质（肉末粥、蒸蛋）、软食（烂面条、鱼肉）；②营养补充：口服肠内营养剂（瑞能，1瓶/日），补充蛋白质及微量元素；③食欲调节：餐前含服陈皮糖刺激唾液分泌，避免油腻食物（陈先生术后第5天自述“闻到肉香有胃口了”）。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理胸外科切除术后并发症的“窗口期”主要集中在术后72小时内，但部分风险（如肺炎、DVT）可能延续至出院后。以陈先生为例，我们重点监测了以下3类并发症：肺不张/肺炎观察要点：呼吸频率>24次/分、SpO₂<95%（吸空气）、听诊患侧呼吸音消失或闻及管状呼吸音、体温>38.5℃、痰液变黄稠量多。护理对策：一旦发现，立即加强雾化（增加次数至q6h）、拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部）、必要时经鼻吸痰（陈先生术后第3天出现低热37.8℃，痰液变稠，经加强拍背和雾化后24小时内缓解）。胸腔活动性出血观察要点：胸腔引流量>200ml/小时（持续2小时）、引流液呈鲜红色且有血凝块、心率>110次/分、血压下降（收缩压<90mmHg）、血红蛋白进行性下降（每小时>10g/L）。护理对策：立即通知医生，加快补液速度（必要时输血），准备二次手术；同时安抚患者（“我们在密切观察，您别紧张”）。陈先生术后未触发此预警，但我们仍每小时检查引流管是否受压、扭曲（他曾因翻身导致引流管打折，及时调整后恢复通畅）。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮肤温度升高、腓肠肌压痛（霍曼征阳性）。护理对策：一旦怀疑，立即制动（避免按摩！防止血栓脱落），行下肢血管超声检查；确诊后予低分子肝素抗凝。陈先生术后坚持踝泵运动，住院期间未出现下肢肿胀。07健康教育ONE健康教育胸外科切除术后的康复是“院外战场”，健康教育需“早开始、分阶段、个体化”。我们为陈先生制定了“术前-术后-出院”三阶段教育计划：术前（入院3天内）：呼吸训练：教会腹式呼吸、缩唇呼吸和呼吸训练器使用（现场演示+视频教学），要求“每天练习3次，每次10分钟”；疼痛管理：解释“术后疼痛是正常的，但可以控制”，示范“咳嗽时如何按压切口”；饮食准备：告知“术前12小时禁食，6小时禁饮”，但“术晨可饮少量清水（≤200ml）”，避免脱水。术后（住院期间）：健康教育活动指导：术后24小时床上翻身（每2小时1次），术后48小时坐床边（每次10分钟），术后72小时室内慢走（每次5分钟，每日3次）；引流管护理：指导“活动时引流袋低于胸部，避免打折、牵拉”，观察“引流量突然增多或减少需报告护士”；药物教育：解释靶向治疗（陈先生基因检测有EGFR突变，需口服吉非替尼）的作用、副作用（皮疹、腹泻）及应对方法（“出现皮疹别抓，涂润肤霜；腹泻次数多要联系医生”）。出院前（术后7天）：居家监测：教会测量体温、心率、SpO₂（自备指脉氧仪），告知“SpO₂<92%、体温>38.5℃、痰中带鲜血需立即就诊”；健康教育生活方式：强调“必须戒烟”（陈先生主动让儿子收走了打火机），建议“清淡饮食，多吃鱼肉、鸡蛋、新鲜蔬果”；随访计划：明确“术后1个月复查胸部CT、血常规、肝肾功能，3个月复查肿瘤标志物”，预留科室咨询电话（“有问题随时打，我们24小时有人接听”）。08总结ONE总结写这篇课件时，我特意翻出了陈先生出院时的合影——他站在病房门口，穿着蓝色病号服，笑得很灿烂，手里还攥着儿子送的“康复加油”卡片。这让我想起刚入院时他皱着眉头问“切了肺还能活吗”的样子。01胸外科切除手术的护理，从来不是“机械执行操作”，而是“用专业守护生命，用温度治愈心灵